Dispositivi di Trazione Ortopedica in Ortodonzia: Apparecchi Extraorali. Apparecchio di Contenimento, Maschere Facciali, Coppe per il Mento

I dispositivi di trazione ortopedica svolgono un ruolo fondamentale nell'ortodonzia, in particolare nella correzione delle discrepanze scheletriche complesse. Gli apparecchi extraorali, come i dispositivi di ancoraggio, le maschere facciali e i supporti per il mento, sono progettati per influenzare la crescita e il posizionamento della mandibola nei pazienti in crescita, riducendo la necessità di procedure invasive in seguito. Questi dispositivi applicano forze controllate per guidare lo sviluppo del mascellare o della mandibola, affrontando efficacemente le malocclusioni di Classe II e Classe III.

Maschere Facciali in Ortodonzia

Le malocclusioni di Classe III sono tra le condizioni ortodontiche più complesse, coinvolgendo una mandibola inferiore posizionata anteriormente o una mandibola superiore retrusa. Questi problemi, che possono includere la retrusione mascellare o il prognatismo mandibolare (o entrambi), pongono sfide significative sia per le strutture dentali che scheletriche. Tuttavia, i progressi nella tecnologia ortodontica, in particolare le maschere facciali, hanno consentito miglioramenti significativi nella relazione scheletrica tra le mandibole superiore e inferiore, specialmente nei pazienti in crescita.

Maschere facciali sono apparecchi extraorali utilizzati per applicare forze dirette anteriormente alla mascella superiore, tipicamente utilizzati insieme all'Espansione Palatale Rapida (EPR). Questa combinazione incoraggia la crescita in avanti della mascella superiore, affrontando efficacemente le malocclusioni di Classe III causate da una mascella retrusa. L'EPR non solo espande la mascella superiormente, ma allenta anche le sutura, rendendo più facile per la maschera facciale tirare la mascella superiore in avanti. Dopo l'espansione, l'espansore rimane in posizione come un mantenitore mentre la maschera facciale continua a incoraggiare la crescita in avanti.

Le maschere facciali funzionano più efficacemente durante la fase della dentizione mista, sfruttando il potenziale di crescita nei pazienti più giovani. Una maschera facciale è composta da:

• cuscinetto frontale e un cuscinetto per il mento, collegati da un'asta di supporto in acciaio.
• arco a croce che si attacca a elastici, fornendo trazione elastica sulla mascella superiore per incoraggiare il movimento in avanti e verso il basso.
• splint maxillare incollato (spesso utilizzato con un apparecchio di espansione maxillare) per ancorare il dispositivo.

Le maschere facciali per la malocclusione di Classe III sono più efficaci nella dentizione primaria e mista precoce. Il tempismo è tutto in ortodonzia, e l'intervento precoce può guidare la crescita della mascella, prevenire malocclusioni complesse e ridurre la necessità di estrazioni o interventi chirurgici in futuro. Ti invitiamo a partecipare al corso online più completo del Dr. Marco Rosa “Trattamento Ortodontico Precoce: Quando e Come?”, con il quale imparerai esattamente quando e come intervenire al momento giusto. Dall'espansione palatale rapida agli apparecchi funzionali, dalla correzione del morso incrociato alla gestione dei denti inclusi – questo corso di 16 lezioni ti offre una mappa precisa per il trattamento ortodontico precoce. Padroneggia la scienza della previsione della crescita, dell'adattamento scheletrico e della correzione non invasiva per garantire i migliori risultati per i tuoi giovani pazienti.

Meccanismo d'Azione delle Maschere Facciali

La terapia con maschera facciale funziona applicando forze in avanti e verso il basso sulla mascella superiore, il che porta a:

