Esperienza e soddisfazione del paziente con diversi trattamenti per l'articolazione temporomandibolare: uno studio retrospettivo

Abstract

Questo studio retrospettivo mirava a valutare la soddisfazione dei pazienti con diversi trattamenti per le disfunzioni dell'articolazione temporomandibolare (ATM). I pazienti sono stati inclusi nello studio secondo i seguenti criteri di inclusione: 1) disordini temporomandibolari (DTM) di origine artrogena e/o miogena; 2) categoria di classificazione Dimitroulis tra 1-4; 3) trattamento conservativo senza alcun miglioramento per almeno 3 mesi; 4) indicazione per uno dei seguenti trattamenti DTM: iniezione di tossina botulinica; artrocentesi; artroscopia e chirurgia aperta senza materiale alloplastico; e 5) età ≥16 anni. È stato somministrato un questionario di soddisfazione indipendente con 11 domande a tutti i pazienti tramite telefonata, che includeva 6 domande utilizzando una scala Likert a 10 punti e 5 domande con risposta sì o no. L'esito principale era la soddisfazione complessiva con il risultato clinico del trattamento, e gli esiti secondari erano la soddisfazione specifica con i seguenti aspetti: 1) riduzione del dolore; 2) ampiezza di apertura della bocca; 3) capacità di masticazione; 4) recupero post-operatorio; 5) il soddisfacimento delle aspettative; 6) scelta del trattamento; 7) raccomandazione del trattamento a un amico; e 8) necessità di un ulteriore intervento. L'ansia e la depressione sono state incluse come variabili. I dati sono stati analizzati utilizzando statistiche descrittive, test non parametrici di Kruskal-Wallis e coefficiente di correlazione di rango di Spearman. Un totale di 120 pazienti (età media 41.20 ± 17.78 anni) sono stati arruolati, comprendenti 109 donne (90%) e 11 uomini (10%). La soddisfazione clinica complessiva di tutti i pazienti è stata di 8.24 ± 2.23 (media ± DS), e 97 pazienti (80.8%) hanno dichiarato che ripeterebbero il trattamento. I pazienti sottoposti ad artrocentesi e artroscopia dell'ATM hanno avuto una soddisfazione clinica complessiva più alta (9.09 ± 0.971 e 9.03 ± 1.13, p = 0.021) seguiti dalla chirurgia aperta (8.38 ± 1.84). Gli autori hanno osservato tre correlazioni statisticamente significative: 1) soddisfazione clinica complessiva e aspettative del paziente (r = 0.803; p < 0.0001); 2) soddisfazione clinica complessiva e dolore post-trattamento (r = -0.299; p = 0.003); e (3) la presenza di depressione e la necessità di ulteriori trattamenti per l'ATM (r = 0.186; p = 0.043). All'interno delle limitazioni dello studio sembra che le aspettative dei pazienti debbano essere affrontate ad initium, e la presenza di una diagnosi di depressione con DTM concomitante deve allertare il team clinico e il paziente per la possibile necessità di un trattamento aggiuntivo.

Introduzione

Le disfunzioni temporomandibolari (DTM) sono un gruppo di problemi artrogeni e/o miogeni associati a deformità morfologiche e funzionali (Murphy et al., 2013; Yap et al., 2021). Le DTM sono la causa più comune di dolore orofacciale di origine non dentale (Soni, 2019). La prevalenza stimata tra gli adulti varia tra il 5% e il 15% (Liu e Steinkeler, 2013; Ahmad e Schiffman, 2016; Li e Leung, 2021; Yap et al., 2021), tuttavia i sintomi correlati alle DTM possono essere presenti in fino al 50% degli adulti (Li e Leung, 2021).

Il principale obiettivo del trattamento delle DTM è la riduzione del dolore e il miglioramento della funzione, aumentando la qualità della vita dei pazienti (Liu e Steinkeler, 2013; Al-Moraissi et al., 2021). Storicamente, le strategie di trattamento per le DTM artrogene hanno coinvolto un approccio sequenziale (Al-Moraissi et al., 2020). In un primo tentativo, la letteratura evidenzia il ruolo delle strategie reversibili. In secondo luogo, dovrebbero essere tentate procedure minimamente invasive e non reversibili: (1) iniezione intra-articolare (IAI) di diversi farmaci (acido ialuronico, plasma ricco di piastrine); (2) artrocentesi dell'articolazione temporomandibolare (ATM); o
(3) artroscopia dell'ATM (da sola o in combinazione con IAI) (Dimitroulis, 2018; Al-Moraissi et al., 2020).

