Morfologia delle Radici e dei Canali Radicolari dei Secondi Molari Superiori a Quattro Radici: Uno Studio con Micro–Tomografia Computerizzata

Abstract

Introduzione: Questo studio ha esaminato l'anatomia dei secondi molari mascellari a 4 radici utilizzando la microtomografia computerizzata.

Metodi: Venticinque secondi molari mascellari a 4 radici sono stati scansionati per valutare la dimensione e la curvatura delle radici; la distanza e la configurazione spaziale tra alcuni punti di riferimento anatomici; il numero di canali radicolari e la posizione dei forami apicali; l'occorrenza di fusione delle radici e delle perle di smalto; la configurazione del canale nel terzo apicale; l'aspetto della sezione trasversale, il volume e l'area superficiale dei canali radicolari. I dati sono stati confrontati utilizzando l'analisi della varianza post hoc test di Tukey (α = 0.05).

Risultati: I campioni sono stati classificati come tipi I (n = 16), II (n = 7) e III (n = 2). La dimensione delle radici era simile (P> .05), e la maggior parte di esse presentava una forma dritta con 1 canale, tranne il mesio-buccale che mostrava 2 canali nel 24% dei campioni. La configurazione della camera pulpare era per lo più irregolare e di forma quadrilatera. La distanza media più bassa degli orifizi è stata osservata tra le radici buccali (P< .05). Canali accessori erano presenti principalmente nel terzo apicale. La posizione dei forami apicali variava considerevolmente. La fusione delle radici e delle perle di smalto si è verificata rispettivamente nel 44% e nell'8% dei campioni. La distanza media dal pavimento della camera pulpare alla furcazione era di 2.15 ± 0.57 mm. Non sono state trovate differenze statistiche nelle analisi bi-dimensionali e 3-dimensionali (P> .05).

Conclusioni: Tutti i parametri analizzati hanno mostrato differenze tra le radici, tranne per la lunghezza delle radici, la configurazione dei canali nel terzo apicale, l'aspetto della sezione trasversale, il volume e l'area superficiale dei canali. (J Endod 2012;38:977–982)

È di comune conoscenza che l'obiettivo della terapia endodontica è la pulizia approfondita e l'otturazione dell'intero sistema canalare. Pertanto, una comprensione completa della morfologia della radice e del canale radicolare è imperativa per ridurre il fallimento endodontico causato da una preparazione e otturazione incomplete del canale radicolare. Nonostante una vasta gamma di variazioni anatomiche associate ai molari mascellari sia stata riportata, la presenza di doppie radici palatali è stata considerata un fenomeno raro, più frequentemente limitato ai secondi molari mascellari. L'eziologia dietro questa variazione è ancora poco chiara, ma probabilmente è correlata a disturbi della guaina epiteliale di Hertwig da fattori esogeni o endogeni durante lo sviluppo delle radici.

Dal primo rapporto sul trattamento endodontico dei molari mascellari con 2 radici palatali, sono stati pubblicati casi simili e sono stati fatti alcuni tentativi per stabilire la sua incidenza. In un'indagine su 1200 secondi molari mascellari, Libfeld e Rostein hanno trovato solo lo 0,4% del campione che mostrava questa condizione, mentre in uno studio retrospettivo di 520 trattamenti endodontici completati di denti secondi molari mascellari, Peikoff et al hanno indicato che la frequenza di questa variazione era quasi dell'1,4%. Tuttavia, entrambi gli studi sono compromessi dalla mancanza di accuratezza metodologica nella rilevazione di queste radici extra, considerando che l'interpretazione di queste variazioni morfologiche nelle radiografie è difficile e molto spesso impossibile. Pertanto, né l'ispezione né una radiografia bidimensionale (2D) potrebbero fornire informazioni esatte sul numero, la posizione o la morfologia delle radici o dei canali radicolari in una situazione in vivo.

Negli ultimi anni, sono stati introdotti significativi progressi tecnologici non invasivi per l'imaging delle strutture dentali, tra cui la radiografia digitale, la densitometria, la risonanza magnetica, l'ultrasuono e la tomografia computerizzata. Lo sviluppo della micro-tomografia computerizzata a raggi X (micro-CT) ha acquisito un'importanza crescente nella ricerca endodontica perché offre una tecnica riproducibile che può essere applicata quantitativamente e qualitativamente per la valutazione tridimensionale (3D) del sistema dei canali radicolari.

Sebbene l'esistenza di molari secondi mascellari con 4 radici separate sia stata riportata da diversi autori, non è stato condotto alcuno studio per valutare la sua anatomia utilizzando micro-CT. Pertanto, considerando la mancanza di informazioni dettagliate su questo argomento, l'obiettivo di questo studio ex vivo era di investigare la morfologia interna ed esterna di questa variazione anatomica utilizzando micro-CT.

