Confronto ex vivo dell'accuratezza di Root ZX II nella rilevazione della costrizione apicale utilizzando diverse letture del misuratore

Lo scopo di questo studio era confrontare l'accuratezza del Root ZX II per localizzare la costrizione apicale con il misuratore impostato su letture di “0.5” e “1”. Settanta denti monoradicolati sono stati immersi in un modello di alginato e distribuiti casualmente in 2 gruppi (n = 35). Le misurazioni sono state effettuate dopo l'irrigazione del canale con NaOCl al 1%.

La lunghezza è stata stabilita utilizzando un K-file #20 attaccato al supporto quando l'indicatore del display ha raggiunto i segni “0.5” (gruppo I) o “1” (gruppo II), dopo che il misuratore ha letto “Apex.” Poi, il file è stato fissato in posizione e i denti rimossi dall'alginato. La porzione apicale della radice è stata raschiata fino a quando la punta del file non era visibile, la distanza dalla costrizione apicale verificata mediante un stereomicroscopio e le misurazioni confrontate.

L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il test t di Student con l'ipotesi nulla fissata al 5%. Le posizioni medie della punta del file rispetto alla costrizione apicale erano —0.23 ± 0.39 mm e —0.42 ± 0.45 per i gruppi I e II, rispettivamente, senza differenza statistica (P > .05). L'accuratezza era del 90.5% e dell'83.78% per le letture “0.5” e “1” del Root ZX II, rispettivamente. Si è concluso che la lettura “1” del Root ZX II ha ridotto il rischio di sovrastima della lunghezza di lavoro. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e41-e45)

La determinazione precisa della lunghezza di lavoro è un passaggio essenziale nel trattamento canalare. Diversi studi clinici supportano che la posizione della preparazione e dell'otturazione della lunghezza canalare corretta è un predittore significativo di un esito positivo in endodonzia. La giunzione cemento-dentinale (CDJ), dove il tessuto pulpare si trasforma in tessuto parodontale, è stata considerata il limite apicale ideale della lunghezza di lavoro. Tuttavia, la CDJ non è una caratteristica costante o coerente e, pertanto, non è un punto di riferimento ideale da utilizzare clinicamente. La costrizione apicale è la parte più stretta del canale radicolare con il diametro più piccolo dell'apporto sanguigno e la preparazione fino a questo punto risulta in un piccolo sito di ferita e condizioni di guarigione ottimali. Pertanto, è stato raccomandato di impostare la costrizione come limite apicale della lunghezza di lavoro.

Tradizionalmente, la radiografia periapicale è stata il metodo principale per la determinazione della lunghezza del canale. Per superare i suoi svantaggi, sono stati progettati e commercializzati localizzatori apicali elettronici (EAL) per determinare in modo obiettivo e accurato il termine del canale radicolare. L'EAL Root ZX II (J. Morita, Kyoto, Giappone), che calcola simultaneamente il rapporto di 2 impedenze nello stesso canale utilizzando 2 frequenze diverse (8 kHz e 0,4 kHz), è diventato un riferimento nelle indagini. Questo dispositivo funziona secondo lo stesso principio del Root ZX originale, che è stato testato in vari studi. 

Numerosi autori hanno affermato che Root ZX era preciso quando si considerava la lettura del quadrante "0.5". Tuttavia, le misurazioni della lunghezza del canale utilizzando questo segno sul display sono state anche correlate alla punta del file situata all'apice o appena oltre il forame apicale. Clinicamente, questa condizione potrebbe portare a una preparazione eccessivamente estesa e, di conseguenza, a una prognosi sfavorevole. Questi risultati hanno sollevato la questione se la lunghezza di lavoro debba essere stabilita nel punto in cui l'EAL indica la costrizione, o a una certa distanza coronale da quel punto. Di conseguenza, alcuni autori hanno suggerito di ritirarsi di 0.5 o 1.0 mm per ridurre la frequenza di sovrastima della lunghezza di lavoro. Pertanto, l'obiettivo di questo studio ex vivo era confrontare l'accuratezza di Root ZX II nel localizzare la costrizione apicale utilizzando i segni "0.5" o "1" sul display, e la percentuale di misurazioni che superano il forame apicale.

