Perle di smalto nella dentizione permanente: relazione di caso e valutazione micro-CT

Obiettivi: Indagare la frequenza, la posizione, il numero e la morfologia delle perle di smalto (EP) utilizzando la microtomografia computerizzata (μCT) e riportare un caso di un EP che mimica una lesione endodontica/periodontale.

Metodi: È stata eseguita una tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) in un paziente per valutare un nodulo radio-opaco osservato sul primo molare mascellare sinistro durante l'esame radiografico. Inoltre, sono state valutate 23 EP riguardo a frequenza, posizione, numero e morfologia mediante μCT. I risultati sono stati confrontati statisticamente utilizzando il test t-di Student per campioni indipendenti.

Risultati: 13 campioni presentavano una perla, mentre 5 campioni presentavano due perle. La posizione più frequente delle EP era la furcazione tra le radici disto-buccale e palatale dei molari mascellari. In generale, il diametro maggiore medio, il volume e l'area superficiale erano rispettivamente di 1.98 ± 0.85 mm, 1.76 ± 1.36 mm³ e 11.40 ± 7.59 mm², senza differenza statistica tra i secondi e i terzi molari mascellari (p > 0.05). Nel caso riportato, la CBCT ha rivelato un EP tra le radici disto-buccale e palatale del primo molare mascellare sinistro associato a parodontite localizzata avanzata. Il dente è stato riferito per estrazione.

Conclusioni: Gli EP, generalmente situati nell'area di furcazione, sono stati osservati nello 0,74% del campione. La maggior parte era di tipo perla di smalto-dentinario e non è stata trovata alcuna differenza nei secondi e terzi molari mascellari riguardo al diametro, volume e superficie delle perle. In questo rapporto, l'EP mimava una lesione endodontica/periodontale ed era un fattore eziologico secondario nel deterioramento parodontale. Radiologia Dentomaxillofaciale (2013) 0, 20120332. doi: 10.1259/dmfr.20120332

Le anomalie dello sviluppo come le scanalature palatali, le proiezioni di smalto cervicale o le perle di smalto (EP) possono predisporre l'area interessata all'accumulo di placca causando un deterioramento parodontale. La lesione associata all'EP si presenta spesso come una lesione periapicale o parodontale con perdita ossea angolare lungo la superficie della radice sulla radiografia. In alcuni casi, le sue caratteristiche cliniche possono risultare in drenaggio nell'area del solco, gonfiore, tratto sinusale, simulando una lesione endodontica/periodontale. È necessaria un'accurata esaminazione che includa test di vitalità della polpa e un'attenta esaminazione radiografica per aiutare nella diagnosi e nelle opzioni di trattamento.

La prima descrizione di un EP è stata registrata nella prima metà del XIX secolo e, da allora, è stata definita come goccia di smalto, nodulo di smalto, globulo di smalto, nodo di smalto, esostosi di smalto, enameloma e adamantoma. L'EP è stato descritto come un globulo di smalto ben definito, generalmente rotondo, bianco, liscio e simile al vetro, che aderisce saldamente alla superficie radicolare esterna dei denti. Sebbene consista principalmente di smalto, nella maggior parte dei casi, può essere trovato al suo interno un nucleo di dentina o una cavità pulpare. La sua eziologia rimane oscura. La teoria più accettabile è che la perla si sviluppi a causa di un'attività di sviluppo localizzata delle cellule della guaina epiteliale radicolare di Hertwig che sono rimaste aderenti alla superficie radicolare durante lo sviluppo della radice differenziandosi in ameloblasti funzionanti. L'EP è stato valutato in vivo e ex vivo utilizzando radiografia convenzionale e tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT). Nell'ultimo decennio, la micro-tomografia computerizzata (μCT) ha acquisito un'importanza crescente come metodo non invasivo e riproducibile per la valutazione tridimensionale (3D) dei tessuti duri dentali. Utilizzando questa tecnologia, Anderson et al hanno valutato il gradiente di contenuto minerale degli EP e hanno scoperto che il contenuto minerale nelle regioni di smalto superficiale e profondo della perla era simile a quello osservato nello smalto dei premolari. Ad oggi, nessuno studio ha tentato di indagare e confrontare la morfologia dell'EP in diversi denti utilizzando μCT.

