Valutazione Micro–tomografica della Capacità di Modellamento dei Sistemi XP-endo Shaper, iRaCe e EdgeFile in Canali Lunghi a Forma Ovale

Abstract

Introduzione: Questo studio ha valutato la capacità di modellamento dei sistemi XP-endo Shaper (FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Fonds, Svizzera), iRaCe (FKG Dentaire SA) e EdgeFile (EdgeEndo, Albuquerque, NM) utilizzando la tecnologia della microtomografia computerizzata (micro-CT).

Metodi: Trenta canali lunghi a forma ovale provenienti da incisivi mandibolari sono stati abbinati anatomici utilizzando la scansione micro-CT (SkyScan1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Belgio) e distribuiti in 3 gruppi (n = 10) secondo il protocollo di preparazione del canale (cioè, sistemi XP-endo Shaper, iRaCe e EdgeFile). Le immagini coregistrate, prima e dopo la preparazione, sono state valutate per misurazioni morfometriche del volume, area superficiale, indice di modello strutturale (SMI), pareti intatte, area, perimetro, rotondità e diametro. I dati sono stati confrontati statisticamente tra i gruppi utilizzando l'analisi della varianza unidirezionale con il test post hoc di Tukey e all'interno dei gruppi con il test t per campioni appaiati (t test α = 5%).

Risultati: All'interno dei gruppi, la preparazione ha aumentato significativamente tutti i parametri testati (P < .05). Non è stata osservata alcuna differenza statistica nell'aumento percentuale medio del volume (〜52%) e dell'area superficiale (10.8%–14.2%) o nella percentuale media delle pareti del canale non preparate tra i gruppi (8.17%–9.83%) (P > .05). L'XP-endo Shaper ha alterato significativamente la geometria complessiva del canale radicolare a una forma più conica (SMI = 2.59) rispetto agli altri gruppi (P < .05). Dopo i protocolli di preparazione, le variazioni in area, perimetro, rotondità e diametri minori e maggiori dei canali radicolari nei 5 mm dell'apice radicolare non hanno mostrato differenze tra i gruppi (P > .05).

Conclusioni: Gli sistemi XP-endo Shaper, iRaCe e EdgeFile hanno mostrato una capacità di modellatura simile. Nonostante l'XP-endo Shaper avesse alterato significativamente la geometria complessiva del canale radicolare a una forma più conica, nessuna delle tecniche è stata in grado di preparare completamente i lunghi canali a forma ovale degli incisivi mandibolari. (J Endod 2018;44:489–495)

Il principale obiettivo della preparazione del canale radicolare è rimuovere lo strato interno della dentina consentendo all'irrigante di raggiungere l'intera lunghezza dello spazio del canale, eradicando le popolazioni batteriche o almeno riducendole a livelli che consentano la guarigione dei tessuti periradicolari.

Tuttavia, è ampiamente riconosciuto che raggiungere questo obiettivo con l'armamentario endodontico disponibile può essere un compito impegnativo quando si preparano canali radicolari appiattiti o a forma ovale. Pertanto, per rendere la modellazione del canale più efficiente e prevedibile, sono stati sviluppati negli ultimi decenni diversi strumenti in nichel-titanio (NiTi) con una geometria e una superficie ottimali.

Il sistema iRaCe (FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Fonds, Svizzera) è stato introdotto come una sequenza semplificata del sistema originale RaCe (FKG Dentaire SA). Le sue aree di taglio attivo sono lucidate elettrochimicamente e presentano zone torcigliate con bordi di taglio alternati. I risultati della ricerca sugli strumenti iRaCe hanno mostrato alcune proprietà vantaggiose rispetto ad altri sistemi riguardo al mantenimento della curvatura del canale. Negli ultimi anni, la società EdgeEndo (Albuquerque, NM) ha lanciato 4 diversi sistemi a cono costante (X1, X3, X5 e X7) da utilizzare con lo stesso manipolo, velocità, cinematica e coppia come le impostazioni raccomandate dal concorrente specificato. Gli strumenti reciprocanti (X1) e rotativi (X3, X5 e X7) sono realizzati in una lega di NiTi trattata termicamente e ricotta, chiamata Fire-Wire (EdgeEndo), che si sostiene aumenti la resistenza alla fatica ciclica e la forza di coppia degli strumenti. Più recentemente, è stato introdotto un nuovo sistema di lime noto come XP-endo Shaper (FKG Dentaire SA). Questo strumento a forma di serpente è realizzato in una lega proprietaria (MaxWire [FKG Dentaire SA] [Martensite-Austenite electropolish-fleX]) che reagisce a diversi livelli di temperatura. La lima ha un cono iniziale di .01 nella sua fase M quando è raffreddata, ma, all'esposizione alla temperatura corporea (35^◦C), il cono cambia a .04 secondo la memoria molecolare della fase A. Come dichiarato dal produttore, la punta dello XP-endo Shaper, la Booster Tip, ha 6 bordi di taglio e consente allo strumento di iniziare a modellare dopo un percorso di scorrimento di almeno ISO 15 e di aumentare gradualmente il suo campo di lavoro per raggiungere ISO 30.