Materiali e metodi

Selezione e preparazione dei campioni

Il protocollo per questo esperimento è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico della Ricerca dell'Universidade Federal de Uberlândia (protocollo n. 267/06). Sono stati utilizzati un totale di 70 denti umani estratti, intatti, dritti e monoradicolati con radici completamente formate, conservati in acqua distillata contenente il 10% di formalina. Non erano disponibili informazioni riguardo ai motivi della loro estrazione. Prima del test, i denti sono stati posti in una soluzione di ipoclorito di sodio al 5,25% (NaOCl) per 2 ore per rimuovere i residui organici. I tessuti rimanenti dalle superfici radicolari esterne sono stati rimossi utilizzando uno scaler. Dopo il risciacquo in acqua corrente, è stata effettuata una preparazione di accesso standard utilizzando frese diamantate rotonde ad alta velocità (1016HL, Metalúrgica Fava Prod. Hosp. Dent., Pirituba, SP, Brasile) sotto raffreddamento ad acqua. Le porzioni coronale e intermedia sono state modellate utilizzando frese Gates-Glidden #3 e #4 (Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Svizzera), e il tessuto pulpare rimanente è stato rimosso con un broach a barbigli, senza tentare di allargare il canale. Dopo di che, i canali sono stati irrigati con 5 mL di NaOCl al 1% e la pervietà del forame apicale è stata controllata utilizzando un K-file di dimensione 08.

Successivamente, le radici dei denti sono state immerse fino alla giunzione cemento-smalto in alginato appena mescolato (Avagel, Technew Comércio e Indústria Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasile) e collocate in una scatola di plastica. I denti sono stati distribuiti casualmente nei gruppi I (n = 35) e II (n = 35), corrispondenti ai segni “0.5” o “1” del display EAL, rispettivamente.

Determinazione della lunghezza di lavoro elettronica

Tutte le misurazioni sono state effettuate entro 2 ore dopo la preparazione del modello per garantire un'adeguata umidità dell'alginato. Per la misurazione elettronica, la clip metallica per labbra, incorporata nell'alginato, è stata stabilizzata con nastro adesivo trasparente, e i canali radicolari sono stati irrigati con NaOCl al 1% utilizzando una siringa endodontica (Navy Tip, Ultradent, South Jordan, UT). La camera pulpare è stata delicatamente asciugata con aria e sono stati utilizzati pellet di cotone sterili per asciugare la superficie del dente ed eliminare l'eccesso di soluzione di irrigazione, senza tentare di asciugare il canale. Un file K di dimensione # 20 è stato attaccato al portafile, inserito lentamente nel canale e introdotto apicalmente fino a quando il misuratore non ha indicato “Apex.” Poi, lo strumento è stato ritirato fino a raggiungere la barra lampeggiante “0.5” (gruppo I) o “1” (gruppo II). Le misurazioni sono state considerate idonee se lo strumento è rimasto stabile per almeno 5 secondi. Tutti i denti sono stati misurati individualmente da un operatore (M.A.V.) con diversi anni di esperienza clinica con EAL. Al termine della misurazione elettronica, il file è stato bloccato in posizione utilizzando un materiale composito a polimerizzazione luminosa (Heliomolar, Vivadent, Schaan, Liechtenstein) e il suo manico è stato tagliato utilizzando una fresa diamantata in un manipolo ad alta velocità. I denti sono stati quindi rimossi dall'alginato e immersi in acqua del rubinetto.

Valutazione macroscopica

Dopo l'asciugatura, la porzione apicale della radice è stata raschiata in direzione dell'asse lungo con un disco diamantato a bassa velocità, fino a quando la punta del file non è stata visibile attraverso uno strato molto sottile di dentina. Questo strato è stato quindi rimosso con attenzione utilizzando una lama di bisturi #15. Successivamente, la distanza dalla punta del file alla costrizione apicale è stata misurata mediante un stereomicroscopio (Mitutoyo, Mitutoyo Corporation, Kanagawa, Giappone) con ingrandimento ×40. Le misurazioni sono state effettuate e mediate al centesimo di millimetro da 3 valutatori. Valori positivi o negativi sono stati registrati quando la punta è stata rilevata oltre o prima della costrizione apicale, rispettivamente.

