Artroscopia dell'articolazione temporomandibolare: tecnica del portale invertito per una coblazione retrodiscale più efficace

Abstract.

La coblazione del tessuto retrodiscale dell'articolazione temporomandibolare (ATM) viene regolarmente eseguita come parte dell'artroscopia di livello 2. Di solito viene eseguita con una sonda di coblazione, che viene introdotta nell'articolazione tramite un portale di lavoro anteriore e visualizzata con un artroscopio collegato alla cannula posteriore. La coblazione con i punti di riferimento tradizionali è relativamente facile nelle parti mediale, posteriore e anteriore del compartimento superiore dell'ATM; tuttavia, l'artroscopia dell'ATM non può accedere all'intero compartimento superiore. Utilizzando la tecnica classica, si stima che i chirurghi possano raggiungere circa il 50-65% dell'articolazione, ed è quasi impossibile accedere alle aree laterali e posterolaterali. Questa nota tecnica descrive una tecnica semplice ed efficace che migliora l'accesso all'area posterolaterale della capsula per una coblazione retrodiscale ottimale, aumentando l'area di trattamento di un stimato 10-15% senza la necessità di ulteriori punture.

La coblazione viene regolarmente eseguita come parte dell'artroscopia dell'articolazione temporomandibolare (ATM) di livello 2 e 3 per ridurre l'infiammazione e diminuire la lassità del tessuto retrodiscale, oltre a facilitare la capsulotomia o il rilascio capsulare, la coagulazione sinoviale, la condroplastica e il debridement fibroso nel compartimento superiore dell'ATM. Uno dei principali vantaggi della coblazione, o 'ablazione a freddo', è il debridement preciso dei tessuti danneggiati a basse temperature (40-70^◦C) senza danneggiare i tessuti adiacenti.

La tecnica artroscopica dell'ATM che coinvolge due portali è stata ben descritta da McCain et al. e rappresenta una delle tecniche più comuni per l'artroscopia dell'ATM di livello 2. Il portale anteriore, o portale di lavoro, consente l'introduzione della sonda di coblazione sotto visualizzazione artroscopica diretta tramite il portale posteriore. Un'importante missione per il chirurgo è debride (rimuovere tessuti infiammati o danneggiati) la massima area di tessuto retrodiscale e sinoviale. Tuttavia, l'angolo di triangolazione ottenuto utilizzando questa tecnica è subottimale per accedere a aree più posterolaterali dell'articolazione. Inoltre, secondo l'esperienza dell'autore, questo angolo è a volte insufficiente per coblare adeguatamente la zona del disco di transizione–retrodiscale. Lo scopo di questa nota tecnica è descrivere un metodo semplice per migliorare la coblazione della zona retrodiscale posterolaterale (Fig. 1).

Tecnica

Al termine del trattamento di coblazione della zona retrodiscale con la tecnica classica (Fig. 1), si raccomanda di rimuovere con cautela la sonda di coblazione, seguita dalla rimozione dell'artroscopio mantenendo le cannule in posizione con l'aiuto del chirurgo assistente. Con i portali in posizione, l'artroscopio viene posizionato nel portale anteriore e una sonda liscia viene inserita nella cannula posteriore fino a quando non viene stabilita l'osservazione diretta. Dopo aver ottenuto il controllo artroscopico diretto, la sonda viene rimossa e il coblatore viene introdotto (Figs 1 e 2). Il chirurgo noterà ora una nuova prospettiva articolare. L'infiammazione sinoviale non trattata è stata spesso osservata nella zona posterolaterale. La tecnica di inversione del portale aumenta l'area di trattamento di un stimato 10–15% (Fig. 1).

È stato utilizzato un artroscopio da 1,9 mm con un angolo di visione di 30◦, incluso un sistema video con una cannula protettiva esterna da 2,8 mm (Stryker, San Jose, CA, USA). La coblazione è stata eseguita utilizzando il sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand (ArthroCare Corporation, Austin, TX, USA) con un diametro di 1,5 mm. Non è stato tentato di eseguire procedure più complesse come il riposizionamento del disco con suture. Si noti che entrambe le cannule devono essere della stessa dimensione. È noto che alcuni chirurghi utilizzano una cannula più piccola per il portale di lavoro; in questo caso, l'inversione del portale non sarà possibile.