Numerose metodologie sono state sviluppate per valutare la capacità di modellamento dei sistemi NiTi, ma attualmente l'imaging tomografico micro–computato ad alta risoluzione tridimensionale (micro-CT) non distruttivo è considerato lo standard di riferimento. Anche se ci sono prove crescenti sull'efficacia di diversi sistemi rotanti e reciprocanti, la conoscenza completa riguardo alla capacità di modellamento degli strumenti XP-endo Shaper, iRaCe e EdgeFile (EdgeEndo) è ancora carente. Pertanto, lo scopo di questo studio ex vivo era di valutare la capacità di modellamento di questi strumenti in canali radicolari lunghi e ovali degli incisivi mandibolari utilizzando la tecnologia di imaging micro-CT.

Materiale e Metodi

Selezione dei Campioni Dentali e Gruppi

Dopo l'approvazione del comitato etico locale, sono stati selezionati casualmente 100 incisivi mandibolari umani non cariati, dritti e monoradicolati con apici completamente formati da un pool di denti estratti, montati su un attacco personalizzato e immaginati separatamente a una risoluzione isotropica di 26,7 μm utilizzando un dispositivo micro-CT (SkyScan 1174v.2; Bruker microCT, Kontich, Belgio). I parametri dello scanner sono stati impostati a 50 kV, 800 μA, rotazione di 180^◦ attorno all'asse verticale e un passo di rotazione di 0,7^◦ utilizzando un filtro in alluminio spesso 1 mm. Le immagini di proiezione acquisite sono state ricostruite in sezioni trasversali utilizzando il software NRecon v.1.6.9 (Bruker-microCT) con una correzione per indurimento del fascio del 10%, levigatura di 3, correzione dell'artefatto ad anello di 3 e un coefficiente di attenuazione che varia da 0,002 a 0,120.

I modelli tridimensionali (3D) preoperatori della radice e dei canali radicolari sono stati resi (CTVol v.2.2.1, Bruker microCT) per una valutazione qualitativa della configurazione del canale. Successivamente, i parametri 3D e bidimensionali (2D) dei canali radicolari sono stati calcolati secondo una pubblicazione precedente utilizzando il software CTAn v.1.14.4 (Bruker microCT). Le misurazioni 3D (lunghezza del canale radicolare, volume, area superficiale e indice del modello di struttura [SMI]) si basavano su un modello di volume reso superficiale del canale radicolare nello spazio 3D che si estendeva dal livello della giunzione cemento-smalto sul lato buccale della radice fino all'apice, mentre la morfometria 2D (area, perimetro, rotondità e diametri minore e maggiore) è stata eseguita a intervalli di 1 mm nei 5 mm dell'apice radicolare su immagini sezionali binarizzate individuali del canale radicolare a partire da 0,5 mm dal forame apicale. La forma del canale è stata classificata calcolando il rapporto medio di aspetto, definito come il rapporto tra il diametro maggiore e quello minore, di tutte le fette nei 10 mm dell'apice radicolare. Un canale è stato identificato come un canale di forma ovale lunga quando il rapporto tra il diametro lungo e quello corto del canale era >2 (cioè, quando 1 dimensione era almeno 2 volte quella di una misura effettuata ad angoli retti).