Analisi dei dati

Per ogni lettura, l'errore di misurazione è stato calcolato come la differenza assoluta, in millimetri, tra la punta del file e la costrizione apicale. L'accuratezza è stata determinata su misurazioni stabili entro ±0,5 mm. Il test t di Student è stato utilizzato per confrontare i risultati e una differenza significativa è stata determinata a un livello di confidenza del 95%. L'analisi è stata effettuata con SPSS versione 15 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Risultati

Le posizioni medie della punta del file rispetto alla costrizione apicale, come determinato dal Root ZX II, erano —0.23 ± 0.39 mm e —0.42 ± 0.45 per i gruppi I e II, rispettivamente, senza differenza statistica (P >.05). L'accuratezza era del 90.5% e dell'83.78% per le letture del display “0.5” e “1”, rispettivamente. Il gruppo I ha mostrato una percentuale di misurazioni che superano il forame apicale del 5.7% (n = 2), mentre nel gruppo II nessun dente ha mostrato la punta del file oltre il forame.

Discussione

Gli EAL sono stati considerati aggiunte preziose all'armamentario clinico endodontico. I risultati di numerose pubblicazioni hanno supportato questa nozione dimostrando che gli EAL possono determinare con precisione la lunghezza di lavoro nel 75.0% al 96.5% dei canali radicolari con apici maturi. Questa apparente grande discrepanza può non essere solo il risultato di diversi protocolli sperimentali, ma anche della difficoltà intrinseca nel misurare ripetutamente le lunghezze dei file da un punto di riferimento comune: alcuni autori hanno misurato dal diametro minore (costrizione apicale), e altri hanno misurato dal diametro maggiore (forami apicali). Invece, i migliori risultati sono stati ottenuti con i dispositivi di ultima generazione, come il Root ZX II, che è diventato il punto di riferimento rispetto al quale vengono confrontati altri localizzatori apicali. Secondo il produttore, il nuovo dispositivo Root ZX II funziona con lo stesso metodo di rapporto dell'originale Root ZX. Di conseguenza, i risultati di questa ricerca sono stati confrontati con le scoperte precedenti.

La validità delle misurazioni effettuate con modelli in vitro (cioè, l'estensione in cui rappresentano l'accuratezza clinica degli EAL) è sconosciuta. Tuttavia, forniscono un prezioso spunto sulla funzione degli EAL e consentono un esame obiettivo di una serie di variabili che non sono pratiche per i test clinici. È stato suggerito che gli EAL operano secondo il principio dell'elettricità piuttosto che delle proprietà biologiche dei tessuti coinvolti. Pertanto, i modelli in cui i denti estratti sono immersi in mezzi con resistenza elettrica simile a quella del tessuto parodontale possono fornire informazioni preziose sulla loro funzione. I materiali più comunemente utilizzati sono alginato, agar, soluzione salina e gelatina.

Nello studio attuale, è stato utilizzato l'alginato come mezzo a causa della sua idonea proprietà elettroconduttiva, simulando la consistenza colloidale del legamento parodontale. Questo modello si è dimostrato uno strumento efficace nella valutazione degli EAL e familiarizza l'operatore con la misurazione elettronica della lunghezza del canale radicolare grazie al suo elevato grado di stabilità, basso costo e alla semplicità di realizzazione e preparazione. Alcuni autori hanno anche riportato che questo modello ha consentito di testare un numero maggiore di canali in un periodo di tempo più breve rispetto a quanto sarebbe stato possibile con mezzi clinici. Inoltre, dopo l'indurimento dell'alginato, le radici incorporate sono sufficientemente saldamente trattenute per resistere alla forza esercitata dagli strumenti meccanici. Consente anche di nascondere le radici e rende possibile misurare obiettivamente con il minimo bias. Tuttavia, il modello ha rivelato uno svantaggio, ovvero la sua incapacità di simulare completamente le condizioni in vivo.

