Discectomia unilaterale dell'articolazione temporomandibolare senza materiale interposto in pazienti con perforazione o frammentazione del disco: uno studio prospettico

Abstract

Obiettivo: La discectomia dell'articolazione temporomandibolare (ATM) è una delle tecniche chirurgiche più popolari per i pazienti con un disco non recuperabile. Studi precedenti hanno dimostrato risultati prevedibili della discectomia con risultati ottimali nella riduzione del dolore e nel miglioramento dell'apertura massima della bocca (MMO). Tuttavia, quegli studi avevano per lo più criteri di inclusione ampi. Questo studio è stato quindi condotto per valutare il ruolo della discectomia unilaterale dell'ATM in una diagnosi ben definita.

Metodi: È stato progettato uno studio prospettico di 6 anni che includeva pazienti trattati con discectomia unilaterale dell'ATM senza materiale interposizionale, preservando il condilo e il fibrocartilagine temporale, per due specifiche diagnosi intra-articolari: perforazione del disco e frammentazione del disco.

Risultati: Un totale di 19 pazienti è stato arruolato, con un'età media di 51,05 ± 13,71 (media ± SD) anni. Il dolore preoperatorio era di 7,63 ± 1,89 (media ± SD), la MMO era di 25,95 ± 10,27 mm (media ± SD) e la tenerezza muscolare (MT) era di 2,53 ± 0,77 (media ± SD). La diagnosi più comune era la perforazione del disco. Dopo una media di 37,9 mesi di follow-up (da 10 a 71 mesi), è stato osservato un miglioramento statisticamente significativo del dolore (P < 0,0001), della MMO (P < 0,0001) e della MT (P = 0,00011). Postoperatoriamente, 16 dei 18 pazienti (89 %) hanno mostrato una riduzione del dolore e un miglioramento della MMO, soddisfacendo i criteri per un esito positivo della chirurgia dell'ATM. Non è stata necessaria una seconda chirurgia.

Conclusione: La discectomia unilaterale dell'ATM senza materiale interposto nei pazienti con perforazione o frammentazione del disco sembra essere una tecnica adeguata. Tuttavia, incoraggiamo studi rigorosi a lungo termine e nuovi trial preclinici per perseguire un sostituto del disco, poiché rilevanti trial preclinici hanno dimostrato cambiamenti degenerativi significativi dopo la discectomia dell'ATM.

