Riassorbimento Radicolare Patologico: Cause, Tipi, Diagnosi e Trattamento

La riassorbimento radicolare si riferisce alla degradazione delle strutture dentali dure causata da cellule giganti multinucleate, come osteoclasti e odontoclasti. Questo fenomeno può essere categorizzato come fisiologico o patologico e può interessare sia i denti primari che quelli permanenti. Il riassorbimento fisiologico svolge un ruolo naturale nella caduta dei denti primari, mentre il riassorbimento patologico è tipicamente legato a traumi dentali, lesioni cariose o fattori iatrogeni, complicando spesso il trattamento e la prognosi.

I denti con riassorbimento radicolare presentano una vera sfida – ma sono solo la punta dell'iceberg quando si tratta di casi complessi che richiedono un'azione precisa. Ti invitiamo a partecipare al corso “Salvare Denti Senza Speranza: Protocolli Chirurgici e Conservativi” – questo corso ti guiderà attraverso protocolli all'avanguardia per salvare denti compromessi, dalla lunghezza chirurgica della corona e reimpianto intenzionale al rivoluzionario Concetto di Tissue Master. Acquisirai conoscenze pratiche sull'estrusione dentale, ritreatment endodontico e approcci interdisciplinari al riassorbimento invasivo. Eleva la tua esperienza e padroneggia tecniche che ridefiniscono ciò che è possibile nella moderna odontoiatria. Unisciti a noi e scopri come trasformare "senza speranza" in "salvabile"!

Nella pratica odontoiatrica, una pianificazione del trattamento accurata e una valutazione della prognosi richiedono una solida comprensione dei processi patologici, inclusa la riassorbimento radicolare. Sebbene sia comunemente riscontrato, il suo impatto sugli esiti clinici è frequentemente trascurato. Il riassorbimento radicolare porta alla degradazione graduale dei tessuti dentali mineralizzati e dell'osso alveolare circostante a causa dell'attività delle cellule riassorbenti. Mentre il riassorbimento fisiologico è essenziale per l'esfoliazione normale dei denti primari, il riassorbimento patologico nei denti permanenti è considerato anormale, poiché le strutture protettive—precemento dai cementoblasti e predentina dagli odontoblasti—inibiscono ordinariamente l'attacco delle cellule riassorbenti. Quando queste barriere protettive sono compromesse, fattori esterni possono attivare e sostenere il processo di riassorbimento a meno che non venga affrontato correttamente.

Classificazione del Riassorbimento Radicolare 

Attualmente, non esiste una classificazione universalmente accettata del riassorbimento radicolare patologico. Tuttavia, il riassorbimento radicolare può essere categorizzato in base alla sua progressione, posizione, profondità del coinvolgimento dei tessuti e eziologia sottostante.

1. Classificazione per Progressione:

• Riassorbimento transitorio: Autolimitante e reversibile.
• Riassorbimento progressivo: Distruzione continua dei tessuti mineralizzati, spesso richiedente intervento.

1. Classificazione per Posizione:

• Riassorbimento Interno: Si verifica all'interno della camera pulpare o del canale radicolare, spesso a causa di infiammazione o infezione pulpare cronica.
• Riassorbimento Esterno: Inizia dalla superficie della radice e progredisce verso l'interno, ulteriormente categorizzato come:
  • Riassorbimento Apicale: Colpisce l'apice della radice, spesso visto dopo traumi o trattamenti ortodontici.
  • Riassorbimento di Mezzo-Radice: Colpisce la porzione centrale della radice, comunemente a causa della pressione da strutture adiacenti.

Riassorbimento Cervicale: Si verifica vicino alla giunzione cemento-smalto (CEJ), spesso idiopatico o associato a traumi e procedure di sbiancamento.

        3. Classificazione per eziologia:

• Riassorbimento apicale infiammatorio: Associato a infiammazione periapicale cronica.
• Riassorbimento laterale infiammatorio: Collegato a necrosi polpare post-traumatica.
• Riassorbimento cervicale (idiopatico): Spesso di origine sconosciuta.
• Ankylosi e riassorbimento da sostituzione: Si verifica a causa della fusione tra le superfici radicolari e l'osso alveolare.
• Riassorbimento secondario a condizioni sistemiche: Include casi associati a disturbi endocrini o malattie metaboliche.
• Riassorbimento causato da trauma meccanico: Indotto da trattamento ortodontico, forze occlusali eccessive o protesi dentali.