Discussione

La coblazione artroscopica è una delle tecniche più popolari nel campo ortopedico per debride efficacemente i tessuti danneggiati a basse temperature. La coblazione è un metodo più efficace e sicuro per debride i tessuti rispetto ad altri sistemi. È ampiamente utilizzata nell'artroscopia del TMJ di livello 2 grazie alla sua ampia varietà di applicazioni, tra cui: eseguire il debridement dei tessuti; ridurre la lassità del tessuto retrodiscale; liberare la capsula/attacco anteriore del disco e il muscolo pterigoideo laterale attaccato; rimuovere le aderenze; assistere nella condroplastica; eseguire la coblazione della sinovite.
Fernández Sanromán et al. hanno riportato che l'artroscopia del TMJ utilizzando tecnologie di coblazione è una procedura chirurgica sicura.

Per quanto riguarda la localizzazione del tessuto debrido, è stato riportato che le aderenze intra-articolari si verificano principalmente nelle zone intermedie e laterali del compartimento anteriore (circa il 20,8% e circa il 36,43%, rispettivamente). L'insorgenza delle aderenze può essere il risultato di una sinovite non trattata. Israel et al. hanno descritto una forte relazione tra sinovite diagnosticata artroscopicamente e aderenze (circa il 49% dei casi). Infatti, la localizzazione predominante della sinovite si verifica nelle pareti posteriori, mediali e laterali. Nell'esperienza dell'autore utilizzando la tecnica classica per l'artroscopia del TMJ descritta da McCain et al., la maggior parte delle zone del compartimento superiore è accessibile, ma non le zone postero-laterali e laterali. Questa limitazione è dovuta all'angolo morto creato naturalmente accedendo all'articolazione tramite la parte laterale. Considerando una vista superiore e l'accesso a tutte le pareti del compartimento superiore come 100%, la tecnica classica consente solo la visualizzazione e l'accesso a circa il 50-65% dell'articolazione (Fig. 1). La tecnica di inversione del portale è stata esplorata con l'obiettivo di aumentare la visualizzazione, e è stata osservata un'ampia gamma di visualizzazione. La sinovite recidivante non trattata è stata osservata più frequentemente nella zona posterolaterale, con sinovite da moderata a grave.

Attualmente, più di 50 articolazioni sono state trattate con questa tecnica, e l'autore è soddisfatto dei risultati, principalmente perché è possibile estendere l'area di trattamento senza la necessità di ulteriori punture. È stata percepita una coblazione retrodiscale più ergonomica con un ‘movimento di bilanciamento’ del coblatore situato nel portale posteriore, rafforzando la semplicità e l'efficacia di questo approccio. Si considera possibile fornire un trattamento migliore per il paziente con questo affinamento; tuttavia, non sono disponibili dati rigorosi riguardo al possibile impatto clinico di questa modifica.

In alcuni pazienti, l'autore ha osservato parte della parete laterale dell'articolazione, con visualizzazione diretta del punto di ingresso della cannula posteriore. L'area circostante il punto di ingresso posteriore presenta più spesso sinovite, ma non è possibile raggiungere questa zona con questo approccio. È stata ipotizzata la possibilità che alcuni fallimenti dell'artroscopia dell'ATM possano essere correlati a sinovite non trattata della zona laterale dell'articolazione, che è una limitazione dell'artroscopia dell'ATM. Sarebbe interessante in futuro introdurre un artroscopio ad angolo di 70◦ per conoscere meglio la parte laterale dell'articolazione.

Questa nota tecnica presenta un miglioramento della tecnica classica, aumentando l'accesso alla parte posterolaterale dell'articolazione utilizzando una tecnica invertita (Figs 1 e 2). Questo miglioramento ha permesso di aumentare l'area di trattamento di circa il 10–15%, raggiungendo un totale di circa il 60–80% del compartimento superiore dell'ATM, senza la necessità di alcuna puntura aggiuntiva. Questa tecnica è possibile solo se il chirurgo è in grado di eseguire l'artroscopia standard di livello 2. In generale, la tecnica di inversione del portale è un raffinamento chirurgico sicuro, che consente un nuovo vettore di lavoro e migliora l'accesso alle zone di trattamento.

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