Pertanto, l'obiettivo di questo studio era riportare un caso di un EP associato a una distruzione parodontale localizzata avanzata in un molare mascellare che simula una lesione endodontica/parodontale e indagare la frequenza, la posizione, il numero e la morfologia degli EP utilizzando μCT. L'ipotesi nulla era che gli EP localizzati nei secondi e terzi molari mascellari avessero una morfologia simile.

Materiali e metodi

Relazione di caso

Un uomo di 27 anni è stato inviato da un medico di base per il trattamento canalare del primo molare mascellare sinistro dopo aver presentato un gonfiore e un tratto sinusale sulla superficie distobuccale (Figura 1a). La storia clinica generale non era significativa e la sonda parodontale ha rivelato una tasca di 10 mm sul lato distale del dente. Il dente era sensibile alla palpazione e non mostrava mobilità né carie (Figura 1b). I test pulpari hanno mostrato valori entro limiti normali. Il reperto radiografico ha rivelato la presenza di restauri in resina profonda sugli aspetti mesiale e distale della corona e una camera pulpare stretta. I tentativi di seguire il tratto sinusale con un punto di guttaperca hanno rivelato una struttura rotonda radio-opaca nell'aspetto distale del dente (Figura 1c). È stato ottenuto un consenso informato e una scansione CBCT (85 kVp, 10 mA, dimensione del voxel isotropico di 76 mm e tempo di esposizione di 10,80 s) con un campo di vista cilindrico limitato (50337 mm) è stata eseguita (Kodak 9000 3D System; Carestream Health, Inc., Rochester, NY), seguendo le dichiarazioni internazionali. L'esame CBCT ha mostrato la presenza di un nodulo radio-opaco ben definito comparabile in densità con lo smalto della corona tra le radici disto-buccale e palatale del primo molare mascellare sinistro (Figura 1d–g) coerente con la diagnosi di EP. Successivamente, è stato eseguito un drenaggio immediato dell'essudato purulento e il dente è stato inviato per estrazione e pianificazione per un posizionamento di impianto.

Valutazione della micro-tomografia computerizzata

Dopo aver ottenuto l'approvazione del Comitato Etico (protocollo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), sono stati selezionati 18 denti umani con uno o più EP sulla superficie radicolare da un pool di 2532 denti estratti (origine e motivi dell'estrazione sconosciuti) e conservati in fiale di plastica individuali etichettate contenenti una soluzione di timolo allo 0,1% fino all'uso. Dopo essere stati lavati in acqua corrente per 24 ore, ogni dente è stato asciugato, montato su un attacco personalizzato e scansionato in uno scanner μCT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Belgio) a una risoluzione isotropica di 19,6 mm. Le immagini di ciascun campione sono state ricostruite dall'apice al livello coronale con un software dedicato (NRecon v. 1.6.3; Bruker-microCT), che ha fornito sezioni trasversali assiali della struttura interna dei campioni.

Per il calcolo dei parametri morfometrici e delle rappresentazioni superficiali dei campioni, le immagini in scala di grigi originali sono state elaborate con una leggera filtrazione gaussiana passa-basso per la riduzione del rumore e una soglia di segmentazione automatica è stata utilizzata per separare la dentina radicolare dallo smalto utilizzando il software CTAn v. 1.12 (Bruker-microCT). Questo processo comporta la scelta dell'intervallo di livelli di grigio necessario per ottenere un'immagine composta solo da pixel neri e bianchi. L'alto contrasto dello smalto rispetto alla dentina ha fornito un'eccellente segmentazione dei campioni. Separatamente e per ogni sezione, sono state scelte interamente le regioni di interesse contenenti l'EP per consentire il calcolo del suo diametro maggiore (mm), del volume (mm³) e dell'area superficiale (mm²). Successivamente, è stata costruita una rappresentazione superficiale poligonale. La posizione degli EP è stata acquisita utilizzando DataViewer v. 1.4.4 (Bruker-microCT). I software CTVox v. 2.4 e CTVol v. 2.2.1 (Bruker-microCT) sono stati utilizzati per la visualizzazione 3D dei campioni.