Tra gli approcci reversibili disponibili, le iniezioni di tossina botulinica (BTX) hanno dimostrato effetti terapeutici interessanti nel trattamento del dolore miofasciale (Schwartz e Freund, 2002; Song et al., 2007; Awan et al., 2019). Alcuni studi riportano che le iniezioni di BTX nei muscoli masticatori sono un metodo di trattamento considerevole per affrontare il dolore TMD, riducendo la sua intensità (Sipahi Calis et al., 2019; Machado et al., 2020) e migliorando la qualità della vita (Villa et al., 2019). Inoltre, è una procedura semplice con un buon rapporto rischio-beneficio (Sunil Dutt et al., 2015; Sipahi Calis et al., 2019). Tecniche minimamente invasive come l'arthrocentesi dell'ATM e l'artroscopia sono ora tra le tecniche più utilizzate nel trattamento delle deragliamenti interni. Gli interventi chirurgici aperti sono raccomandati per TMD arthrogeni più gravi (Krug et al., 2004; Doucet e Morrison, 2011, Ângelo et al., 2022).

La maggior parte degli studi valuta gli esiti clinici per definire il successo chirurgico: dolore ATM nella scala VAS e apertura massima della bocca (MMO, mm) (Eriksson e Westesson, 2001; Bas et al., 2019; Insel et al., 2020). Tuttavia, pochi studi valutano la prospettiva del paziente sugli esiti clinici. La non valutazione della prospettiva del paziente può essere associata a una distorsione tra l'interpretazione clinica e quella del paziente dei risultati. Pertanto, gli studi centrati sul paziente possono presentare un vantaggio nella valutazione dell'efficacia di ciascun trattamento tenendo conto della prospettiva del paziente. Così, gli autori hanno formulato le seguenti ipotesi: 1) i trattamenti minimamente invasivi sono associati a una maggiore soddisfazione clinica rispetto alla chirurgia aperta? 2) le iniezioni di tossina botulinica nel TMD miogeno sono associate a un'alta soddisfazione? 3) i disturbi mentali (ad es., depressione, ansia) hanno una relazione con la soddisfazione clinica dei pazienti?

Lo scopo principale di questo studio era valutare la soddisfazione clinica dei pazienti con diversi trattamenti per l'ATM: iniezioni di BTX, artrocentesi dell'ATM, artroscopia e chirurgia articolare aperta senza materiale alloplastico.

Materiali e metodi

Progettazione dello studio

È stato condotto uno studio retrospettivo trasversale che ha incluso pazienti trattati per DTM da aprile 2017 ad aprile 2021. Lo studio è stato approvato dal comitato etico istituzionale. Tutti i pazienti arruolati hanno fornito il proprio consenso informato per iscritto, in conformità con la legislazione vigente.

I criteri di inclusione erano i seguenti: 1) DTM artrogena e/o miogena; 2) categoria di classificazione di Dimitroulis tra 1-4; 3) trattamento conservativo senza alcun miglioramento per almeno 3 mesi; 4) indicazione per uno dei seguenti trattamenti per DTM: iniezione di tossina botulinica; artrocentesi dell'ATM; artroscopia dell'ATM; chirurgia aperta dell'ATM senza materiale alloplastico; e 5) età ≥16 anni. Un'età superiore ai 16 anni è stata considerata come criterio di inclusione per i seguenti motivi: 1) è accettato in letteratura che il 99% della crescita ossea facciale sia completato (Weaver et al., 1998); e 2) un giovane adulto è in grado di comprendere l'applicazione del questionario e di rispondere autonomamente (Hargreaves et al., 2018). I criteri di esclusione erano i seguenti: 1) intervento chirurgico precedente all'ATM; 2) capacità cognitiva compromessa; 3) età <16 anni; e 4) gravidanza attuale o allattamento.

Prima del trattamento, tutti i pazienti sono stati esaminati e trattati dallo stesso chirurgo dell'ATM (D.A.). Il dolore all'ATM è stato valutato con una scala analogica visiva (VAS; 0e10, con 0 che indica nessun dolore e 10 che indica il massimo dolore insopportabile) e MMO (mm) utilizzando un righello certificato tra i denti incisivi. L'artalgia è stata diagnosticata attraverso una storia positiva per entrambi i seguenti criteri: 1) dolore nella mascella, tempia, orecchio, o davanti all'orecchio e 2) dolore modificato con il movimento della mascella, funzione o parafunzione. Un esame positivo per l'artalgia è stato riportato se è stata osservata la posizione del dolore nell'area dell'ATM e il dolore è stato avvertito alla palpazione del polo laterale; o dolore durante l'apertura massima della bocca non assistita o assistita, movimenti laterali a destra o a sinistra, o movimenti protrusivi. La diagnosi finale di artrogeno è stata confermata con risonanza magnetica (MRI). La malattia miogena, inclusa la mialgia, è stata diagnosticata secondo una storia clinica positiva per i seguenti: 1) negli ultimi 30 giorni, dolore nella mascella, tempia, davanti all'orecchio, o nell'orecchio, con conferma clinica della posizione del dolore nel muscolo temporale o massetere; e 2) dolore modificato con il movimento della mascella, funzione o parafunzione, e una valutazione clinica positiva per la pressione di palpazione (5 s/1 kg di pressione) nei muscoli massetere e/o temporale, come definito nel DC/TMD (Schiffman et al., 2014). La mialgia è stata classificata in base all'intensità del dolore in ciascun muscolo: 0 = nessun dolore/solo pressione; 1 = dolore lieve; 2 = dolore moderato; 3 = dolore severo (Goiato et al., 2017).