È stato suggerito che la preflaring dei canali radicolari prima dell'uso del Root ZX portasse a un aumento dell'accuratezza del dispositivo. Pertanto, nello studio attuale i canali sono stati accuratamente preflarati con frese Gates-Glidden. Inoltre, è stato utilizzato NaOCl al 1% poiché è ampiamente accettato come soluzione di irrigazione durante il trattamento del canale radicolare. La sua possibile influenza sulla lettura elettronica è stata valutata da vari autori che non hanno osservato interferenze con le letture; l'uso di ipoclorito non ha provocato deterioramenti del modello in alginato.

Per ridurre il potenziale di variabilità dell'operatore, nella ricerca attuale solo un operatore calibrato (M.A.V.) ha effettuato le letture, secondo il manuale dell'operatore, poiché l'esperienza con i localizzatori di apice è stata considerata essenziale per ottenere risultati buoni e coerenti. Tuttavia, l'operatore ha garantito il corretto utilizzo dell'EAL evitando complicazioni dovute a inadeguatezze tecniche o a una gestione clinica carente.

I localizzatori di apice elettronici hanno tradizionalmente offerto una certa tolleranza di errore accettabile nella localizzazione dell'apice. Di conseguenza, diversi studi, incluso quello attuale, hanno utilizzato un intervallo di errore di ± 0,5 mm per valutare le loro accuratezze. Le misurazioni ottenute all'interno di questa tolleranza sono considerate altamente accurate. Altri studi si sono basati su un intervallo clinico più ampio di ± 1,0 mm. Una delle ragioni citate per accettare un margine di errore di ± 1,0 mm è la vasta gamma osservata nella forma del terzo apicale. I canali radicolari non terminano sempre con una costrizione apicale, un diametro apicale minore o maggiore ben delineato, o un forame apicale all'interno della base del cono cementale. L'assenza di tali demarcazioni rende una tolleranza di errore di ± 1,0 mm clinicamente accettabile. Tuttavia, qualunque sia il limite apicale, il dispositivo di misurazione utilizzato deve essere preciso e affidabile. La precisione significa essere in grado di localizzare il limite scelto, e l'affidabilità significa fornire letture simili quando utilizzato da uno o più operatori.

Metodi ex vivo diversi sono stati utilizzati per indagare l'accuratezza del Root ZX. In diversi studi, la lunghezza reale della radice viene misurata con un calibro e confrontata con la lettura elettronica effettuata dall'EAL, senza rasare la porzione apicale della radice. Considerando ± 0,5 mm come un intervallo accettabile, i risultati della ricerca pubblicata hanno mostrato un'alta accuratezza, che varia dal 92,0% al 97,5%. Il produttore del Root ZX II non afferma che i numeri sul display indicano la distanza dalla costrizione minore o maggiore in millimetri; piuttosto, sono unità arbitrarie che indicano se il file si sta avvicinando o allontanando dalla costrizione. Infatti, il manuale di istruzioni afferma che “la barra che indica la costrizione apicale lampeggia, il che indica che la punta del file è nelle vicinanze del forame apicale (una media di 0,2 a 0,3 mm oltre la costrizione apicale verso l'apice).” Anche se alcuni di questi risultati potrebbero non essere precisi, la lettura del metro “0,5” sul display del Root ZX II indica che la punta del file si trova alla costrizione apicale e non a 0,5 mm dal forame apicale come affermato da alcuni autori.

La posizione della costrizione apicale varia considerevolmente da radice a radice e la sua relazione con il CDJ è anch'essa variabile, poiché il CDJ è altamente irregolare. Quindi, riguardo all'identificazione della costrizione apicale, un metodo ex vivo più preciso per ottenere l'accuratezza di un EAL è quello di raschiare la porzione apicale della radice, lungo l'asse lungo del dente, in un piano che è stato determinato per mostrare la migliore rappresentazione del diametro minore in relazione al file, come effettuato nello studio presente. Inoltre, se la porzione apicale non viene raschiata, la relazione tra la punta del file e la costrizione non può essere stabilita. L'accuratezza di Root ZX riportata in studi che utilizzano questa metodologia è variata dal 75,0% al 90,7%, in accordo con i risultati presenti.