I risultati dell'analisi morfologica degli EP situati nei secondi e terzi molari mascellari sono stati confrontati statisticamente utilizzando il t-test di Student con il livello di significatività impostato al 5% utilizzando SPSS v. 17.0 per Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Risultati

Tabella 1 mostra la distribuzione di 23 EP in base al tipo di dente. Complessivamente, sono stati osservati 23 EP nel 0,74% del campione (18 su 2532 denti). Sono stati trovati 10 EP in 9 secondi molari mascellari, 12 perle in 8 terzi molari mascellari e 1 perla in 1 secondo molare mandibolare.

Figura 2 mostra la ricostruzione 3D del campione. Gli EP sono stati localizzati più frequentemente nella furcazione tra le radici disto-buccale e palatale (n = 9; 39%), le radici disto-buccale e mesio-buccale (n = 5; 22%) e le radici mesio-buccale e palatale (n = 5; 22%). Macroscopicamente, gli EP apparivano sferoidali, conici, ovoidi, a forma di goccia o di forma irregolare.

13 campioni (72%) presentavano solo una perla, mentre 5 campioni (28%) presentavano due perle (Tabella 1; Figura 3a–e). La presenza di proiezioni cervicali che collegano l'EP alla corona è stata osservata anche in quattro campioni (Figura 3f–i). Non è stato osservato alcun contatto tra gli EP e il sistema canalare radicolare (Figura 3j–l, n). Solo un campione aveva un vero EP, costituito interamente da smalto (Figura 4a, b), mentre il resto del campione (n = 22; 96%) aveva un nucleo di dentina (tipo perla smalto-dentina; Figura 4c–g).

In generale, il diametro maggiore medio, il volume e l'area superficiale degli EP erano 1.98 ± 0.85 mm, 1.76 ± 1.36 mm³ e 11.40 ± 7.59 mm², rispettivamente, senza differenze statistiche tra i secondi e i terzi molari mascellari (p > 0.05) (Tabella 2). Pertanto, l'ipotesi nulla è stata accettata.

Discussione

Clinicamente, una diagnosi precoce e accurata di un EP può essere utile per la selezione di un trattamento appropriato volto a prevenire il deterioramento parodontale e ad evitare trattamenti endodontici non chirurgici o ritreattamenti non necessari. In alcuni casi, un EP non produce sintomi, ma non appena viene rilevato, i programmi di follow-up sono cruciali per prevenire l'esacerbazione della lesione. Se la perla è esposta all'ambiente orale, sono indicati odontoplastica, tunneling, separazione delle radici, resezione, reimpianto intenzionale o estrazione.

Le anomalie anatomiche delle superfici radicolari, come gli EP, di solito non sono evidenti senza l'assistenza della radiologia. In un esame radiografico convenzionale, l'EP è rappresentato come una radiopacità densa e liscia che sovrasta qualsiasi parte della corona o della radice di un dente altrimenti non colpito. Nonostante la diagnosi di EP possa essere ottenuta con una radiografia convenzionale, nello studio presente, è stata utilizzata una scansione CBCT a campo limitato per determinare l'estensione della lesione e il suo effetto sulle strutture circostanti. Questa tecnica di imaging può essere utile in casi selezionati di difetti infrabony e lesioni di furcazione dove le radiografie cliniche e convenzionali non forniscono le informazioni necessarie per una gestione adeguata. Inoltre, la dose di radiazione di una CBCT a campo limitato è simile a due radiografie periapicali e, nei casi complessi, come l'estrazione dentale in evoluzione e il posizionamento di impianti, può fornire un risparmio di dose rispetto a più immagini tradizionali. Nel caso riportato, la CBCT è stata preziosa per mostrare che la perdita ossea ha colpito l'area di furcazione e le strutture circostanti del primo molare mascellare sinistro e non ha consentito un trattamento conservativo.