Il dolore postoperatorio è stato valutato durante l'ultimo controllo di ogni paziente prima dell'applicazione del questionario.

La decisione riguardo quale trattamento applicare si basava sulla classificazione di Dimitroulis (Dimitroulis, 2013), come segue: Categoria 1: pazienti senza rumori articolari, senza storia di blocco o dislocazione del disco, con dolore all'ATM associato a dolore miofasciale. Questi pazienti sono stati trattati con iniezioni di tossina botulinica. Categoria 2: pazienti con dolore intermittente, clic articolari, diagnosi di DDwR o indicazione di infiammazione articolare con condili normali. Questi pazienti sono stati trattati con artrocentesi dell'ATM. Categoria 3: pazienti con blocco chiuso di lunga durata (>2 mesi), dislocazione ricorrente dolorosa dell'ATM con diagnosi di DDwoR, assenza di clic, disfunzione interna dell'ATM o condromatosi sinoviale. Questi casi sono stati trattati con artroscopia dell'ATM. Categoria 4: pazienti con segni radiologici di cambiamenti nella morfologia condilare come osteofiti, piccole cisti subcondrali e con perdita o assottigliamento dello strato cartilagineo, dischi articolari gravemente spostati e deformati, inclusa la perforazione del disco. Quando il disco era recuperabile, i pazienti sono stati trattati con discopessia; se il disco non era recuperabile, è stata eseguita una discectomia (Ângelo et al., 2022).

Protocollo di trattamento

Iniezioni di BTX

È stata utilizzata una sessione di iniezioni di BTX per pazienti con tenerezza muscolare senza un disturbo artrogeno. Per la tenerezza muscolare di grado 1-2 e 3, sono stati iniettati rispettivamente 155 U e 195 U di tossina botulinica A incobotulinica, distribuiti equamente nei muscoli temporali e masseteri destro e sinistro. Gli autori hanno utilizzato Xeomin® (Merz).

Artrocentesi dell'ATM

L'anestesia locale è stata effettuata con lidocaina ed epinefrina (1:80.000), bloccando il nervo auricolotemporale. Il primo punto di puntura è stato eseguito con una palpazione attenta del bordo laterale della fossa glenoidea. È stata preparata una siringa da 5 cc con 3 cc di lattato di Ringer e 1,8 cc di lidocaina con epinefrina 1:80.000. Un ago da 21-G accoppiato con una siringa da 5 cc è stato delicatamente inserito nell'articolazione, e quando la punta dell'ago ha toccato la pendenza posteriore dell'eminenza del compartimento articolare superiore, il chirurgo ha verticalizzato l'ago per accedere al compartimento superiore. La prima validazione è stata eseguita con un'azione di pompaggio riuscita con afflusso e deflusso di fluidi nello spazio articolare. Se il chirurgo non è stato in grado di ottenere un pompaggio positivo, l'artrocentesi è stata interrotta. Dopo questo passaggio, il secondo portale è stato facilmente completato con un ago da 21-G, promuovendo un deflusso di fluidi di successo. Dopo aver completato un circuito efficace, è stata eseguita un'irrigazione articolare con 60-80 ml di soluzione di lattato di Ringer. È stata eseguita un'iniezione supplementare con acido ialuronico (1,5 ml) o acido ialuronico e plasma ricco di piastrine (PRP) in pazienti con osteoartrite (OA).