1. Movimento anteriore della mascella: Questo affronta la retrusione mascellare spostando la mascella in avanti, tipicamente di 1-3 mm, con alcuni casi che mostrano un movimento più significativo.
2. Movimento della dentizione mascellare: Gli incisivi superiori vengono spesso spinti in avanti, aiutando a correggere l'overjet.
3. Remodeling osseo: L'apparecchio stimola le suture mascellari e incoraggia la formazione di nuovo osso lungo il tessuto connettivo allungato, facilitando lo spostamento in avanti della mascella.
4. Rotazione antioraria della mascella: La spina nasale posteriore (PNS) si muove più verso il basso rispetto alla spina nasale anteriore (ANS), aiutando a riposizionare la struttura mascellare.
5. Cambiamenti mandibolari: In risposta alle forze applicate, la mandibola spesso ruota in senso orario, causando il movimento del mento verso il basso e all'indietro, aumentando l'altezza facciale anteriore inferiore e riducendo l'overbite. La crescita mandibolare è limitata in una certa misura durante la terapia con maschera facciale. Sia il trattamento precoce che quello tardivo hanno portato a una riduzione della protrusione mandibolare, ma il trattamento precoce ha mostrato incrementi significativamente più piccoli nella lunghezza mandibolare.
6. Effetti verticali: La dimensione verticale del viso può essere influenzata, con alcuni studi che mostrano un aumento dell'altezza facciale anteriore inferiore.

Tipi di Maschere Facciali:

Maschera Delaire: La maschera Delaire è composta da una struttura metallica che circonda il viso del paziente, con un telaio orizzontale dotato di ganci per la trazione elastica.

Maschera Petite: La maschera Petite ha una struttura metallica centrale realizzata in filo d'acciaio rotondo con tappi protettivi alle estremità. Al centro presenta una barra trasversale realizzata in filo d'acciaio da 0,25 mm, con ganci o curve per la trazione elastica.

Maschera Tübinger: La maschera Tübinger comprende un telaio metallico con due barre che scorrono lungo il centro del viso e si curvano attorno al naso del paziente. Include una barra trasversale per la trazione in gomma.

Maschera Facciale + Apparecchi: A lungo termine, le maschere facciali ortodontiche possono appiattire il viso e ostacolare la proiezione in avanti del mento, spingendo sia le mascelle superiori che quelle inferiori verso il basso e all'indietro, nella via aerea. Le maschere facciali limitano la crescita naturale della mascella e contribuiscono a riduzioni degli angoli SNA e ANB, che sono parametri chiave per la dimensione della via aerea.

Maschera Facciale + Mini Piastrine: Le maschere facciali combinate con mini piastrine offrono una protrusione mascellare efficace senza una rotazione significativa in un tempo di trattamento più breve. La mandibola dimostra una rotazione posteriore significativamente inferiore e l'aumento dell'altezza facciale inferiore è meno pronunciato. Gli effetti dentoalveolari indesiderati, come la mesializzazione e l'inclinazione dei denti mascellari e l'estrusione dei molari, sono minimizzati o eliminati dall'uso delle mini piastrine. Le mini-viti vengono attivate di 1/4 mm al giorno prima di dormire fino a quando non si raggiunge l'espansione desiderata della larghezza mascellare. Se l'espansione non è desiderata, la vite viene attivata per 8-10 giorni per rompere la sutura e promuovere la protrusione mascellare. Una volta che il paziente si adatta a indossare il tutore mascellare, inizia la terapia con maschera facciale, utilizzando una sequenza di elastici con forza crescente (200, 350, 600 grammi per lato) fino a quando non viene applicata una forza ortopedica significativa al complesso mascellare.

Tempistica del Trattamento con Maschera Facciale

Il momento ideale per iniziare il trattamento con una maschera facciale è quando i incisivi centrali superiori permanenti stanno erompendo, mentre gli incisivi inferiori sono già emersi in occlusione. Raggiungere un sovrapposizione orizzontale e verticale positiva durante il trattamento è essenziale per mantenere la correzione antero-posteriore della malocclusione di Classe III.

Le maschere facciali dovrebbero idealmente essere indossate per 20 ore al giorno per 4-6 mesi, dopodiché possono essere indossate solo di notte. L'uso prolungato oltre 9-12 mesi è generalmente sconsigliato.

Ritenzione Post-Trattamento della Maschera Facciale

Dopo aver rimosso la maschera facciale e l'apparecchio RME, il paziente può essere mantenuto utilizzando vari dispositivi, come un semplice ritenitore, un apparecchio FR-3 o una coppa per il mento. Poiché le maschere facciali sono tipicamente utilizzate durante la prima dentizione mista, potrebbe passare un tempo significativo prima che inizi la fase finale degli apparecchi non rimovibili. Potrebbero essere necessarie più interventi ortopedici, quindi tali pazienti dovrebbero essere monitorati fino al termine della fase di crescita facciale.