Per migliorare la validità interna dell'esperimento, sono stati selezionati 30 incisivi mandibolari con un singolo canale radicolare lungo e di forma ovale e sono stati abbinati per creare 10 gruppi di 3 denti in base agli aspetti morfologici dei sistemi canalari. Successivamente, 1 dente di ciascun gruppo è stato assegnato casualmente a 1 dei 3 gruppi sperimentali (n = 10) secondo il protocollo di preparazione del canale (cioè, XP-endo Shaper, iRaCe o EdgeFile). Dopo aver verificato l'assunzione di normalità (test di Shapiro-Wilk) e l'omoscedasticità (test di Levene), il grado di omogeneità (baseline) dei 3 gruppi rispetto ai parametri morfometrici canalari 2D (area, perimetro, rotondità e diametro) e 3D (lunghezza, volume, area superficiale e SMI) è stato confermato statisticamente a un livello di significatività del 5% (P > .05, test di analisi della varianza a 1 via) (Tabelle 1 e 2).

Preparazione del Canale Radicolare

Le cavità di accesso convenzionali sono state preparate, i canali sono stati accessibili e la patenza è stata confermata con un K-file di dimensione 10 (FKG Dentaire SA). Quando la punta dello strumento era visibile attraverso il forame principale, sono stati sottratti 0,5 mm per determinare la lunghezza di lavoro (WL). Non è stata eseguita alcuna espansione coronale e si è ottenuto un percorso di scorrimento fino alla WL con un K-file di dimensione 15 (FKG Dentaire SA). Successivamente, le preparazioni del canale radicolare sono state eseguite da operatori precedentemente addestrati in ciascun sistema. Nel gruppo 1 (n = 10), la punta dello strumento XP-endo Shaper è stata inserita nel canale e lo strumento è stato attivato in modalità rotante (Rooter, FKG Dentaire SA; 800 rpm e 1.0 Ncm), applicando movimenti lunghi e leggeri su e giù. Una volta raggiunta la WL, sono stati applicati 5 ulteriori movimenti su e giù su tutta la WL, e lo strumento è stato rimosso dal canale mentre ruotava. Nel gruppo 2, gli strumenti iRaCe R1 (15/.06), R2 (25/.04) e R3 (30/.04) sono stati utilizzati sequenzialmente in movimento rotatorio fino alla WL (motore FKG Rooter, 600 rpm e 1.5 Ncm). Nel gruppo 3, lo strumento Edge-File X1 (25/.06) è stato attivato in movimento reciprocante utilizzando l'impostazione del motore WaveOne (motore VDW Silver; VDW GmbH, Monaco, Germania) fino a raggiungere la WL. La preparazione apicale finale è stata quindi eseguita utilizzando lo strumento rotante EdgeFile X7 (30/.04) (motore VDW Silver; 350 rpm e 3 Ncm). Nei gruppi iRace e EdgeFile, dopo che gli strumenti avevano negoziato fino alla WL, sono stati utilizzati con un movimento di spazzolamento leggero. L'irrigazione è stata eseguita durante

procedura di preparazione con un totale di 18 mL di una soluzione di ipoclorito di sodio al 2,5% pre-riscaldata (38^◦C 1^◦C) somministrata utilizzando un ago NaviTip da 30 G (Ultradent, South Jordan, UT) adattato a una siringa di plastica usa e getta posizionata fino a 2 mm prima del WL, con un movimento delicato di entrata e uscita. In tutti i gruppi, il protocollo di preparazione è stato ripetuto lungo l'intera lunghezza del canale fino a quando un punto master in gutta-percha di dimensione 30/.04 si adattava al WL. Successivamente, i canali sono stati risciacquati con 3 mL di EDTA al 17% (5 minuti), 3 mL di ipoclorito di sodio al 2,5% (5 minuti) e 2 mL di acqua distillata (1 minuto) e asciugati con punti di carta. Le radici sono state quindi sottoposte a una scansione post-operatoria e ricostruzione applicando le impostazioni iniziali dei parametri.

Analisi Micro-CT

I modelli pre- e post-operatori dei canali sono stati resi con il software CTAn v.1.14.4 e co-registrati con i rispettivi set di dati preoperatori utilizzando il modulo di registrazione rigida del software 3D Slicer 4.3.1 (disponibile su http://www.slicer.org). È stata effettuata una comparazione qualitativa tra i gruppi utilizzando modelli a colori dei canali radicolari abbinati (i colori verde e rosso indicano le superfici del canale pre- e post-operatorie) con il software CTVol v.2.2.1 (Bruker microCT) (Fig. 1).