Artroscopia dell'ATM

L'artroscopia dell'ATM è stata eseguita con un artroscopio da 1,9 mm incluso un sistema video (Stryker, San Jose, CA, USA), con una cannula protettiva esterna da 2,8 mm. L'attrezzatura aggiuntiva è stata precedentemente descritta (Ângelo et al., 2021). In breve, per l'artroscopia dell'ATM di livello 1, gli autori hanno utilizzato la classica puntura con un punto di ingresso 10 mm anteriore e 2 mm sotto la linea HolmlundeHellsing (HeH). L'artroscopio è stato inserito nello spazio articolare superiore. Una seconda puntura con un ago da 21-G è stata eseguita 30 mm anteriore e 7 mm sotto la linea HeH per lavare l'articolazione con 250-300 ml di soluzione di Ringer. Dopo aver lavato l'articolazione, sono stati iniettati 1,5-2 cc di acido ialuronico. Per l'artroscopia di livello 2, la seconda puntura è stata sostituita da una cannula protettiva esterna da 2,8 mm con un trocar affilato fino a raggiungere l'articolazione. La cannula da 2,8 mm è stata utilizzata come via strumentale per: 1) un sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand per la coblazione intra-articolare e/o 2) medicazione intra-sinoviale attraverso un ago spinale lungo da 22-G. Il protocollo antibiotico (amoxicillina/acido clavulanico o claritromicina) e i farmaci anti-infiammatori non steroidei (ibuprofene) sono stati prescritti di routine dopo l'intervento. Non è stata applicata alcuna benda né sono state eseguite cure speciali dopo l'intervento. Non sono state raccomandate restrizioni nel lavaggio dei capelli. Tutti i pazienti sono stati ricoverati per meno di 24 ore.

Chirurgia aperta dell'ATM

Un'incisione preauricolare classica o un'incisione alla radice dell'elice inter tragus notch (RHITNI) è stata utilizzata nella maggior parte dei casi, come precedentemente descritto (Ângelo, 2020). È stata eseguita discectomia o discopessia con mini-ancore mitek, a seconda che il disco dell'ATM fosse recuperabile o meno. È stata eseguita anche condilectomia o condiloplastica per iperplasia condilare o gravi cambiamenti osteoartritici, rispettivamente. Non è stata applicata alcuna medicazione o cura speciale dopo l'intervento. Non sono state raccomandate restrizioni sul lavaggio dei capelli. Tutti i pazienti sono stati ricoverati per 24 ore.
Tutti i pazienti sono stati istruiti a seguire una dieta morbida per 3 giorni dopo l'intervento e a effettuare 5 sedute di fisioterapia e 3 sedute di logopedia a partire da 1-3 giorni dopo l'intervento.
Progettazione e applicazione del questionario di soddisfazione del paziente
I pazienti che soddisfacevano i criteri per essere inclusi nello studio sono stati contattati telefonicamente, e a tutti i pazienti è stato chiesto se desideravano partecipare al questionario, avendo la libertà di scelta di rifiutare la partecipazione. Il sondaggio consisteva in 11 domande, 6 utilizzando una scala Likert a 10 punti (0 = molto insoddisfatto e 10 = molto soddisfatto) (domande 1-6) e 5 domande sì o no (domande 7-11) (Tabella S1). Tre delle domande avevano la possibilità di spiegare la risposta data e quindi di consentire una risposta aperta (Tabella S1).
Le domande erano scritte in portoghese nella forma più neutra possibile per ridurre il bias di risposta, in particolare il bias di formulazione. Sono state incluse domande a risposta binaria (sì o no), con quelle che offrivano una gamma di opzioni, per richiedere al paziente di riflettere sulla risposta. Sono state incluse anche domande aperte, poiché ciò consente al paziente l'opportunità di riflettere su possibili fattori di insoddisfazione che dovrebbero essere attivamente indagati dal ricercatore.

Il questionario è stato sviluppato sulla base di sondaggi chirurgici che valutano la soddisfazione del paziente in relazione ai risultati clinici (Mahomed et al., 2011) (Posnick e Wallace, 2008). L'esito principale era la soddisfazione complessiva con il risultato clinico del trattamento (domanda 4) e gli esiti secondari erano la soddisfazione specifica con i seguenti aspetti: riduzione del dolore (domanda 1); ampiezza di apertura della bocca (domanda 2); capacità di masticazione (domanda 3); recupero post-operatorio (domanda 5); il soddisfacimento delle aspettative (domanda 6); scelta del trattamento (domanda 7); raccomandazione del trattamento a un amico (domanda 8); e la necessità di un altro intervento (domanda 11). Le domande da 1 a 5 si basavano sul lavoro di Mahomed et al. (2011) e Posnick e Wallace (2008). Le domande da 1 a 3 e 5 sono state incluse come misure di esito relative al paziente della soddisfazione del trattamento. La domanda 6, riguardante il soddisfacimento delle aspettative, si basava sull'idea che la soddisfazione possa effettivamente rappresentare il soddisfacimento di un'aspettativa piuttosto che solo la soddisfazione con il risultato (Graham et al., 2015; Graham, 2016). È stato anche chiesto ai pazienti se avrebbero sottoposto nuovamente allo stesso trattamento (domanda 7) e se lo avrebbero raccomandato ad amici (domanda 8), poiché questi sono misure indirette di soddisfazione (Espeland et al., 2008; Rauck et al., 2020). Infine, è stato chiesto ai pazienti se, nel presente o nel recente passato, avessero ricevuto una diagnosi, effettuata da uno psichiatra o da un medico di famiglia, di ansia (domanda 9) o depressione (domanda 10) (Tabella S1). Gli autori hanno deciso di includere queste domande, data la gravità che ansia e depressione rappresentano nei TMD e anche sulla base del lavoro di Rauck et al. (2020), che ha ipotizzato che i pazienti con una salute mentale e fisica preoperatoria peggiore sarebbero stati meno soddisfatti. È stato anche chiesto ai pazienti riguardo alla necessità di ulteriori trattamenti per l'ATM (domanda 11), poiché riteniamo che la necessità di ulteriori trattamenti per l'ATM possa ridurre il livello di soddisfazione clinica complessiva. È stato anche valutato il livello di istruzione, poiché potrebbe avere un impatto sulla percezione del paziente riguardo all'esito post-intervento (Chow et al., 2009; Kahlenberg et al., 2018; Rauck et al., 2020).