Tuttavia, l'alta accuratezza di Root ZX riportata da molti autori, sulla misurazione elettronica del canale radicolare utilizzando il segno “0.5”, è stata anche correlata ad alcune lunghezze di lavoro sovrastimate. El Ayouti et al., valutando in vitro la capacità di Root ZX di evitare l'istrumentazione oltre il forame apicale nei premolari, hanno osservato che, nel 7% del campione, le misurazioni elettroniche avevano superato il forame apicale. D’Assunção et al., confrontando la capacità del Root ZX II e del Mini Apex Locator di prevenire lunghezze di lavoro sovrastimate, hanno mostrato che nel 2,56% dei canali la punta del file era oltre il forame. Lucena-Martin et al., testando l'accuratezza in vitro di 3 EAL in vitro, hanno mostrato che nel 5% dei canali le misurazioni superavano il forame apicale. Questi risultati sono in accordo con lo studio presente, in cui la punta del file era oltre il forame apicale nel 5,7% dei canali quando si utilizzava il segno “0.5” sul quadrante.

Questo fatto deve essere seriamente considerato perché in condizioni cliniche, a differenza degli studi in vitro, ci si aspetta una maggiore variazione delle misurazioni poiché le circostanze favorevoli per misurazioni precise non sono disponibili e, di conseguenza, una lunghezza di lavoro sovrastimata potrebbe portare a una prognosi sfavorevole. Dunlap et al., utilizzando il Root ZX, hanno confrontato in vivo, la lunghezza del canale con la reale costrizione apicale in casi vitali e necrotici e hanno trovato 2 misurazioni nel gruppo necrotico che erano 1,5 mm oltre la costrizione apicale. Welk et al. hanno confrontato l'accuratezza del Root ZX e dell'Endo Analyzer Model 8005, in condizioni cliniche, e hanno trovato il 6,2% di lunghezze di lavoro sovrastimate nel gruppo Root ZX. Allo stesso modo, Wrbas et al. hanno confrontato l'accuratezza di 2 EAL elettronici negli stessi denti, in vivo, e hanno trovato che la punta del file era oltre il forame maggiore in 8 casi per il Root ZX.

Questi risultati sollevano la questione se la lunghezza di lavoro debba essere stabilita nel punto in cui l'EAL indica la costrizione, o a una certa distanza coronale. In questo modo, alcuni autori hanno proposto di ritirare lo strumento di 0,5 o 1 mm quando si utilizza il Root ZX con l'impostazione del misuratore a “0,5” per garantire che la punta del file non sporga oltre la costrizione apicale, evitando una sovrapreparazione del canale radicolare. Pertanto, in conformità con i risultati del presente studio, per prevenire la sovrastima della lunghezza del canale radicolare, il segno “1” dovrebbe essere utilizzato invece di “0,5” sul display del Root ZX II.

Conclusione

L'applicazione del Root ZX II non ha portato a una localizzazione precisa della constrizione apicale in entrambe le condizioni di lettura. Nonostante ciò, la sua precisione si è dimostrata accettabile su entrambi i segni di visualizzazione. All'interno delle limitazioni dello studio, l'accuratezza è stata del 90,5% e dell'83,78% utilizzando i segni di visualizzazione “0,5” o “1,” rispettivamente. L'uso della lettura del metro “1” non ha mostrato alcun apice di strumento oltre il forame, riducendo il rischio di sovrastima della lunghezza di lavoro. Ulteriori ricerche cliniche sono necessarie per confermare questi risultati.

Autori: Marco Aurélio Versiani, Bianca Palma Santana, Cristiane Melo Caram, Elizeu Álvaro Pascon, Cássio José Alves de Souza, João Carlos Gabrielli Biffi, Minas Gerais

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