I parametri post-operatori (volume, area superficiale, SMI, area, perimetro, rotondità e diametri minori e maggiori) sono stati acquisiti con il software CTAn v.1.14.4. Successivamente, è stato determinato l'incremento del diametro per millimetro nel canale apicale (taper) prima e dopo la preparazione sia nelle direzioni mesiodistale che buccolinguale. Le percentuali medie di incremento (D%) dei parametri volume, area superficiale e SMI sono state calcolate secondo la formula ([P_a–P_b]/ P_b)*100, dove P_b e P_a rappresentano i valori dei parametri valutati prima e dopo la preparazione, rispettivamente. I modelli di superficie registrati spazialmente delle radici sono stati anche confrontati riguardo all'area non preparata del canale radicolare, calcolata utilizzando le distanze tra la superficie dei canali radicolari prima e dopo la preparazione determinata in ogni punto della superficie. Successivamente, è stata calcolata la percentuale dell'area superficiale rimanente non preparata utilizzando la formula (A_u/A_b)*100, dove A_u rappresenta l'area del canale non preparato e A_b l'area del canale radicolare prima della preparazione. Un esaminatore cieco rispetto ai protocolli di preparazione ha eseguito le analisi.

Analisi Statistica

I dati erano distribuiti normalmente (test di Shapiro-Wilk) e omoscedastici (test di Levene) riguardo alla lunghezza del canale, superficie, SMI, area, perimetro, rotondità e diametro e confrontati tra i gruppi utilizzando l'analisi della varianza unidirezionale post hoc del test di Tukey, mentre le analisi statistiche del volume e delle pareti del canale non trattate sono state eseguite con il test di Kruskal-Wallis. Il test t per campioni appaiati è stato utilizzato per confrontare i parametri pre e post preparazione all'interno dei gruppi. Il livello di significatività è stato fissato al 95% (SPSS v17.0; SPSS Inc, Chicago, IL).

Risultati

Le Tabelle 1 e 2 mostrano l'analisi dei parametri testati in 3D (lunghezza del canale, volume, superficie, SMI e area non preparata) e 2D (area, perimetro, rotondità e diametri minori e maggiori), rispettivamente, prima e dopo la preparazione del canale radicolare di 30 incisivi mandibolari utilizzando diversi sistemi. In generale, i protocolli di preparazione hanno aumentato significativamente tutti i parametri misurati in ciascun gruppo (P< .05). La valutazione qualitativa, mostrata come sovrapposizioni di aree non preparate (verdi) e preparate (rosse), ha dimostrato che tutti i gruppi hanno mantenuto la forma generale del canale. I canali che presentavano una geometria più piatta o una maggiore estensione buccolinguale mostrano più aree di pareti del canale non toccate dopo la preparazione (Fig. 1).

Non è stata osservata alcuna differenza statistica tra i gruppi riguardo alla percentuale media di aumento del volume (〜52%) e dell'area superficiale (10.8%–14.2%) o alla percentuale media dell'area superficiale rimanente non preparata (8.17%–9.83%) (Tabella 1, P > .05). Per quanto riguarda l'aumento percentuale del parametro SMI, il sistema XP-endo Shaper ha alterato significativamente la geometria 3D complessiva del canale radicolare (SMI) a una forma più conica (2.59) rispetto ai sistemi iRaCe (2.34) e EdgeFile (2.28) (Tabella 1, P < .05). Un confronto dei parametri morfometrici 2D dei canali radicolari nei 5 mm dell'apice radicolare non ha mostrato differenze tra i gruppi (Tabella 2, P > .05). Dopo la preparazione, il conicità media del canale apicale è aumentata 3 volte nella direzione mesiodistale in tutti i gruppi (da .02–.06), mentre non è stata osservata alcuna variazione significativa nella direzione buccolinguale (Fig. 2).