Il trauma dentale può essere imprevedibile e impegnativo, spesso portando a conseguenze irreversibili come il riassorbimento radicolare se non gestito correttamente. Il “Corso di Enciclopedia Online del Trauma Dentale” è la tua guida definitiva per gestire le lesioni traumatiche con precisione e fiducia. Attraverso lezioni strutturate e casi clinici reali, acquisirai competenze nella diagnosi e nel trattamento del riassorbimento esterno e interno, nella gestione dei casi di trauma d'emergenza e nell'assicurare la guarigione a lungo termine dei tessuti. Con protocolli completi, diagnosi basate su CBCT e strategie di trattamento all'avanguardia, questo corso eleverà la tua capacità di fornire cure che cambiano la vita.

Fisiopatologia della Riassorbimento Radicolare 

L'inizio del riassorbimento comporta danni tissutali localizzati, che portano al reclutamento di cellule riassorbitive come osteoclasti, cementoclasti e odontoclasti. Queste cellule condividono somiglianze ultrastrutturali e istochimiche e vengono attivate in condizioni patologiche. Il processo di riassorbimento avviene extracellularmente lungo l'interfaccia membrana-ossa degli osteoclasti, coinvolgendo:

1. De-mineralizzazione tramite dissoluzione della matrice inorganica a causa della riduzione locale del pH.
2. Degradazione enzimatica della matrice organica da parte di enzimi proteolitici come le cisteina proteasi e le metalloproteinasi della matrice (MMP).

Approcci Diagnostici del Riassorbimento Radicolare 

Una diagnosi precoce del riassorbimento radicolare è fondamentale per una gestione di successo. Gli strumenti diagnostici includono:

• Tecniche Radiografiche: Le radiografie periapicali, la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) e l'imaging panoramico sono comunemente utilizzati.
• Test di Vitalità della Polpa: I test elettrici della polpa (EPT) e i test di sensibilità termica aiutano a differenziare tra stati di polpa vitale e necrotica.
• Analisi Istologica: In casi selezionati, la biopsia e l'esame istopatologico forniscono informazioni sulla natura delle lesioni riassorbitive.

Trattamento della Riassorbimento Radicolare Patologico

La scelta del trattamento dipende dal tipo e dalla gravità del riassorbimento:

• Terapia Endodontica: Il riassorbimento interno è gestito tramite terapia canalare utilizzando idrossido di calcio o sigillanti bioceramici per fermare l'attività riassorbente.
• Gestione Chirurgica: Il riassorbimento cervicale esterno può richiedere debridement chirurgico e restauro con cemento ionomerico vetroso o aggregato di triossido minerale (MTA).
• Approcci Rigenerativi: I casi gravi che coinvolgono l'anchilosi possono necessitare di preservazione dell'osso alveolare o chiusura dello spazio ortodontico per mantenere la funzione.

Strategie Preventive: Monitorare le forze ortodontiche, controllare il trauma occlusale e gestire le condizioni sistemiche riduce il rischio di riassorbimento.

Trattamento dei Diversi Tipi di Riassorbimento Radicolare

1. Riassorbimento Radicolare Indotto da Trauma

Questa categoria include la riassorbimento patologico dei tessuti dentali risultante da traumi acuti o cronici (come una pressione eccessiva). Comporta danni al complesso cemento-periodontale, portando all'attivazione degli osteoclasti. È importante notare che questi processi di riassorbimento si verificano senza infezione.

• Riassorbimento Superficiale

Il riassorbimento superficiale si verifica a seguito di un lieve trauma dentale. È quasi impossibile da rilevare radiograficamente ed è considerato la forma di riassorbimento meno problematica. Clinicamente, rimane limitato al cemento, e nel tempo, il difetto subisce una riparazione naturale. Non è necessario alcun trattamento, il riassorbimento superficiale è autolimitante finché il fattore scatenante (ad esempio, il trauma) viene rimosso. Istologicamente, questo processo coinvolge piccole lacune riempite di nuovo cemento.

• Riassorbimento Interno Apicale Transitorio

Descritta per la prima volta da J. Andreasen nel 1986, questa forma di riassorbimento indotto da trauma può sorgere da lussazione incompleta del dente, lussazione laterale, trattamento ortodontico o trauma occlusale continuo. È associata al fenomeno della rottura apicale transitoria, apparendo radiograficamente come una radiolucenza localizzata nella regione apicale della radice del dente.

Clinicamente, il dente può presentare discromia e le risposte ai test termici possono essere sia positive che negative. Nella maggior parte dei casi, la polpa rimane vitale. Se il fattore dannoso viene rimosso, la risoluzione spontanea è probabile entro pochi mesi grazie al buon apporto sanguigno alla regione apicale e alla capacità riparativa della polpa. Nei casi di necrosi pulpare, dovrebbe essere avviato un trattamento endodontico.