Analisi statistica

Le variabili sono espresse come media (± deviazione standard [SD]). L'analisi di normalità è stata eseguita con il test di Shapiro—Wilk. Non è stata soddisfatta l'assunzione di normalità. Per il confronto tra i gruppi, è stato eseguito il test di Kruskal—Wallis con confronto multiplo con correzione di Dunn. Le correlazioni tra le variabili dello studio
sono state effettuate con il coefficiente di correlazione di rango di Spearman. I valori di p < 0.05 sono stati considerati statisticamente significativi. Queste analisi dei dati sono state ottenute utilizzando SPSS (v26) e GraphPad Prism (v9).

Risultati

Un totale di 158 pazienti è stato valutato per l'idoneità allo studio. Di questi, 30 non sono stati raggiunti con i dettagli di contatto forniti, 6 hanno rifiutato di partecipare e 2 sono deceduti. Pertanto, 120 pazienti (108 femmine e 12 maschi) sono stati inclusi nel presente studio (Tabella 1). L'età media era di 41.20 ± 17.78 anni (che va da 14 a 89 anni) (Tabella 1). Per quanto riguarda l'istruzione, 12 pazienti (10.0%) avevano completato la scuola primaria e/o media; 35 pazienti (29.2%) avevano completato la scuola secondaria e 73 pazienti (60.8%) avevano una laurea (laurea triennale, magistrale e/o dottorato) (Tabella 1). Un totale di 188 articolazioni sono state diagnosticate con TMD artrogeno (Tabella 2). Il dolore preoperatorio medio era di 4.9 ± 3.2 (media ± SD), MMO era di 32.2 ± 10.1 mm (media ± SD) e il grado di mialgia era di 2.5 ± 0.8 (media ± SD) (Tabella 2). Considerando i trattamenti per l'ATM, 22 pazienti hanno subito iniezioni di BTX, 25 artrocentesi dell'ATM, 46 artroscopia dell'ATM e 27 interventi chirurgici aperti all'ATM (Tabella 2). Attraverso le domande 9 e 10, è stato verificato che quasi due terzi del gruppo (63.3%) hanno riportato una storia clinica di ansia (38.3%, 46 pazienti) o depressione (25.0%, 30 pazienti) (Tabella 2).

La soddisfazione clinica complessiva (domanda 4) di tutti e quattro i trattamenti inclusi in questo studio è stata di 8.24 ± 2.23. Un totale di 97 pazienti (80.8%) ha riportato che ripeterebbe la procedura eseguita (domanda 7) (Tabella 3). Inoltre, 106 pazienti (88.3%) raccomanderebbero il trattamento (domanda 8) (Tabella 3). La riduzione del dolore, l'apertura della bocca e la valutazione della capacità di masticazione sono state incluse nello studio come misure di esito correlate al paziente per la soddisfazione del trattamento. La media soggettiva nella riduzione del dolore (domanda 1), nell'apertura della bocca (domanda 2) e nella capacità di masticazione (domanda 3) è stata rispettivamente di 8.38 ± 2.06, 8.52 ± 1.97 e 8.41 ± 1.97. I pazienti hanno anche valutato la loro soddisfazione riguardo alle aspettative in 8.20 ± 2.43 (domanda 6). La media della soddisfazione con il recupero post-operatorio (domanda 5) è stata di 8.24 ± 1.95 (Tabella 3).
Dei pazienti dello studio, 99 (83%) non hanno richiesto ulteriori interventi per l'ATM, e i restanti 21 pazienti (17%) hanno necessitato di ulteriori trattamenti per l'ATM: iniezioni di BTX (4 pazienti); artrocentesi (13 pazienti); e chirurgia aperta (4 pazienti) (Fig. 1).

