Mydriasi Unilaterale durante la Ricostruzione della Frattura del Pavimento Orbitale: Un Caso Clinico

Abstract

Introduzione: Le fratture del pavimento orbitale sono le fratture traumatiche più comuni nello scheletro facciale. La comparsa di midriasi durante la ricostruzione della frattura del pavimento orbitale può causare notevole disagio ai chirurghi, poiché può essere associata a potenziali complicazioni gravi.

Presentazione del caso: Un uomo di diciannove anni si è presentato con una frattura del pavimento orbitale sinistro e della parete mediale. Il danno oculare è stato escluso dall'Oftalmologia e si è pianificato un approccio chirurgico.

Gestione e Risultato: L'approccio chirurgico consisteva in un'incisione di accesso transcongiuntivale e fissazione interna con rete di titanio. Dopo il posizionamento della rete, è stata rilevata midriasi nell'occhio sinistro. Essa è persistere per tre ore, tornando spontaneamente dopo. La vasocostrizione operativa con lidocaina ed epinefrina è stata considerata la causa della midriasi sinistra.

Discussione: Un esame dettagliato di entrambi gli occhi preoperatori riduce notevolmente l'ansia riguardo alle possibili complicazioni. Il chirurgo deve essere consapevole degli effetti collaterali della lidocaina e dell'epinefrina nel complesso muscolare dell'iride – midriasi.

Introduzione

Le fratture del pavimento orbitario sono le fratture traumatiche più comuni nello scheletro facciale, con il pavimento orbitario e la parete mediale comunemente colpiti. L'insorgenza di midriasi durante la riparazione di una frattura orbitale può essere un evento angosciante. Studi precedenti hanno riportato un'incidenza del 2,1% di midriasi intraoperatoria. Per quanto riguarda le sue cause, sono riassunte nella Tabella 1. La combinazione di una valutazione e pianificazione preoperatoria accurata, così come un'esplorazione intraoperatoria specifica quando si incontra la midriasi, può essere immensamente utile per alleviare l'ansia dei chirurghi durante questa procedura chirurgica. Riportiamo un caso di midriasi intraoperatoria dovuta all'infiltrazione di anestetico locale.

Presentazione del Caso

Un paziente di diciannove anni senza storia medica o familiare rilevante, si è presentato con un trauma orbitale. Il paziente ha riferito di avere un'acuità visiva conservata senza diplopia. È stata eseguita un'accurata esaminazione di entrambi gli occhi, inclusi i movimenti oculari, la valutazione della dimensione pupillare, il riflesso pupillare luminoso diretto, l'oftalmoscopia indiretta e lo screening per enoftalmo. La tomografia computerizzata ha rivelato una frattura del pavimento orbitale sinistro e della parete mediale senza intrappolamento del retto inferiore.

Gestione e Risultato

La tecnica chirurgica consisteva nella vasocostrizione orbitale (somministrazione subcongiuntivale di 1,8 ml di lidocaina con epinefrina 2%-1:80000). Il lembo congiuntivale è stato sollevato per essere suturato alla palpebra superiore per la protezione corneale, il che ha permesso al chirurgo di controllare la variazione pupillare durante l'intervento. Dopo aver esposto la frattura del pavimento orbitale sinistro e della parete mediale, gli autori hanno misurato la dimensione del difetto sotto visualizzazione del nervo ottico. La rete di titanio è stata tagliata per adattarsi alla parete mediale e al pavimento orbitale. Sotto un'adeguata retrazione dei tessuti molli intraorbitali, la rete è stata posizionata per ottenere un rimodellamento stabile della parete mediale e del pavimento. Dopo la ricostruzione, il lembo congiuntivale è stato rilasciato e si è rilevata una midriasi sinistra (Figura 1). La valutazione del farmaco anestetico ha rivelato il fentanyl come l'unico farmaco direttamente coinvolto nella dimensione pupillare e nei riflessi. Esso causa miosi e, pertanto, non potrebbe essere responsabile del reperto pupillare. Tuttavia, la lidocaina subcongiuntivale, così come l'epinefrina, possono causare midriasi unilaterale. Il team chirurgico ha ipotizzato che la vasocostrizione orbitale precedente fosse la causa principale responsabile della midriasi unilaterale e l'intervento è proseguito. La midriasi del paziente è persistere per tre ore dopodiché è tornata spontaneamente alla normalità. Il decorso postoperatorio è stato senza eventi avversi e non si sono verificati cambiamenti visivi fino alla dimissione dal reparto. Dopo tre mesi, il paziente ha mostrato risultati soddisfacenti senza deficit osservati all'esame clinico (Figura 2).

Discussione

Questo rapporto di caso sottolinea l'importanza di un attento esame pupillare prima dell'intervento chirurgico. Le alterazioni della dimensione pupillare possono verificarsi intraoperatoriamente a causa di una grande varietà di fattori. Ad esempio, l'uso di narcotici (ad es., fentanyl) è associato a pupille non reattive e miotiche. L'iniezione di una miscela anestetica contenente lidocaina ed epinefrina nella congiuntiva o nelle palpebre può portare alla sua diffusione nel complesso muscolare dell'iride, causando cicloplegia e conseguente midriasi. Le cause più comuni di midriasi intraoperatoria sono la diffusione dell'anestetico locale (soluzioni contenenti epinefrina) e la trazione dei muscoli retto inferiore e obliqui che causano neuropraxia temporanea del ramo inferiore del nervo oculomotore. Questo fenomeno sembra essere più comune con l'approccio transcongiuntivale (2,1%, anestetico iniettato nella congiuntiva inferiore) rispetto all'approccio subciliare (0,8%, anestetico iniettato nella pelle della palpebra inferiore). È meno probabile che si verifichi un danno iatrogeno diretto al nervo ottico. Il canale ottico si trova a circa 45 mm posteriori al bordo infraorbitario e il danno iatrogeno al nervo ottico è un evento raro in mani esperte. Se ciò si verifica, può essere rilevato dalla presenza di un difetto pupillare afferente relativo intraoperatorio. Spesso, questo è difficile da valutare a causa dell'uso concomitante di narcotici endovenosi, che diminuiscono il percorso visivo afferente ed efferente. Pertanto, un esame dettagliato preoperatorio di entrambi gli occhi è obbligatorio. Se si osserva midriasi e durante l'intervento è stata eseguita vasocostrizione, sembra ragionevole assumere che la diffusione dell'anestetico locale e dell'epinefrina sia la principale responsabile dell'evento e l'intervento deve procedere con un attento monitoraggio postoperatorio per escludere altre possibili cause.

Autori: Ângelo DF, Lérias M e Santos R

Riferimenti:

1. Matthew S, Al-Mousa R, Sundar G, Lim TC. Midriasi durante la ricostruzione della frattura del pavimento orbitario: un nuovo algoritmo diagnostico e terapeutico. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction. 2010; 3: 209-216.
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