Introduzione

I disturbi temporomandibolari (DTM) sono la fonte di dolore orofacciale non dentale più prevalente. Questi disturbi possono essere dovuti a un gruppo eterogeneo di patologie che colpiscono l'articolazione temporomandibolare (ATM), i muscoli masticatori o entrambi. La prevalenza dei sintomi DTM è stata riportata tra il 10% e il 33% della popolazione. I segni e sintomi più comuni includono dolore, suoni articolari, limitazione del movimento mandibolare, deformità facciali, dislocazione del condilo e mal di testa ricorrenti. Questi sintomi possono influenzare negativamente la qualità della vita dei pazienti. I trattamenti chirurgici per i DTM sono riservati a casi specifici, tuttavia, con la popolarizzazione delle tecniche chirurgiche mini-invasive come l'artroscopia dell'ATM, un numero maggiore di pazienti è stato idoneo a queste tecniche meno invasive, ampliando l'ambito della chirurgia dell'ATM. Nelle diagnosi come l'anchilosi, i tumori e le anomalie di crescita, la chirurgia aperta dell'ATM è fortemente raccomandata; tuttavia, queste diagnosi sono relativamente rare. Il dislocamento interno dell'ATM che coinvolge la posizione/integrità del disco e l'osteoartrosi sono più frequenti, ma l'indicazione chirurgica è anche più relativa. Tra tutte le tecniche di chirurgia aperta, la discectomia dell'ATM senza materiale interposto è probabilmente una delle procedure più popolari. Recentemente, Ângelo et al. hanno mostrato che la discectomia bilaterale, preservando il condilo e il fibrocartilagine temporale, può indurre gravi cambiamenti di imaging e istopatologici nell'ATM in pecore Merino nere. Inoltre, non sono stati osservati cambiamenti masticatori funzionali oltre ai cambiamenti degenerativi nel condilo. In un diverso studio preclinico, la rimozione del disco e del fibrocartilagine ha portato a un'anchilosi traumatica dell'ATM. Rimane poco chiaro il ruolo del condilo e del fibrocartilagine temporale nell'articolazione, ma sembra essere cruciale, bilanciando la funzione del disco. Negli esseri umani, studi a breve termine sulla discectomia dell'ATM sono stati associati a risultati positivi. Michael Miloro et al. in uno studio retrospettivo hanno descritto la discectomia senza sostituzione come una procedura efficace che migliora l'apertura massima della bocca (MMO). Nelle valutazioni a lungo termine, la discectomia è risultata efficace nel ridurre il dolore e ha portato a un maggiore miglioramento nella MMO (>35 mm). Nonostante il buon esito clinico, alcuni studi hanno osservato cambiamenti degenerativi nelle analisi di imaging, mostrando cambiamenti ossei e rimodellamento del condilo mandibolare a causa dello stress meccanico. Ellis et al. hanno sottolineato che un miglioramento inferiore nella MMO (<10 %) era associato a un rischio maggiore di esito sfavorevole e alla possibile necessità di una sostituzione totale dell'articolazione dell'ATM. Insieme, i risultati clinici e preclinici hanno mostrato che la discectomia dell'ATM può essere considerata una tecnica subottimale, e un sostituto del disco efficace, che agisce come un cuscinetto tra il condilo e la fossa temporale, potrebbe teoricamente migliorare questi risultati. Nonostante la vasta ricerca nel campo dell'ingegneria tissutale, attualmente nessun sostituto del disco appropriato ha dimostrato sicurezza ed efficacia. Infatti, le ultime linee guida non raccomandano la sostituzione del disco perché nessuna opzione valida ha mostrato superiorità rispetto alla discectomia da sola. Mentre non esiste un sostituto del disco efficace, la discectomia è spesso utilizzata quando il disco è parzialmente o totalmente danneggiato e non può essere recuperato e/o quando altre tecniche non riescono a alleviare i sintomi. Alcuni studi precedenti hanno criteri di inclusione eterogenei, dati retrospettivi e non randomizzazione, rivelando difficoltà nel trarre conclusioni chiare su questa tecnica. Abbiamo progettato uno studio prospettico rigoroso per pazienti con: 1) perforazione unilaterale del disco dell'ATM o 2) frammentazione unilaterale del disco dell'ATM. Questi pazienti sono stati proposti per discectomia unilaterale dell'ATM preservando il condilo e il fibrocartilagine temporale.

Materiali e metodi

Le variabili misurate durante lo studio erano il dolore dell'ATM, con una Scala Analogica Visiva (VAS, 0−10, con 0 che indica nessun dolore e 10 che indica il massimo dolore insopportabile), MMO (mm) utilizzando un righello certificato tra i denti incisivi e la tenerezza muscolare (MT) tramite palpazione nei muscoli massetere e temporale. Per MT, gli autori hanno utilizzato una classificazione da 0 a 3 come definito nel TMD/RDC. Questo studio è conforme alle linee guida STROCSS. Lo studio è stato registrato su ClinicalTrials.Gov con il numero: NCT04857294. Il tasso di successo dell'intervento chirurgico è stato classificato come buono, accettabile e fallimento in accordo con Tabella 1 come descritto da Eriksson, Westesson.

Progettazione dello studio

Uno studio prospettico di 6 anni è stato condotto in Portogallo in un'istituzione privata dal 1° gennaio 2015 al 1° ottobre 2021. Lo studio è stato approvato dal comitato etico. Tutti i pazienti arruolati hanno fornito il proprio consenso informato per iscritto, in conformità con la legislazione vigente. I dati dei pazienti sono stati privati di qualsiasi parametro identificativo personale e assegnati a un numero ID casuale. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo (D.A.) con lo stesso chirurgo assistente (D.S.). I criteri di inclusione erano: 1) Età > 18 anni; 2) Dolore unilaterale all'ATM >7 (0−10 VAS) e/o MMO < 30 mm (Fig. 1); 3) Risonanza Magnetica (RM) che presenta perforazione unilaterale del disco o frammentazione del disco e conferma della diagnosi definitiva durante l'intervento (Fig. 2); 4) Esame clinico e di imaging con criteri per discectomia unilaterale dell'ATM; 5) Classificazione di Dimitroulis nelle categorie 3 e 4. Criteri di esclusione: 1) Intervento chirurgico precedente all'ATM; 2) Intervento concomitante contro laterale; 3) Età < 18 anni; 4) Cambiamenti degenerativi del condilo con o senza osteofiti confermati da RM e intraoperatoriamente. Il punteggio VAS dei pazienti, MMO e MT sono stati registrati preoperatori e postoperatori nella seguente tempistica: T0 (preoperatorio – 2 settimane); e T1 (follow-up massimo postoperatorio) (Fig. 1).