Risultati chiave dagli studi clinici sull'uso delle maschere facciali in ortodonzia:

• L'analisi cefalometrica e i modelli diagnostici prima e dopo il trattamento hanno dimostrato che le maschere facciali producono cambiamenti scheletrici minimi negli adolescenti di età compresa tra 12 e 14 anni.
• Quando si seleziona il metodo per la compensazione dentoalveolare delle anomalie scheletriche di Classe III con una maschera facciale, i miglioramenti nel profilo sono più strettamente associati ai cambiamenti nella posizione degli incisivi piuttosto che delle mascelle.
• Trattare gravi anomalie scheletriche di Classe III con compensazione dentoalveolare negli adolescenti non produce risultati estetici ideali.
• La maschera facciale non limita la crescita della mandibola; invece, porta a una rotazione posteriore, migliorando le proporzioni facciali nei pazienti con ipodivergenza, ma peggiorando le proporzioni nei pazienti con iperdivergenza scheletrica. Questo fattore deve essere considerato nella scelta di un apparecchio e del metodo di trattamento.
• Gravi malocclusioni di Classe III con grandi overjet negativi (superiori a 5 mm) possono essere meno reattive alla terapia con maschera facciale, specialmente quando la crescita mandibolare è eccessiva. Per i casi più lievi, la terapia con maschera facciale mostra risultati più coerenti e prevedibili.

La terapia con maschere facciali, quando combinata con l'espansione rapida del mascellare, è un trattamento altamente efficace per le malocclusioni di Classe III, particolarmente quando iniziata durante la fase di dentizione mista. La terapia fornisce sia correzioni scheletriche che dentali, spostando il mascellare in avanti e raggiungendo relazioni molari di Classe I. Sebbene gli effetti iniziali siano favorevoli, può verificarsi un certo rilascio a causa della continua crescita mandibolare. I risultati a lungo termine mostrano che il mascellare mantiene la sua posizione anteriore, ma lievi compensazioni mandibolari possono causare piccoli spostamenti verso un modello di Classe III. Nonostante queste sfide, le maschere facciali rimangono uno strumento critico nell'intervento ortodontico precoce per le malocclusioni di Classe III.

Coppe Mentali in Ortodonzia

Le coppe mentali sono tra i dispositivi ortopedici più antichi utilizzati per gestire le malocclusioni di Classe III, specialmente quelle che coinvolgono il prognatismo mandibolare, dove la mandibola inferiore sporge in avanti. Questi dispositivi applicano una forza extraorale per riposizionare la mandibola. Ci sono due principali tipi di coppe mentali:

1. Coppa per il mento a trazione occipitale: Questo tipo è utilizzato principalmente per correggere il prognatismo mandibolare applicando una forza all'indietro e verso l'alto sulla mandibola inferiore.

       2. Coppia Chin Vertical-Pull: Progettata per pazienti con un'eccessiva altezza facciale anteriore inferiore o piani mandibolari ripidi, questo dispositivo aiuta a limitare la crescita mandibolare verso il basso, che può portare a un aumento dell'altezza facciale posteriore.

Meccanica e Applicazione dei Copricapo Mentali

• I copricapo mentali funzionano applicando una forza esterna al mento, guidando la direzione della crescita mandibolare.
• Il Copricapo Mentale a Trazione Occipitale è più efficace nei pazienti più giovani con protrusione mandibolare lieve o moderata, specialmente se utilizzato durante la fase di dentizione mista.
• La forza esercitata dal copricapo mentale incoraggia una rotazione verso il basso e all'indietro della mandibola, il che aiuta a ridurre la prominenza del mento.