Il grado di soddisfazione per ogni intervento chirurgico è stato analizzato. La soddisfazione clinica complessiva è stata più alta con l'arthrocentesi dell'ATM, 9.09 ± 0.971, seguita dall'arthroscopia dell'ATM,
9.03 ± 1.13, e dalla chirurgia aperta dell'ATM, 8.38 ± 1.84 (Tabella 4). Il trattamento che ha fornito meno soddisfazione clinica complessiva ai pazienti sono state le iniezioni di BTX (7.05 ± 2.90) rispetto all'arthrocentesi (p = 0.029) e all'arthroscopia (p = 0.013) (Tabella 4, p = 0.021). Per quanto riguarda l'analisi di altri parametri di soddisfazione, non sono state trovate differenze statisticamente significative.

Per valutare i possibili fattori di controllo nella soddisfazione, gli autori hanno utilizzato il coefficiente di correlazione di rango di Spearman (Tabella 5). È stato dimostrato che la soddisfazione clinica complessiva (domanda 4) e il soddisfacimento delle aspettative (domanda 6) erano fortemente correlati (r = 0.803) e statisticamente significativi (p < 0.0001). Questo è rilevante, perché dimostra che la valutazione di soddisfazione dell'individuo dipende dal grado delle aspettative del paziente (Graham, 2016). Il dolore preoperatorio, la diagnosi di DDwoR o DDwR, la classificazione di Dimitroulis, la diagnosi di ansia e depressione non sono stati trovati correlati con il grado di soddisfazione (Tabella 5). Invece, il grado di soddisfazione era inversamente correlato con il dolore post-operatorio registrato in consultazione (r = —0.299, p = 0.003).

La presenza di depressione nel presente o nel recente passato (domanda 10) e la necessità di ulteriori trattamenti per l'ATM (domanda 11) erano positivamente correlate (r = 0.186, p = 0.043).

I principali motivi forniti dai pazienti per avere un livello di soddisfazione inferiore alla media (soddisfazione ≤7) includevano dolore all'ATM (n = 14), tenerezza muscolare (n = 7), complicazioni chirurgiche (difficoltà nel parlare, acufeni)/tempo di recupero (n = 4), emicranie/mal di testa (n = 2), clic dell'ATM (n = 1) e ampiezza di apertura della bocca (n = 1) (Tabella 6).

Discussione

In questo lavoro, tutti i trattamenti studiati hanno raggiunto un alto livello di soddisfazione complessiva dei pazienti. Secondo la letteratura, si riporta che l'80% dei pazienti con segni e sintomi di TMD ha qualche forma di disfunzione interna (Paesani et al., 1992). In questo studio, 188 articolazioni avevano una diagnosi preoperatoria di TMD artrogena, principalmente spostamento del disco con o senza riduzione, 47 di esse con altre diagnosi aggiuntive di TMD (OA, osteofiti, riassorbimento condilare, disco perforato). A causa dei diversi tipi di tipologia di TMD, si è deciso di sottoclassificare tutti i pazienti secondo la classificazione di Dimitroulis (Dimitroulis, 2013). La classificazione di Dimitroulis include uno spettro più ampio di sottotipi di TMD e suggerisce anche un trattamento medico adeguato per ogni grado (Dimitroulis, 2013).

Il trattamento con iniezioni di BTX è un argomento molto discusso, e gli studi sembrano indicare che ha un valore terapeutico (Thomas e Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Tuttavia, rimane ancora un trattamento off-label per TMD. La letteratura presenta molteplici evidenze a sostegno dell'uso delle iniezioni di BTX da sole o in combinazione con altri trattamenti per affrontare la TMD, affermando il suo miglioramento del dolore e della qualità della vita (Thomas e Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). La mancanza di un protocollo validato riguardo al tipo di BTX, alla durata del periodo di follow-up e agli esiti studiati rende difficile interpretare i risultati esistenti nella letteratura. All'interno del nostro gruppo di studio, le iniezioni di BTX hanno avuto un livello di soddisfazione clinica complessiva più basso (7.05 ± 2.90, p = 0.021) rispetto all'arthrocentesi e all'artroscopia. Inoltre, questo gruppo di pazienti ha presentato le deviazioni standard più elevate tra tutti i parametri valutati, il che è in accordo con le risposte raccolte, con alcuni pazienti che riportano piena soddisfazione e completo miglioramento della qualità della vita e altri che segnalano qualche cambiamento positivo ma non tanto quanto si aspettavano. Questa è un'evidenza importante, che rafforza l'idea che il BTX abbia efficacia ma che forse non tutti i pazienti rispondano allo stesso modo. Un altro motivo che potrebbe spiegare i risultati del BTX è l'effetto transitorio e il costo. Sei pazienti nel nostro studio hanno dichiarato che le iniezioni di BTX erano troppo costose per un risultato che durasse meno di un anno. Il costo è stato riferito come uno svantaggio in altri studi (Yurttutan et al., 2019; Thambar et al., 2020). Infine, in questo gruppo di pazienti, c'era una maggiore necessità per alcuni pazienti di impegnarsi di più nelle sedute di fisioterapia e di acquisire alcune tecniche di rilassamento muscolare da utilizzare nella vita quotidiana. Questa necessità di maggiore aderenza da parte dei pazienti e il potenziale rischio di non seguire completamente le raccomandazioni potrebbero aiutare a spiegare il livello di soddisfazione raggiunto. Crediamo che i risultati ottenuti siano stati molto soddisfacenti, soprattutto considerando il basso rischio del trattamento con BTX, e quindi sembra essere un'opzione valida che i chirurghi dovrebbero considerare.