Protocollo chirurgico

Il trattamento preoperatorio ha incluso l'uso di un tutore per più di 6 mesi e/o farmaci (FANS e/o miorilassanti) per più di 1 mese senza risoluzione sintomatica. Durante l'operazione, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale con intubazione nasotracheale, gestita nella maggior parte dei casi con un protocollo di anestesia endovenosa, solitamente con infusione di remifentanil. Steroidi intraoperatori, di solito desametasone, sono stati somministrati principalmente per minimizzare il gonfiore postoperatorio. È stata utilizzata un'incisione preauricolare classica o un'incisione alla radice del padiglione auricolare inter tragus notch (RHITNI). RHITNI è una modifica dell'incisione endaurale classica, tracciata dal bordo inferiore della radice del padiglione auricolare fino al crux, eseguendo una forma a V seguendo il bordo inferiore del tragus, per terminare nel notch dell'orecchio. Questa incisione consente un completo controllo anatomico durante l'intervento, un'adeguata esposizione chirurgica, bassi rischi di danneggiare le strutture nervose, una ridotta necessità di legatura dei vasi e risultati cosmetici più soddisfacenti rispetto agli approcci preauricolari o endaurali classici. La discectomia è stata eseguita preservando il condilo e il fibrocartilagine temporale. Non è stata eseguita alcuna fasciatura o cura speciale dopo l'intervento. Non sono state raccomandate restrizioni nel lavaggio dei capelli. Il programma di riabilitazione è iniziato 5 giorni dopo l'intervento con 9 sessioni. I pazienti sono stati visti in follow-up a 1 settimana, 15 giorni, 30 giorni, 90 giorni e poi a intervalli di 1 anno.

Analisi statistica

I dati sono stati analizzati utilizzando il software SPSS (v26) e GraphPad Prism (v9). Le variabili sono state espresse come media (± deviazione standard (SD). La normalità dei dati è stata verificata per tutti i test. Il test t di Student per campioni appaiati è stato utilizzato per le variabili con distribuzione normale e il test dei ranghi firmati per le variabili senza distribuzione normale. P < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Un totale di 19 pazienti (tra i 30 e i 70 anni), sono stati inclusi in questo studio (Tabella 2). I pazienti avevano un'età media di 51.05 ± 13.71 (media ± SD) anni, 18 dei quali di sesso femminile (95 %). Dei 19 pazienti, 11 sono stati operati all'ATM destro e 8 all'ATM sinistro. Tutti i pazienti sono stati classificati come 3 o 4 nella classificazione di Dimitroulis, corrispondente a stadi moderati o severi, rispettivamente. Il dolore preoperatorio medio era di 7.63 ± 1.89 (media ± SD), MMO era di 25.95 ± 10.27 mm (media ± SD) e MT era di 2.53 ± 0.77 (media ± SD). La diagnosi più comune era la perforazione del disco. Il tempo medio di follow-up è stato di 37.9 mesi (Tabella 2). Non ci sono state complicazioni chirurgiche o di guarigione delle ferite. Gli autori non hanno dovuto rieseguire alcuna operazione su un'articolazione dopo la discectomia dell'ATM, tuttavia 2 pazienti hanno riportato dolore controlaterale (entrambi con disco dislocato acuto con riduzione) e sono stati trattati con artrocentesi dell'ATM. È stata effettuata una comparazione tra i risultati preoperatori e postoperatori. È stata trovata una distribuzione normale nei dati MMO, contrariamente ai risultati MT e VAS. Dopo una media di 37.9 mesi di follow-up, è stato osservato un miglioramento statisticamente significativo del dolore, MMO e MT (Tabella 3). La proporzione di pazienti che ha mostrato un buon e accettabile risultato è stata dell'ottanta e nove percento (89 %) e sei percento (6 %), rispettivamente. Sei percento (6 %) è stato classificato come insuccesso (Tabella 4).