Efficienza e Limitazioni dei Copricapo Mentali

• Limitazione della Crescita Mandibolare: Il copricapo mentale può rallentare la crescita della mandibola, anche se gli effetti a lungo termine sono misti. Alcuni studi riportano cambiamenti significativi nella crescita mandibolare, mentre altri notano nessun effetto a lungo termine, specialmente nei pazienti trattati dopo l'adolescenza.
• Cambiamenti Verticali: I copricapo mentali possono alterare le dimensioni verticali, aumentando spesso l'altezza facciale anteriore inferiore. Questo è particolarmente utile nei pazienti con un'altezza facciale inferiore corta e un angolo del piano mandibolare alto.

Considerazioni Estetiche e Funzionali: I copri mento sono spesso meno appariscenti delle maschere facciali, rendendoli più accettabili per i pazienti, specialmente durante la fase di mantenimento.

Confronto tra Maschere Facciali e Copri Mento

Maschere Facciali:

• Azioni Veloci: Produce cambiamenti scheletrici e dentoalveolari significativi entro 4-6 mesi.
• Più Visibili: Potrebbero essere meno accettabili per alcuni pazienti a causa del loro ingombro e della necessità di un uso a tempo pieno.
• Maggiore Efficacia nei Pazienti più Giovani: Sono più efficaci se iniziate precocemente nella fase di denti misti.
• Richiede Monitoraggio Attivo: Sono necessari controlli frequenti per garantire che il trattamento proceda in modo efficace.

Copri Mento:

• Azioni Più Lente: Richiedono periodi di trattamento più lunghi rispetto alle maschere facciali, tipicamente fino a 12-24 mesi.
• Meno Visibili: Più comodi e esteticamente accettabili ma meno efficaci nei casi gravi di prognatismo mandibolare.
• Efficacia a Lungo Termine: Possono portare a cambiamenti nella crescita mandibolare, in particolare nei pazienti più giovani, ma i risultati sono spesso meno drammatici rispetto a quelli prodotti dalle maschere facciali.

Sia le maschere facciali che i copri mento svolgono ruoli cruciali nel trattamento ortodontico precoce delle malocclusioni di Classe III. Le maschere facciali sono particolarmente efficaci per la protraizione mascellare, fornendo risultati rapidi quando utilizzate nella fase di dentizione mista precoce. I copri mento, d'altra parte, sono più adatti per gestire il prognatismo mandibolare, richiedendo tipicamente periodi di trattamento più lunghi e offrendo risultati più lenti ma più sostenibili.

La scelta tra questi apparecchi dipende dalla gravità della malocclusione, dall'età del paziente e dai livelli di compliance. In molti casi, può essere impiegata una combinazione di entrambi per ottenere una correzione completa, con ciascun apparecchio che contribuisce a diversi aspetti della malocclusione.

Un intervento precoce con questi apparecchi ortopedici può ridurre la necessità di interventi chirurgici in seguito nella vita, anche se è importante gestire le aspettative del paziente, poiché il momento del trattamento e la cooperazione del paziente influenzano significativamente il risultato.

Apparecchi ortodontici

Il dispositivo ortodontico rimane un componente cruciale nel trattamento delle malocclusioni di Classe II, in cui la mascella superiore sporge rispetto alla mascella inferiore. Questo apparecchio gioca un ruolo chiave nel correggere la relazione tra la mascella e la mandibola applicando forza per controllare la crescita della mascella superiore. È particolarmente efficace nei casi di eccessiva protrusione mascellare o aumento della crescita verticale.

Tuttavia, il successo del trattamento con il dispositivo ortodontico dipende fortemente dalla compliance del paziente. Numerosi studi hanno evidenziato che l'uso incoerente del dispositivo ortodontico porta spesso a ritardi nel progresso del trattamento, a un tempo di seduta più lungo e a risultati subottimali. Una delle principali sfide nella terapia con il dispositivo ortodontico è decidere se l'applicazione di forza intermittente o continua sia più efficace per raggiungere il risultato desiderato.

Forza Continua vs. Forza Intermittente in Ortodonzia

1. Meccanica della Forza Continua:

• Nei trattamenti ortodontici che utilizzano forza continua, come con apparecchi fissi, il tasso di movimento dei denti è ben compreso. L'applicazione continua di forza è direttamente correlata alla risposta ossea resorptiva sostenuta, che porta a un movimento costante dei denti.
• Risposta Biologica: È ben documentato che una pressione continua per una certa durata (tipicamente intorno a 3 ore) è necessaria per ottenere il massimo spostamento della radice di un dente all'interno del legamento parodontale (PDL), portando a un movimento efficace del dente.