L'arthrocentesi dell'ATM è stata il trattamento con i migliori risultati, 9.09 ± 0.971. Questo trattamento è descritto come una procedura semplice, meno invasiva, meno costosa e altamente efficace con un numero minimo di complicazioni e significativi benefici clinici (Al-Moraissi, 2015; Laskin, 2018; Soni, 2019). Secondo Al-Moraissi e colleghi, potrebbe esserci un attuale cambiamento di paradigma nel trattamento dei TMD artrogeni, sostenendo l'inizio di procedure minimamente invasive, particolarmente in combinazione con plasma ricco di piastrine o HA prima nel corso del trattamento, poiché sembrano essere più efficaci dei trattamenti conservativi per la riduzione del dolore e il miglioramento dell'MMO. Tuttavia, il tasso di successo di questo trattamento varia significativamente nella letteratura disponibile. La revisione effettuata da Soni nel 2019 ha valutato sette studi, con un tasso di successo per l'arthrocentesi che varia dal 70% al 95%, ed è stato riconosciuto che l'arthrocentesi potrebbe ripristinare l'apertura normale della bocca e ridurre il dolore e il disturbo funzionale (Soni, 2019).

Con una piccola differenza rispetto all'arthrocentesi, la soddisfazione clinica complessiva ottenuta con l'artroscopia dell'ATM è stata di 9,03 ± 1,13. Secondo Laskin, l'efficacia sia dell'arthrocentesi che dell'artroscopia è comparabile (Laskin, 2018). Tuttavia, l'arthrocentesi è meno invasiva, meno costosa ed è associata a una minore morbidità post-operatoria e a possibili complicazioni (Laskin, 2018). Inoltre, a differenza dell'arthrocentesi, l'artroscopia viene eseguita in anestesia generale, il che può portare a un maggiore potenziale di complicazioni e contribuire anche a un periodo di recupero più lungo. Tuttavia, il gruppo di pazienti sottoposti a artroscopia ha comunque presentato alti livelli di soddisfazione riguardo al recupero post-operatorio. Inoltre, l'artroscopia dell'ATM consente al chirurgo di vedere l'articolazione durante la procedura, avendo così un ruolo diagnostico e terapeutico (Sidebottom e Murakami, 2017) che non può essere eguagliato dall'arthrocentesi. Inoltre, l'artroscopia ha dimostrato di essere superiore all'arthrocentesi in termini di miglioramento dell'apertura della bocca (Al-Moraissi et al., 2020). Tuttavia, in questo lavoro, i pazienti che hanno subito arthrocentesi e artroscopia hanno avuto livelli di soddisfazione uguali riguardo alla capacità di aprire la bocca e masticare.

La chirurgia aperta senza materiale alloplastico è utilizzata solo nei casi più avanzati di TMD (Li e Leung, 2021) e talvolta come ultimo tentativo per prevenire la necessità di un'articolazione sostitutiva. Al-Moraissi e colleghi hanno concluso che non ci sono dati sufficienti disponibili per trarre conclusioni significative riguardo all'efficacia della chirurgia aperta rispetto alle procedure minimamente invasive (Al-Moraissi et al., 2020). La chirurgia aperta dovrebbe essere l'ultima risorsa per trattare le fasi progressive della malattia artrogena quando gli approcci conservativi falliscono. Anche se i partecipanti al nostro studio hanno ancora riportato alti livelli di soddisfazione (8.38 ± 1.84), tre di loro hanno anche descritto effetti collaterali che avevano implicazioni per la loro qualità della vita: ipoestesia facciale, acufeni e deviazione mascellare. Il maggiore rischio di complicazioni, in combinazione con il fatto che si tratta di un trattamento più invasivo con un recupero postoperatorio più lungo, può spiegare i livelli di soddisfazione più bassi raggiunti (8.25 ± 1.44), anche se senza differenze statisticamente significative.