Materiali e Metodi

Dopo l'approvazione del comitato etico (protocollo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), sono stati selezionati 25 molari secondi mascellari a 4 radici da un pool di denti estratti e conservati in fiale di plastica individuali etichettate contenenti una soluzione di timolo allo 0,1% fino all'uso.

La morfologia esterna dei campioni è stata classificata in 3 tipi in base alla divergenza delle loro radici. Nel tipo I, le radici palatali erano ampiamente divergenti e spesso più lunghe e tortuose rispetto alle radici buccali che erano meno divergenti e spesso di forma "a corno di vacca". Nel tipo II, le radici avevano apici smussati, correvano quasi parallele tra loro e spesso erano più corte rispetto ai denti di tipo I. Nel tipo III, le radici palatali erano meno divergenti e spesso più corte delle radici buccali che erano ampiamente divergenti. Successivamente, sono state misurate le dimensioni delle radici mesiobuccale (MB), mesiopalatale (MP), distobuccale (DB) e distopalatale (DP) e la distanza tra gli apici anatomici utilizzando un calibro digitale con una risoluzione di 0,01 mm (Mitutoyo MTI Corporation, Tokyo, Giappone). Sono state inoltre valutate la direzione della curvatura delle radici e l'occorrenza di fusione e strutture di smalto alla radice.

Dopo essere stati lavati in acqua corrente per 24 ore, ogni dente è stato asciugato, montato su un attacco personalizzato e scansionato in un micro-CT scanner (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V., Kontich, Belgio) a una risoluzione isotropica di 22,6 mm. Le immagini di ciascun campione sono state ricostruite dall'apice al livello coronale con software dedicato (NRecon v1.6.4; SkyScan), che ha fornito sezioni trasversali assiali della struttura interna dei campioni. Il software Data Viewer v.1.4.4 (SkyScan) è stato utilizzato per valutare il numero e la posizione dei canali radicolari, la posizione dei forami apicali, la presenza del delta apicale, la configurazione degli orifizi dei canali radicolari e la distanza dal pavimento della camera pulpare alla furcazione. Il software CTAn v1.11 (Skyscan) è stato utilizzato per la valutazione 2D (area, perimetro, rotondità, diametro maggiore e diametro minore) del canale radicolare a 1 mm dal forame apicale. Sono stati misurati anche volume, area superficiale e aspetto della sezione trasversale, espressi come indice del modello strutturale (SMI). I software CTVox v.2.2 e CTVol v.2.1 (Skyscan) sono stati utilizzati per la visualizzazione 3D dei campioni (il video supplementare S1 è disponibile su www.jendodon.com).

I risultati dell'analisi 2D e 3D, così come le distanze tra alcuni punti di riferimento anatomici, sono stati confrontati statisticamente utilizzando l'analisi della varianza post hoc test di Tukey, con il livello di significatività fissato al 5%, utilizzando SPSS v17.0 per Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Risultati

Sedici campioni sono stati classificati come tipo I (64%), 7 come tipo II (28%) e 2 come tipo III (8%) (Fig. 1). L'analisi statistica non ha rivelato differenze tra la lunghezza delle radici (P = .07), mentre la distanza media tra gli apici delle radici MB e DB era significativamente inferiore rispetto alle distanze MB-MP, MP-DP e DP-DB (P = .0001) (Fig. 2). La maggior parte delle radici si presentava dritta sia dalla vista buccale che da quella prossimale. Considerando la prospettiva buccale, non è stata osservata curvatura nella radice MP. La radice MB curvava solo distalmente, mentre le radici DB e DP curvavano in entrambe le direzioni mesiale e distale. Da una prospettiva prossimale, la maggior parte delle curvature è stata osservata nella radice MProot. Non è stata trovata curvatura verso la direzione buccale nella radice DB (Tabella 1).

La fusione delle radici si è verificata più spesso con la radice MB (n = 8) e meno frequentemente con la radice DP (n = 3) (Fig. 3A–D). In 2 campioni, è stata osservata la presenza di perle di smalto nell'area di furcazione delle radici palatali (Fig. 3E e F). Tutte le radici avevano 1 canale principale tranne la MB, che presentava 2 canali in 6 campioni (Fig. 3G e H).

I canali accessori si trovavano principalmente nel terzo apicale delle radici e non sono stati trovati canali di furcazione (Tabella 2). La posizione delle foraminazioni apicali variava considerevolmente, tendendo all'aspetto buccale delle radici MP (48%), all'aspetto palatale delle radici DP (28%) e all'aspetto distale delle radici MB (40%) e DB (24%) (Tabella 3). Il delta apicale è stato osservato solo nell'8% delle radici MP (n = 2) e nel 4% delle radici DB (n = 1).