La prevalenza segnalata degli EP è variata significativamente tra gli studi. Moskow e Canut hanno esaminato studi precedenti sugli EP e hanno riportato una prevalenza compresa tra l'1,1% e il 9,7%. Questa variazione era associata a differenze metodologiche ed etniche. Gli EP hanno una predilezione distinta per l'area di furcazione dei denti molari e per il solco all'interno della struttura radicale. Sebbene ci siano pochi rapporti sull'occorrenza degli EP sulle radici dei premolari mascellari, canini e incisivi, è generalmente accettato che si trovino più frequentemente sulle radici dei molari mascellari, seguiti dai molari mandibolari. Quando si verificano sulle radici dei molari mascellari, sono più comunemente visti tra le radici disto-buccali e palatali, come in questo caso.

Nello studio attuale, la frequenza degli EP era inferiore (0,74%) rispetto a questi risultati; tuttavia, era coerente con due studi precedenti. Chrcanovic et al hanno valutato 45785 denti estratti e hanno trovato che lo 0,82% dei campioni presentava uno o più EP. Hanno anche scoperto che le perle erano più frequenti nella furcazione tra le radici disto-buccali e palatali dei primi (43,03%) e secondi molari mascellari (39,24%). Akgül et al, in uno studio in vivo utilizzando la scansione CBCT, hanno riportato che lo 0,83% dei denti molari (36 su 4334 campioni) aveva almeno un EP. È più comune trovare un EP per radice, tuttavia, a volte possono essere trovate due di queste strutture situate su lati opposti della radice. Secondo Cavanha, il ritrovamento di tre EP è raro e la presenza di quattro perle è eccezionale. Nel presente studio, sono stati identificati solo denti con una (n = 13) o due perle (n = 5).

Gli EP possono essere collegati anche alle estensioni dell'email cervicale tramite una cresta di smalto. Nello studio attuale, questa caratteristica anatomica è stata osservata in quattro campioni. In tali casi, questa estensione dello smalto può contribuire ad aumentare la ritenzione della placca e a proteggere i microrganismi orali dall'azione degli enzimi salivari e delle misure di igiene orale, predisponendo un sito particolare alla parodontite. Nel presente studio, è stato osservato che una piccola perla era costituita esclusivamente da smalto, mentre le altre hanno un nucleo di dentina all'interno. Le escrescenze radicali, che consistono esclusivamente di smalto, sono di solito piuttosto piccole (circa 0,3 mm di diametro) e sono chiamate veri EP o semplici EP. Tuttavia, la maggior parte delle perle sono perle di smalto-dentina, dove lo strato di smalto copre un nucleo di dentina. Alcuni EP più grandi possono anche contenere tessuto pulpare, e questi sono stati chiamati perle di smalto-dentina-polpa.

Il diametro maggiore delle perle variava da 1,15 a 4,48 mm, con una media di 1,98 mm, che è in accordo con studi precedenti. Risnes ha valutato 8854 molari umani e ha trovato che il diametro degli EP variava da 0,3 mm a 4 mm, variando principalmente da 0,5 mm a 1,5 mm di diametro. Loh ha studiato 5674 denti e ha trovato che il 57% delle perle variava in diametro da 1,0 mm a 1,9 mm. Sutalo et al hanno analizzato oltre 7000 denti e hanno trovato che il diametro medio di queste strutture di smalto era di 1,7 mm. I risultati del volume e dell'area superficiale degli EP ottenuti nello studio attuale non possono essere confrontati con altri, poiché non ci sono informazioni su questo argomento nella letteratura fino ad oggi. Pertanto, la rilevanza clinica di tali risultati deve ancora essere determinata.

In conclusione, la valutazione di 18 denti molari ha rivelato la presenza di 23 PE situate generalmente nell'area di furcazione. La maggior parte era di tipo perla di smalto-dentina e non è stata trovata alcuna differenza nelle perle situate nei secondi e terzi molari mascellari riguardo al diametro, volume e superficie. In questo rapporto, la PE mimava una lesione endodontica/periodontale ed era un fattore eziologico secondario nel deterioramento parodontale.

Autori: MA Versiani, RC Cristescu, PC Saquy, JD Pécora e MD de Sousa-Neto

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