Discussione

Questo studio ha valutato gli effetti di 2 sistemi di preparazione recentemente lanciati (XP-endo Shaper e EdgeFile) sulla geometria del canale radicolare utilizzando la tecnologia micro-CT. Il sistema rotante iRaCe è stato utilizzato come tecnica di riferimento per il confronto. Nonostante le dissimilarità nel design della sezione trasversale e nella cinematica segnalate per influenzare la capacità di modellatura dei sistemi di preparazione in NiTi, un confronto tra i gruppi dopo la preparazione non ha rivelato differenze nell'aumento percentuale del volume e dell'area superficiale, delle superfici del canale non preparate e di alcuni parametri 2D (area, perimetro, rotondità e diametro) in questo studio. Questi risultati possono essere spiegati dal modo d'azione dell'XP-endo Shaper e dalle dimensioni simili degli strumenti finali utilizzati negli altri gruppi sperimentali. Il produttore ha affermato che la lega di NiTi di cui è composto l'XP-endo Shaper può modificare la sua struttura cristallina a temperatura corporea per adattarsi alla parete del canale radicolare. Operando a 800 rpm, il suo design del nucleo adattivo (dimensione ISO 30/.01) è in grado di iniziare a modellare un canale radicolare di dimensione ISO 15 e di raggiungere la dimensione ISO 30, e anche di aumentare il conico da .01 ad almeno .04, raggiungendo una preparazione finale del canale di un minimo di 30/.04 in dimensione, che sono le dimensioni degli strumenti finali utilizzati nei gruppi EdgeFile e iRace.

La convessità superficiale (geometria 3D) del canale radicolare e la forma della sezione trasversale nel terzo apicale in questo studio sono state valutate utilizzando parametri morfometrici di SMI e rotondità. Una piastra ideale, un cilindro e una sfera hanno valori di SMI rispettivamente di 0, 3 e 4, mentre il valore di rotondità di un oggetto 2D discreto varia da 0 a 1, con 0 che indica una linea e 1 un cerchio perfetto. Nel terzo apicale, la somiglianza dei gruppi riguardo ai valori di rotondità dopo la preparazione (Tabella 2) può essere giustificata perché i canali radicolari tendevano ad essere anatomicamente più rotondi a questo livello. Inoltre, come ci si aspetterebbe dopo l'uso di strumenti rotativi e reciprocanti conici, l'aumento dei valori di SMI ha mostrato che i canali radicolari a forma ovale lunga sono diventati più a forma di tronco di cono dopo la preparazione. È interessante notare che, nonostante la sua forma preset specifica, il piccolo diametro e il taper stretto, lo strumento XP-endo Shaper ha cambiato significativamente il canale radicolare in una forma più conica (SMI = 2.59) rispetto ai sistemi EdgeFile (SMI = 2.28) e iRace (SMI = 2.34) (Tabella 1). Questo può essere spiegato dal fatto che lo strumento XP-endo Shaper deve essere attivato a un'alta velocità di rotazione utilizzando movimenti lunghi su e giù durante la preparazione del canale.

Anche con i progressi fatti nello sviluppo di strumenti in NiTi con diverse proprietà metallurgiche e design geometrici, in questo studio la qualità della preparazione del canale radicolare era inferiore all'ideale. In accordo con rapporti precedenti, tutti i sistemi testati hanno lasciato una percentuale media relativamente alta di pareti del canale non toccate (8.17%– 9.83%), soprattutto quando la forma del canale aveva una geometria piatta, il che conferma una dichiarazione precedente secondo cui le variazioni nella geometria del canale prima delle procedure di modellamento hanno un'influenza maggiore sui cambiamenti che si sono verificati durante la preparazione rispetto alle tecniche di strumentazione stesse. Aree non toccate in canali necrotici possono ospitare biofilm batterici residui non influenzati e fungere da potenziale causa di infezione persistente. Considerando che l'infezione residua è un importante fattore di rischio per la parodontite apicale post-trattamento, la preparazione chemomeccanica assume un ruolo fondamentale nel trattamento perché agisce meccanicamente e chimicamente sulle comunità batteriche che colonizzano il canale principale. L'intervallo medio delle aree del canale non toccate in questo studio era inferiore rispetto ai rapporti precedenti che utilizzavano una metodologia simile, probabilmente a causa delle differenze negli approcci di campionamento e nei protocolli di preparazione; tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza tra i gruppi sperimentali, probabilmente a causa del leggero movimento di spazzolamento utilizzato dopo che gli strumenti iRaCe e EdgeFile hanno raggiunto il WL.