L'analisi della soddisfazione per la risoluzione del dolore, l'apertura della bocca e la capacità di masticare è stata inclusa come misura di esito correlata al paziente. Non sono state trovate differenze statistiche tra i diversi tipi di trattamento. A causa della complessità della malattia, potrebbe trattarsi di una combinazione di misurazioni indirette e fattori che possono contribuire alla soddisfazione clinica complessiva con il trattamento. Sebbene non sia l'obiettivo dell'analisi in questo manoscritto, gli autori credono che l'esperienza del paziente con il trattamento possa influenzare anche le risposte al questionario.

Le TMD sono state correlate a disagio emotivo, sonno disturbato e qualità della vita legata alla salute orale compromessa (Lei et al., 2021). Depressione, ansia e stress coesistono solitamente nei pazienti con TMD e sembrano essere interconnessi (Lei et al., 2015). I pazienti nel nostro studio hanno anche riportato l'esacerbazione dei sintomi in periodi di maggiore stress e ansia, il che è in accordo con la revisione di Li e Leung (2021), che ha riportato che i sintomi possono essere esacerbati durante eventi stressanti nei pazienti con TMD. Questo è un fatto importante, poiché alcuni studi suggeriscono che le abitudini orali parafunzionali potrebbero essere un fattore di rischio per il dolore miofasciale e il dislocamento del disco (Michelotti et al., 2010). Questo è in accordo con il nostro lavoro, in cui 46 pazienti (38,3%) sono stati diagnosticati con ansia e 30 pazienti (25,0%) con depressione nel presente o nel recente passato. È stata inoltre identificata una correlazione statisticamente significativa tra la necessità di ulteriori interventi sull'ATM e la presenza di una diagnosi di depressione (r = 0,186; p = 0,043). È ben noto che depressione e intensità del dolore hanno interazioni complesse (Goesling et al., 2013). Grave depressione e livelli più elevati di somatizzazione sono associati a TMD di origini artrogena e miogena (Yap et al., 2002). Al contrario, non è stata identificata alcuna correlazione statisticamente significativa tra la necessità di ulteriore trattamento dell'ATM e la diagnosi di ansia, il che conferma il lavoro di Reiter e colleghi, che hanno suggerito un ruolo meno significativo dell'ansia nelle TMD (Reiter et al., 2015).

In questo studio, è stata trovata la correlazione tra la soddisfazione clinica complessiva e il soddisfacimento delle aspettative dei pazienti (r = 0.803, p < 0.0001). È chiaro che, quando il risultato del trattamento non soddisfa le aspettative dei pazienti, essi esprimeranno maggiore insoddisfazione per il risultato (Graham, 2016). Pertanto, e come sottolineato dai nostri pazienti durante il sondaggio, i chirurghi devono spiegare, prima del trattamento, quale sarebbe un risultato ragionevole, quanto tempo potrebbe richiedere per ottenerlo, quanto durerebbe e i possibili rischi e complicazioni. Il soddisfacimento di queste premesse aiuterà il paziente a non sentirsi deluso rispetto alle aspettative precedenti. Al contrario, livelli preoperatori più elevati di dolore, o diagnosi DDwR e DDwoR e gravità della malattia (classificazione di Dimitroulis), non hanno mostrato di correlarsi con livelli di soddisfazione più bassi. Questo risultato ha mostrato che il grado di soddisfazione non era correlato al tipo di diagnosi e alla gravità della malattia. Il principale motivo per gradi di soddisfazione più bassi era legato alla presenza di dolore dopo il trattamento (Tabella 6). Questo fatto è stato corroborato dalla correlazione inversa del grado di soddisfazione con il dolore post-trattamento (VAS) registrato dal clinico (p = 0.003) (Tabella 5).

Le principali limitazioni di questo studio erano: 1) il periodo post-operatorio era diverso tra i pazienti; lunghi periodi possono contribuire al bias di richiamo, e con periodi brevi è possibile che la massima soddisfazione non sia ancora stata raggiunta; 2) il numero ridotto di pazienti con diagnosi diverse; 3) gli autori hanno valutato la presenza di una diagnosi di ansia o depressione solo nel presente o nel recente passato ma non hanno tenuto conto di quanti anni significano “recente passato”; 4) questo studio ha incluso un questionario non validato; e 5) non è stata eseguita una calcolo della dimensione del campione.

Conclusione

All'interno delle limitazioni dello studio sembra che le aspettative dei pazienti debbano essere affrontate ad initium, e la presenza di una diagnosi di depressione con concomitante TMD deve allertare il team clinico e il paziente per la possibile necessità di un trattamento aggiuntivo.

Autori: Ana Lúcia Pereira Rodrigues, Henrique José Cardoso, David Faustino Ângelo

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