2. Meccanica delle Forze Intermittenti – Apparecchio Ortodontico:

• Carichi Intermittenti: Con apparecchi come l'apparecchio ortodontico, le forze vengono applicate in modo intermittente, tipicamente per circa 12 a 14 ore al giorno (spesso durante la notte). La domanda sorge se questo metodo possa raggiungere la stessa efficacia dell'applicazione continua delle forze.
• Incoerenze nell'Efficacia: La risposta alle forze intermittenti, come quelle provenienti dall'apparecchio ortodontico, è meno prevedibile e può variare significativamente tra i pazienti, anche quando la motivazione e la compliance sono ottimali. Questa incoerenza suggerisce che altri fattori fisiologici influenzano l'efficacia della forza intermittente.

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I migliori risultati si ottengono spesso quando l'apparecchio ortodontico viene indossato continuamente per 12 ore al giorno, idealmente durante la notte, per sincronizzarsi con il ritmo circadiano naturale della risposta del PDL del corpo. Per ottimizzare i risultati del trattamento, gli ortodontisti dovrebbero consigliare ai loro pazienti di indossare l'apparecchio senza interruzioni durante il periodo di utilizzo giornaliero e di evitare rimozioni frequenti, che potrebbero compromettere l'applicazione della forza necessaria per un trattamento efficace.

Tipi di Apparecchi e le Loro Applicazioni

Gli apparecchi ortodontici sono disponibili in varie forme, con l'apparecchio cervicale e l'apparecchio ad alta trazione che sono i dispositivi più comunemente utilizzati per la correzione della Classe II scheletrica.

1. Apparecchio Cervicale:
   • L'apparecchio cervicale è progettato per esercitare una forza che tira il mascellare verso il basso e all'indietro. È stato dimostrato che crea cambiamenti ortopedici significativi, in particolare inclinando i molari mascellari e alterando la direzione di crescita del mascellare. Questo effetto è particolarmente utile per controllare la crescita verticale del mascellare e aiutare a gestire i casi di displasia verticale.
   • La ricerca ha confermato che l'apparecchio cervicale è più efficace dell'apparecchio ad alta trazione in termini di intensità delle forze applicate. Crea uno stress maggiore in aree come gli archi zigomatici, le ossa palatine e le piastre pterigoidee, che sono critiche per la posizione e lo sviluppo del mascellare.
   • L'azione dell'apparecchio cervicale sul palato posteriore può assistere nello sviluppo laterale dei processi alveolari, aiutando a prevenire problemi come i morso incrociato durante il trattamento. Questo effetto è particolarmente benefico nelle malocclusioni di Classe II che si stanno trasformando in una relazione di Classe I.
2. Apparecchio ad Alta Trazione:
   • L'apparecchio ad alta trazione applica forza al mascellare in direzione verso l'alto e all'indietro. Anche se produce stress sulle strutture cranio-facciali, la forza è generalmente meno intensa rispetto a quella prodotta dall'apparecchio cervicale. L'apparecchio ad alta trazione influisce specificamente sulla regione anteriore del mascellare, in particolare sotto la spina nasale anteriore.
   • È stato dimostrato che è meno efficace nel modificare la posizione verticale del mascellare, specialmente se confrontato con l'apparecchio cervicale. Tuttavia, è ancora utile nei casi in cui è necessaria una movimentazione più diretta del mascellare.

Meccanismi d'azione ed effetti clinici

L'applicazione di un apparecchio ortodontico cervicale o a trazione alta comporta la trasmissione di forze alle strutture più profonde del complesso cranio-facciale, inclusi:

• Piastrine Pterigoidee: Entrambi i tipi di apparecchi ortodontici producono alte tensioni alle piastrine pterigoidee dell'osso sfenoide. Questo è significativo poiché le piastrine pterigoidee rappresentano un limite posteriore per il movimento mascellare.
• Archi Zigomatici: Entrambi i tipi di apparecchi ortodontici producono stress negli archi zigomatici, influenzando la sutura zigomaticotemporale. L'apparecchio cervicale genera una forza più intensa, in particolare a livelli di carico inferiori.
• Molari Mascellari: Le forze provenienti sia dall'apparecchio cervicale che da quello a trazione alta vengono trasmesse ai molari mascellari, con l'apparecchio cervicale che esercita una maggiore forza di inclinazione sui molari rispetto all'apparecchio a trazione alta. Questa forza influisce sullo sviluppo dell'osso alveolare che circonda i molari.