Nello studio attuale, il diametro maggiore del canale radicolare è stato definito come la distanza tra i 2 pixel più distanti nell'immagine binarizzata del canale, mentre il diametro minore era il cordone più lungo attraverso il canale radicolare che poteva essere tracciato nella direzione ortogonale a quella del diametro maggiore. Dopo la preparazione, i diametri minore e maggiore al canale apicale sono aumentati rispettivamente da 0,23–0,30 mm e da 0,36–0,45 (Tabella 2). Questo significa che il diametro finale di preparazione al WL era equivalente alle dimensioni ISO 30 e 45 nelle direzioni mesiodistale e buccolinguale, rispettivamente, il che può essere spiegato anche dal movimento di spazzolamento utilizzato con gli strumenti finali. D'altra parte, il conicità media del canale è aumentata principalmente nella direzione mesiobuccale, ma, come ci si aspetterebbe dopo aver utilizzato strumenti a conicità costante, non è stato possibile osservare una conicità continua che aumentasse progressivamente dalla direzione apicale a quella coronale (Fig. 2). Questo può essere spiegato da irregolarità anatomiche sulla forma originale del sistema del canale radicolare, che impediscono agli strumenti di toccare tutte le superfici delle pareti del canale (Fig. 1 e Tabella 1).

Il ruolo chiave degli studi di laboratorio è sviluppare condizioni ben controllate che possano confrontare in modo affidabile determinati fattori. Pertanto, nello studio attuale, si è prestata attenzione a garantire che il campione fosse anatomico e corrispondente in termini di parametri geometrici preoperatori determinati dall'imaging micro-CT. Questa procedura crea una base affidabile e garantisce la comparabilità dei gruppi attraverso la standardizzazione della morfologia del canale in ciascun campione, migliorando la validità interna e potenzialmente eliminando significativi bias anatomici che potrebbero confondere i risultati. Inoltre, sono stati selezionati canali lunghi a forma ovale perché questa variazione anatomica è stata considerata una sfida difficile nella pratica clinica, e i canali radicolari sono stati preparati da dentisti con esperienza in ciascuno dei protocolli testati.

Il concetto di utilizzare un singolo strumento in NiTi per preparare l'intero canale radicolare è stato proposto alcuni anni fa. In diverse situazioni cliniche, questa è una proposta interessante perché potrebbe essere conveniente e potrebbe accorciare la curva di apprendimento per i professionisti nell'adottare la nuova tecnica. Recentemente, diversi produttori hanno sviluppato strumenti seguendo questa proposta di "un file shaper", come il Self-Adjusting File (ReDent-Nova, Ra’anana, Israele), i sistemi Reciproc (VDW) e WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera). In questo studio, il file singolo XP-endo Shaper è stato altrettanto efficace nella preparazione di canali lunghi a forma ovale degli incisivi mandibolari quanto gli altri sistemi a più file testati. Tuttavia, non è stato in grado di raggiungere aree che gli altri strumenti non potevano accedere nonostante la sua estrema flessibilità e capacità di contrarsi ed espandersi all'interno del canale radicolare, come dichiarato dal produttore. Tuttavia, è anche importante sottolineare che in questo studio il protocollo XP-endo Shaper è stato completato quando un punto master in gutta-percha di dimensione 30/.04 si adattava al WL, il che è avvenuto molto rapidamente nella maggior parte dei campioni non appena lo strumento ha raggiunto il WL e sono stati applicati 5 movimenti su e giù. Pertanto, è plausibile ipotizzare che la capacità di modellatura dell'XP-endo Shaper potrebbe essere ottimizzata aumentando il tempo di preparazione, il numero di movimenti su e giù e/o la sua velocità di rotazione. Questo rimane da determinare attraverso ulteriori studi.

Conclusioni

All'interno delle limitazioni di questo studio, si può concludere che i sistemi XP-endo Shaper, iRaCe e EdgeFile hanno mostrato una capacità di modellamento simile. Nonostante il sistema XP-endo Shaper alteri significativamente la geometria complessiva del canale radicolare in una forma più conica, nessuna delle tecniche è stata in grado di preparare completamente i lunghi canali ovali degli incisivi mandibolari.

Autori: Marco A. Versiani, Kleber K.T. Carvalho, Jardel F. Mazzi-Chaves, Manoel D. Sousa-Neto

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