Trattamento: Si raccomanda un approccio di attesa vigile. Se la condizione non si risolve entro sei mesi o compaiono sintomi di parodontite, è necessario un trattamento endodontico con otturazione del canale radicolare.

• Riassorbimento Indotto da Pressione e Ortodontico

Questa ampia categoria include il riassorbimento dovuto a pressione meccanica prolungata, come da un dente incluso, neoplasie o trattamento ortodontico errato. È caratterizzato dalla perdita di tessuti dentali duri nel sito di applicazione della pressione.

Studi indicano che il riassorbimento radicolare da trattamento ortodontico si verifica più frequentemente negli adulti rispetto agli adolescenti, e più spesso nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre, il riassorbimento progredisce più lentamente nei pazienti che hanno già subito un trattamento ortodontico rispetto a quelli che lo ricevono per la prima volta. Alcuni studi suggeriscono che gli adolescenti siano più suscettibili a causa della loro maggiore attività cellulare. Tuttavia, gli adulti possono mostrare un riassorbimento più grave quando si verifica a causa della loro risposta riparativa più lenta. La forza eccessiva è la causa principale, e la progressione si arresta con la rimozione dell'apparecchio ortodontico. Mentre la rigenerazione del cemento avviene in un parodonto intatto, la struttura apicale della radice non si rigenera. Tuttavia, un certo grado di riparazione può avvenire se il danno è limitato al cemento e non si estende profondamente nella dentina.

Trattamento: Eliminare la pressione meccanica ferma efficacemente il processo di riassorbimento.

• Riassorbimento da Sostituzione (Anchilosi)

Questa è la forma più grave di riassorbimento non infiammatorio indotto da trauma. Risulta dalla morte delle cellule parodontali e dal danno al precementum, spesso a causa di trauma o di una gestione impropria durante il reimpianto del dente.

In questo processo, i tessuti dentali vengono lentamente sostituiti da osso alveolare attraverso un meccanismo di rimodellamento tipico del tessuto osseo. L'anchilosi si verifica più rapidamente nei pazienti più giovani a causa dell'alto tasso di turnover osseo. Clinicamente, si presenta come perdita della mobilità fisiologica del dente, a volte con un suono di percussione elevato. Radiograficamente, lo spazio del legamento parodontale scompare, ma il processo è altrimenti asintomatico.

Trattamento: La terapia endodontica non ferma questo tipo di riassorbimento. Tuttavia, il riassorbimento da sostituzione progredisce lentamente e la sostituzione completa del dente da parte dell'osso alveolare può richiedere anni. Si raccomanda un approccio di attesa. Tuttavia, se l'anchilosi è confermata in un paziente in crescita, dovrebbe essere pianificata un'intervento (come la decoroazione) per preservare lo sviluppo della cresta alveolare per un futuro posizionamento di impianti.

        2. Riassorbimento Radicolare Indotto da Infiammazione

Il riassorbimento infiammatorio si verifica come reazione del complesso dentino-alveolare all'infezione. Comporta la distruzione dei tessuti dentali duri e può originare da infezioni endodontiche o essere secondario a riassorbimento indotto da trauma. Questi processi riassorbenti possono verificarsi internamente all'interno del sistema radicolare, esternamente sulla superficie del cemento, o in modo combinato.

Nonostante le variazioni nella gravità, il riassorbimento infiammatorio ha generalmente una prognosi favorevole se l'agente infettivo viene rimosso.

• Riassorbimento Infiammatorio Interno

Questo processo distruttivo si verifica esclusivamente all'interno del sistema del canale radicolare o della camera pulpare, caratterizzato dalla perdita di dentina a causa dell'attività osteoclastica.

• Riassorbimento Infiammatorio Interno Apicale

Studi recenti suggeriscono che questa forma di riassorbimento è più prevalente nei denti con condizioni infiammatorie periapicali di quanto si pensasse in precedenza.

Trattamento: Esistono due approcci per gestire questa condizione:

1. Strumentazione del canale radicolare fino al livello di riassorbimento, con l'aspettativa che la rimozione dei microrganismi consenta la guarigione dei tessuti.
2. Espansione e preparazione della porzione apicale della radice, inclusa l'area riassorbita, seguita dal riempimento fino all'apice del canale radicolare.

Attualmente, non sono stati condotti studi comparativi che valutino il successo a lungo termine di questi due approcci. Il fattore chiave per il successo è una disinfezione approfondita piuttosto che semplicemente scegliere un approccio rispetto all'altro.