Discussione

Questa tecnica centenaria, descritta per la prima volta da Lanz nel 1909, è ancora controversa. Fino ad ora, la maggior parte degli studi è limitata a un breve periodo di follow-up. I comportamenti dei pazienti dopo la discectomia dell'ATM possono contribuire a risultati diversi nel tempo e, combinati con i risultati degli studi preclinici, possono fornire un clima di sfiducia nei chirurghi dell'ATM riguardo alla difficile decisione di rimuovere il disco. Il presente studio prospettico con 19 pazienti ha indagato l'effetto della discectomia unilaterale dell'ATM preservando il condilo e il fibrocartilagine temporale, sul dolore, MMO e MT rigorosamente in pazienti con perforazione o frammentazione del disco unilaterale. Negli ultimi anni, diversi rapporti hanno studiato il ruolo della discectomia dell'ATM. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, i criteri di inclusione per questi studi comprendevano dischi dislocati con riduzione o dislocati senza riduzione. Alcuni studi hanno dimostrato che i dischi dislocati con riduzione o dislocati senza riduzione hanno buoni risultati con tecniche mini-invasive, come l'arthrocentesi dell'ATM e l'arthroscopia dell'ATM, in accordo con la pratica clinica degli autori. Tuttavia, quando il disco è danneggiato, la discectomia dell'ATM sembra essere un approccio accettato. Uno studio recente ha osservato cambiamenti istopatologici significativi nei dischi dell'ATM in casi di frammentazione o perforazione del disco. Questi cambiamenti erano principalmente: (1) pre-sclerosi fibrosa con degenerazione mixoide; (2) depositi di collagene; (3) aumento di tessuti fibro-ialini e fibrosi; (4) perdita di elasticità; (5) calcificazioni sparse, e (6) infiammazione sinoviale. Questo articolo rafforza l'importanza di eseguire la discectomia nei casi di frammentazione e perforazione del disco, poiché queste alterazioni sembrano essere irreversibili.

Nel nostro studio, l'età mediana dei pazienti era di 51 anni, superiore ad altri studi (media ∼32−37 anni), tuttavia il nostro intervallo di età era di 30–70 anni. Nella nostra esperienza, non abbiamo osservato segni di perforazione o frammentazione nei pazienti sotto i 30 anni. La maggior parte degli studi ha assegnato una classificazione per stadi di Wilkes a tutti i pazienti e ha incluso prevalentemente malattie di stadio Wilkes III, IV e V. Tuttavia, la classificazione di Wilkes si basa principalmente su 2 sottotipi di TMD (dislocazione interna e osteoartrosi), non coprendo tutte le possibili sottoclassificazioni conosciute al giorno d'oggi. Nel nostro studio, abbiamo utilizzato la classificazione di Dimitroulis, una classificazione più recente che include più sottoclassificazioni di TMD. Il punteggio medio di Dimitroulis era ∼4 corrispondente a “cambiamenti TMJ severi” con indicazione per discectomia TMJ come trattamento principale. Gli autori ritengono che la categoria 4 di Dimitroulis possa essere comparabile allo stadio IV di Wilkes.

Il nostro studio ha mostrato una riduzione statisticamente significativa del dolore, misurato con il punteggio VAS (Tabella 3). Negli ultimi anni, diversi studi hanno riportato anche una riduzione del dolore postdiscectomia. Eriksson, Westesson hanno descritto che 50 dei 52 pazienti operati non avevano/diminuivano il dolore (0-19/100). Allo stesso modo, Takaku et al. in 35 articolazioni operate hanno osservato l'assenza di dolore in 32 articolazioni, e 3 articolazioni presentavano dolore lieve. Nyberg et al. in uno studio retrospettivo di 5 anni hanno verificato solo una riduzione del dolore durante la masticazione, mentre il dolore a riposo non è cambiato in modo significativo. Bjørnland, Larheim hanno osservato nessun dolore in 20 su 29 pazienti (69 %) dopo 3 anni, e osservazioni simili sono state fatte 10 anni dopo l'intervento.

La discectomia ha avuto anche un effetto positivo su MMO (Tabella 3). MMO è cambiato da una media preoperatoria di 25,95 mm (intervallo 9–53 mm) a una postoperatoria di 40,74 mm (intervallo 36−55 mm). I nostri risultati sono simili a quelli di Miloro et al. e Bjørnland, Larheim.

Abbiamo verificato un miglioramento significativo in MT dopo discectomia (Tabella 3). Tuttavia, non sono stati riportati dati in letteratura riguardo a questo parametro dopo la discectomia dell'ATM. Alti livelli di MT nei muscoli massetere e temporale sono correlati con la disfunzione TMD e la valutazione di questo parametro può essere un importante complemento per determinare il successo dell'intervento chirurgico.

In questo studio, il tasso di successo globale della discectomia è stato dell'89 % (Tabella 4). Questo valore è in accordo con altri autori che hanno ottenuto risultati favorevoli nell'82–87 % dei pazienti.