Le configurazioni spaziali degli orifizi in relazione al pavimento della camera pulpare sono state classificate come tipo A (irregolare a forma di quadrilatero, 56%), tipo B (a forma di trapezio, 24%), tipo C (a forma di rombo, 12%) e tipo D (a forma di aquilone, 8%). La distanza media tra gli orifizi buccali (3.48 ± 2.43 mm) era significativamente inferiore alla distanza degli orifizi MP-MB (5.09 ± 1.34 mm) (P < .05) (Fig. 4), e lo spessore del pavimento della camera pulpare variava da 1.20 a 3.13 mm (2.15 ± 0.57 mm). La valutazione 2D del canale radicolare 1 mm prima del forame apicale (area, perimetro, rotondità, diametro maggiore e diametro minore) così come l'analisi del volume, dell'area superficiale e dell'SMI non hanno mostrato differenze statistiche tra le radici (P > .05; Tabella 4).

Discussione

Lo studio più esteso pubblicato sull'anatomia dei secondi molari mascellari a 4 radici ha classificato 22 molari in 3 tipi (I–III) in base al livello di separazione e divergenza delle radici. Mentre il tipo I consisteva in denti in cui le radici palatali erano più divergenti di quelle buccali, i tipi II e III si basavano sulla dimensione e fusione delle radici. Nel presente studio, viene proposto un nuovo sistema di classificazione basato esclusivamente sulla divergenza delle radici, considerando che la fusione potrebbe verificarsi a diversi livelli di tutte le radici, rendendo questa proposta non fattibile. Pertanto, i tipi II e III di Christie sono stati combinati in un'unica categoria (tipo II), e una nuova variazione è stata descritta come tipo III. La dimensione media delle radici variava da 12,13 a 13,07 mm, similmente a uno studio precedente in cui le dimensioni medie delle radici MB, DB e palatali di 220 secondi molari mascellari a 3 radici erano rispettivamente 12,3, 13,0 e 13,6 mm. L'analisi della superficie esterna delle radici ha anche mostrato la presenza di perle di smalto nell'area di furcazione di 2 campioni, così come Christie et al., che hanno osservato la sua presenza in 3 campioni durante l'esame radiografico di 16 secondi molari mascellari a 4 radici. La conoscenza della direzione di curvatura di ciascuna radice è di particolare importanza, specialmente quando la curvatura è verso la direzione buccale o palatale, poiché potrebbe non essere visualizzata nelle radiografie. Nel presente studio, la maggior parte delle radici si presentava dritta sia da prospettive buccali che prossimali e la maggior parte delle curvature era verso mesiale o distale. Un'attenzione particolare dovrebbe essere prestata alle radici MP considerando che da una prospettiva prossimale, la maggior parte curva verso buccale (20%). Allo stesso modo, è stata riconosciuta una posizione eccentrica delle foraminazioni apicali in tutti i campioni, e la sua posizione variava considerevolmente, come osservato in altri studi.

È stato proposto anche un nuovo sistema di classificazione basato sulla configurazione degli orifizi canalari in relazione al pavimento della camera pulpare. La distanza più breve osservata tra gli orifizi canalari delle radici buccali potrebbe essere spiegata considerando che la maggior parte del campione presentava una configurazione di tipo I. Inoltre, la posizione degli orifizi canalari osservata nello studio attuale suggerisce che la cavità di accesso sui molari mascellari a 4 radici dovrebbe essere più ampia del solito sul lato palatale, con il contorno di accesso che dovrebbe essere trapezoidale piuttosto che triangolare o quadrato. Questo è particolarmente importante nelle radici palatali divergenti (tipo I) perché l'orificio del canale MP potrebbe essere difficile da visualizzare. Tali classificazioni si prevede siano preziose per elaborare piani di trattamento adeguati e aiutare il clinico a diagnosticare e negoziare l'anatomia del canale radicolare.

Esiste una vasta gamma di variazioni nella letteratura riguardo al numero di canali nei molari mascellari. Nel presente studio, tutte le radici avevano solo 1 canale principale, tranne la radice MB che presentava 2 canali nel 26% del campione. Questa frequenza, tuttavia, era inferiore a quanto riportato in precedenti studi che mostrano una percentuale di 2 canali nelle radici MB dei secondi molari mascellari a 3 radici superiore al 40%. Questa differenza potrebbe essere correlata al piccolo campione, ma è supportata dalla maggior parte dei rapporti precedenti in cui gli autori non sono riusciti a trovare un secondo canale nella radice MB dei molari mascellari a 4 radici.

Nello studio attuale, non sono stati trovati canali di furcazione, e lo spessore medio del pavimento pulpare (2.15 ± 0.57 mm) era simile a uno studio precedente in cui la distanza dalla furcazione al pavimento pulpare nei molari mascellari è stata mostrata essere #3 mm. In questo contesto, il rischio di perforazione accidentale della furcazione dovrebbe essere considerato.