• Riassorbimento Infiammatorio Intra-Canale

Questo processo ha due fasi: una fase iniziale indotta da trauma e una fase successiva guidata da infezione. Il trauma, come il calore eccessivo da una preparazione dentale impropria, può portare a sanguinamento intra-pulpale. L'ematoma risultante viene sostituito da tessuto di granulazione, che, a sua volta, esercita pressione sulle pareti dentinali. L'infezione in corso sostiene la differenziazione osteoclastica e ulteriori riassorbimenti.

Caratteristiche Cliniche: Questo processo è spesso indolore, con possibili risposte positive o negative ai test di vitalità. Radiograficamente, si osserva una radiolucenza interna, sebbene la radiografia convenzionale bidimensionale sia limitata nella diagnosi precoce. La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) è lo strumento diagnostico preferito.

Trattamento: È necessaria la rimozione completa sia del tessuto pulpare vitale che di quello necrotico per fermare la riassorbimento. Si raccomandano procedure endodontiche standard, inclusa un'irrigazione approfondita con ipoclorito di sodio e un'imbottitura temporanea con idrossido di calcio. Il canale dovrebbe essere otturato utilizzando una combinazione di condensazione laterale e tecniche di gutta-percha calda.

• Riassorbimento Infiammatorio Esterno

Questo processo riassorbitivo aggressivo deriva tipicamente da un'infezione sovrapposta a un trauma, come dopo la reimpianto di un dente o una lussazione.

Il riassorbimento infiammatorio esterno è innescato da un'infezione sulla superficie della radice, che porta all'attivazione osteoclastica e alla successiva distruzione dei tessuti. Tuttavia, il tasso di riassorbimento è influenzato dalla gravità del danno al precementum piuttosto che solo dalla presenza di batteri. Il processo è spesso asintomatico ma può essere identificato radiograficamente come difetti a forma di ciotola nella radice e nell'osso adiacente.

La patologia endodontica può anche indurre la riassorbimento esterno, richiedendo:

• Danno al predentino, precemento e cemento, compromettendo la sigillatura dei tubuli dentinali.
• Necrosi completa della polpa con infezione che si diffonde nel sistema radicale.

Le tossine batteriche provenienti dai tubuli dentinali possono raggiungere il parodonto, scatenando una risposta infiammatoria che sostiene l'attività osteoclastica e porta al riassorbimento simultaneo sia del dente che dell'osso circostante. Questo meccanismo è particolarmente aggressivo nei denti giovani a causa dei loro maggiori diametri dei tubuli dentinali.

Trattamento: L'obiettivo principale è eliminare l'agente infettivo responsabile del mantenimento del riassorbimento.

Vuoi imparare come garantire la stabilità parodontale, gestire l'emostasi e ripristinare anche i denti più gravemente riassorbiti con fiducia? Unisciti a noi per una lezione approfondita su “Trattamento Prevedibile del Riassorbimento Radicolare Esterno Attraverso un Approccio Interno Non Chirurgico” e acquisisci conoscenze esperte sulla conservazione dei denti compromessi. Questa sessione completa tratterà le origini e i tipi di riassorbimento radicolare, tecniche diagnostiche avanzate utilizzando CBCT e protocolli di trattamento efficaci, inclusi l'uso di MTA e Biodentin per risultati ottimali.

Prognosi e Prevenzione

La prognosi dipende dall'estensione della riassorbimento e dall'efficacia dell'intervento. Il riassorbimento interno trattato precocemente con terapia canalare ha una prognosi favorevole, mentre il riassorbimento esterno avanzato può portare alla perdita del dente. Le misure preventive, come la diagnosi tempestiva, la riduzione delle forze ortodontiche e l'affrontare i fattori di rischio sistemici, sono fondamentali per preservare l'integrità dentale.

In conclusione, il riassorbimento radicolare rimane una sfida significativa nella pratica endodontica e parodontale. La diagnosi tempestiva, la differenziazione tra riassorbimento esterno e interno, e l'uso di tecniche di imaging avanzate come il CBCT sono fondamentali per risultati di trattamento di successo. Quando possibile, la terapia endodontica di alta qualità dovrebbe essere prioritizzata per preservare il dente interessato. Tuttavia, nei casi di riassorbimento esterno severo o difetti estesi, l'estrazione e la successiva preservazione del rialzo possono essere necessarie. Ulteriori ricerche sui meccanismi molecolari sottostanti il riassorbimento radicolare e il miglioramento dei biomateriali per la riparazione dei difetti miglioreranno le strategie di trattamento future.