Di conseguenza, secondo Bjørnland, Larheim, i risultati di successo a 3 anni dopo la discectomia dell'ATM sono un predittore affidabile per i risultati a 10 anni, il che può supportare la continuazione dei nostri risultati. Le complicazioni della chirurgia dell'ATM sono rare ma possono avere implicazioni serie. Nel nostro studio, non abbiamo riscontrato complicazioni chirurgiche nell'articolazione operata e gli autori non hanno dovuto rieseguire interventi su alcun paziente. Tuttavia, 2 pazienti hanno riportato dolore controlaterale durante il periodo di follow-up. Questi pazienti sono stati gestiti facilmente con artrocentesi dell'ATM. Nel 2004, Nyberg et al., in uno studio retrospettivo, hanno osservato in 15 pazienti sottoposti a discectomia unilaterale dell'ATM un tasso di successo dell'87% nel follow-up a 5 anni e nessun cambiamento controlaterale. Al contrario, Eriksson, Westesson, nonostante riportassero un buon esito nell'85% dei 64 pazienti sottoposti a discectomia bilaterale e unilaterale dell'ATM, hanno riportato un tasso di reintervento del 5% e nell'8% hanno operato il lato controlaterale. Nell'analisi di imaging, hanno anche osservato che più del 90% dei pazienti presentava osteofiti/appiattimento del condilo o sclerosi senza associazione con i sintomi dei pazienti. Non abbiamo valutato i cambiamenti di imaging in questo studio. In un trial preclinico condotto su pecore Merino nere, gli autori hanno osservato cambiamenti significativi di imaging e istologici dopo discectomia bilaterale dell'ATM. Questi risultati sono stati ottenuti in articolazioni precedentemente sane con fibrocartilagine preservata. Gli autori non hanno riscontrato alcun cambiamento funzionale, né nella ruminazione né nella masticazione. Si può discutere, piuttosto, che la discectomia bilaterale possa avere un esito peggiore, rispetto alla chirurgia unilaterale. Inoltre, la condizione della fibrocartilagine, specialmente dopo la discectomia, può probabilmente essere importante per mantenere l'integrità dell'articolazione. Tutti questi punti rimangono poco compresi e, sfortunatamente, questo lavoro ha poco valore per chiarire queste preoccupazioni.

Da una prospettiva clinica, l'ingegneria dei tessuti dell'ATM rimane una grande opportunità per i ricercatori di unire gli sforzi per trovare un sostituto efficace e sicuro del disco dell'ATM. Quel percorso difficile deve essere meticoloso per evitare decisioni affrettate che potrebbero compromettere la salute del paziente. Infatti, i fallimenti del passato, come l'esempio del materiale interposizionale Proplast-Teflon hanno dimostrato, dobbiamo essere cauti nelle decisioni riguardanti la sostituzione del disco dell'ATM. Si prevede che nei prossimi anni, con l'evoluzione dell'ingegneria dei tessuti, la sostituzione del disco possa diventare una realtà. Tuttavia, in questo momento, in presenza di un disco danneggiato, la discectomia senza materiale interposizionale sembra essere superiore a qualsiasi materiale interposizionale nell'articolazione. Alcuni promettenti studi preclinici hanno dimostrato il possibile ruolo di un nuovo materiale interposizionale per proteggere il condilo e la fossa dai cambiamenti degenerativi dopo la discectomia dell'ATM.

I risultati di questo studio dovrebbero essere un promemoria per i chirurghi dell'ATM di fare uno sforzo per registrare i dati dei pazienti a lungo termine e condividere quei risultati per garantire una comprensione approfondita dell'effetto delle interventi chirurgici. La futura ricerca a lungo termine, che analizzi il suono articolare, l'imaging o questionari specifici, può fornire dati più robusti riguardo a questo argomento. Raccomandiamo vivamente ad altri chirurghi di studiare più variabili per aumentare la conoscenza. Inoltre, sembra importante negli studi futuri garantire un elemento indipendente per registrare i risultati. Una dimensione del campione più significativa rafforzerà anche i risultati ottenuti in questo articolo.

Con questo studio prospettico, gli autori concludono che, attualmente, la discectomia unilaterale dell'ATM senza materiale interposizionale, preservando il condilo e il fibrocartilagine della fossa nei pazienti con perforazione o frammentazione del disco unilaterale sembra essere una tecnica ottimale.

Autori: David Faustino Ângelo, David Sanz, Henrique José Cardoso

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