I canali accessori sono stati osservati principalmente nel terzo apicale della radice, e la loro frequenza era più alta (38%) rispetto a uno studio precedente (23.3%) che ha valutato i molari secondari mascellari a 3 radici. Questa dissimilarità potrebbe essere spiegata considerando le differenze nei campioni e nei metodi utilizzati per valutare la morfologia del canale radicolare.

Un efficace debridement del canale si basa su una determinazione accurata della lunghezza di lavoro e su un adeguato ingrandimento del canale apicale, poiché può superare i potenziali limiti dell'irrigazione nell'area apicale, ottimizzando la disinfezione del canale radicolare. In questo modo, la conoscenza del diametro del canale nel terzo apicale potrebbe consentire al clinico di fornire una preparazione del canale radicolare più prevedibile. Nello studio attuale, il diametro maggiore del canale a 1 mm dall'orifizio apicale era in media di 0.4 mm, il che significa che il debridement nel terzo apicale potrebbe essere migliorato con uno strumento più grande di una dimensione ISO 40.

L'aspetto trasversale del canale radicolare, rotondo o più a forma di nastro, è espresso come rotondità. Questo indice varia da 0 (piastre parallele) a 1 (sfera perfetta). In questo studio, la rotondità media del canale radicolare a 1 mm dalla forchetta apicale variava da 0,55 a 0,64, indicando che i canali dei secondi molari mascellari a 4 radici sono a forma ovale in questa regione, in accordo con una pubblicazione precedente che ha dimostrato una configurazione simile dei canali nel terzo apicale dei secondi molari mascellari a 3 radici.

Gli algoritmi utilizzati nella valutazione micro-CT consentono ulteriori misurazioni di parametri geometrici di base come volume e area superficiale, così come ulteriori descrittori della forma del canale come SMI. L'SMI descrive la geometria a forma di piastra o cilindro di un oggetto ed è determinato da un ingrandimento infinitesimale della superficie, mentre il cambiamento di volume è correlato ai cambiamenti dell'area superficiale, cioè alla convessità della struttura. Se una piastra perfetta viene ingrandita, l'area superficiale non cambia, producendo un SMI di 0. Tuttavia, se un'asta viene espansa, l'area superficiale aumenta con il volume e l'SMI è normalizzato, in modo che le aste perfette ricevano un punteggio SMI di 3. Nel presente studio, i risultati medi dell'SMI hanno indicato che i canali radicolari dei denti secondi molari mascellari a 4 radici avevano una geometria a forma di cilindro. Tuttavia, i risultati di volume e area superficiale non possono essere confrontati perché non ci sono informazioni su questo argomento nella letteratura fino ad oggi. Pertanto, la rilevanza clinica di tali risultati deve ancora essere determinata.

Il numero e la morfologia del sistema canalare radicolare possono variare considerevolmente tra i denti. La frequenza di 2 radici palatali nei secondi molari mascellari è stata segnalata come molto bassa, ma non dovrebbe essere trascurata durante il trattamento endodontico. Uno strumento importante per rilevare le variazioni del canale radicolare nei molari mascellari è stata la radiografia; tuttavia, la sovrapposizione delle strutture anatomiche in questa regione potrebbe portare a una diagnosi errata di una seconda radice palatale. In questa condizione, un canale radicolare potrebbe rimanere non trattato, il che potrebbe portare a un fallimento. Pertanto, altri metodi diagnostici come la TC spirale e la TC a fascio conico, così come il microscopio operatorio chirurgico, potrebbero essere utili, supportando i clinici nella diagnosi e nel trattamento dei secondi molari mascellari a 4 radici.

Conclusioni

Considerando la valutazione dell'anatomia esterna e interna dei secondi molari mascellari a 4 radici, si può concludere che la maggior parte dei campioni è stata classificata come tipo I. Sono state osservate fusioni di radici e perle di smalto. La maggior parte delle radici presentava un canale principale dritto, tranne la radice MB, che presentava 2 canali nel 24% dei campioni. Non c'erano canali di furcazione. I canali accessori erano localizzati principalmente nel terzo apicale delle radici, e il delta apicale è stato osservato nel 12% delle radici. La posizione dei forami apicali variava considerevolmente. Cinquantasei percento dei campioni presentava una configurazione dell'orifizio irregolare a forma di quadrilatero. La distanza media dal pavimento della camera pulpare alla furcazione era di 2,15 ± 0,57 mm. Non è stata osservata alcuna differenza tra le radici considerando la loro lunghezza, la configurazione del canale radicolare nel terzo apicale, l'SMI, il volume e l'area superficiale dei canali radicolari.

Autori: Marco Aurélio Versiani, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damião de Sousa-Neto

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