Il palato posteriore e le suture zigomaticofrontali mostrano anche stress variabile sotto diverse condizioni di apparecchi ortodontici. In particolare, la trazione cervicale tende a separare le ossa palatine, il che può essere utile per prevenire i morso incrociato.

Considerazioni Cliniche

Quando si seleziona l'apparecchio ortodontico appropriato per un paziente, devono essere considerati i seguenti fattori:

• Traction Cervicale: Ideale per i pazienti che richiedono cambiamenti ortopedici significativi, in particolare nei casi di Classe II con discrepanze verticali. È particolarmente utile per controllare la crescita mascellare e inclinare i molari all'indietro.
• Traction Alta: Più adatta per i pazienti in cui la preoccupazione principale è alterare la regione anteriore della mascella, come correggere l'overjet o influenzare la posizione della spina nasale anteriore. È meno efficace rispetto all'apparecchio cervicale nell'alterare la posizione complessiva della mascella.

Nella pratica clinica, la combinazione di apparecchi cervicali e ad alta trazione può fornire effetti sinergici, dove la trazione cervicale può aiutare a controllare la regione posteriore della mascella, e la trazione alta può concentrarsi sulla regione anteriore, offrendo un approccio più bilanciato alla correzione delle malocclusioni di Classe II.

Il dispositivo Twin Block è comunemente utilizzato con l'apparecchio ortodontico, questa combinazione aiuta a modificare la crescita della mandibola in modo più efficace. Come funziona il Twin Block:

• Un apparecchio funzionale rimovibile con piastre acriliche superiori e inferiori che hanno rampe di morso (blocchi) a un angolo di 70°.
• Incoraggia la crescita in avanti della mandibola riposizionandola in avanti durante la funzione.
• Promuove cambiamenti dentoalveolari e scheletrici nei pazienti in crescita.

La dimensione verticale gioca anche un ruolo critico nel garantire risultati ottimali del trattamento. La terapia combinata di attivatore e apparecchio ortodontico sembra aumentare la crescita verticale, specialmente nella regione mandibolare, che è importante per mantenere l'armonia facciale.

I risultati più favorevoli della terapia con apparecchio ortodontico e apparecchio funzionale si ottengono tipicamente quando il trattamento avviene durante il periodo di dentizione mista medio-tardiva, che corrisponde al picco di crescita puberale. In questa fase, la risposta scheletrica mandibolare è massima, consentendo cambiamenti scheletrici massimali e la correzione della malocclusione di Classe II.

Una volta raggiunti i risultati desiderati con l'apparecchio ortodontico, il trattamento di solito passa a dispositivi fissi per ulteriori affinamenti e stabilizzazione. Questa transizione è cruciale per mantenere i guadagni ottenuti durante la fase dell'apparecchio ortodontico, garantendo al contempo che il trattamento proceda in modo efficiente. I dispositivi fissi possono lavorare in tandem con i dispositivi funzionali, assicurando che vengano mantenuti sia i cambiamenti dento-alveolari che scheletrici.

Per i casi non estrattivi, le apparecchiature e l'uso precoce di elastici di Classe II possono essere preferibili, a seconda delle esigenze specifiche del paziente. Nei casi con un alto angolo frankfurt-mandibolare o eccesso verticale mascellare, può essere utilizzato un apparecchio ortodontico a trazione alta, mentre i piani di morso inclinati o gli elastici di Classe II precoci possono essere più appropriati per i pazienti con un basso angolo frankfurt-mandibolare e un morso profondo.

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Tabella di Confronto tra Maschera Facciale, Coppa Mentale a Trazione Occipitale, Coppa Mentale a Trazione Verticale, Apparecchio Cervicale e Apparecchio a Trazione Alta