Gestione clinica e guarigione successiva dei denti con fratture orizzontali della radice

Abstract 

Le fratture orizzontali della radice sono rare, verificandosi principalmente nella parte cervicale e nel terzo medio della radice degli incisivi superiori permanenti. La diagnosi è essenzialmente radiografica e richiede diversi schemi di guarigione, a seconda di alcuni fattori pre e post-infortunio. L'obiettivo di questo articolo era riportare la gestione clinica e i diversi tipi di guarigione in tre casi di fratture orizzontali della radice nella dentizione permanente. Nel caso 1, il tessuto pulpare era vitale e non era necessario alcun trattamento. Nel caso 2, era necessario un trattamento canalare del frammento cervicale e nel caso 3, è stata verificata la necrosi pulpare e è stata eseguita un'operazione apicale.

Le fratture della radice sono lesioni rare che rappresentano lo 0,5–7% dei traumi che si verificano nella dentizione permanente. Coinvolgono il tessuto di supporto del dente, la polpa dentale e le strutture mineralizzate, colpendo prevalentemente il terzo medio degli incisivi superiori di pazienti maschi durante il secondo decennio di vita. Infatti, le fratture della radice possono essere associate a fratture alveolari ossee.

Possono essere classificati in base alla direzione in cui si verificano (orizzontale o verticale), al numero di linee di frattura (semplice o multiple) o in base alla radice colpita localmente (cervicale, media o apicale). La diagnosi è essenzialmente radiografica, poiché possono presentarsi caratteristiche cliniche simili a lussazioni e fratture dell'arcata alveolare.

Esistono diversi tipi di guarigione delle fratture a seconda di alcuni fattori pre e post-infortunio, come lo stadio di formazione della radice, l'età dei pazienti, la mobilità dentale e la posizione della frattura radicolare. Dopo una gestione clinica adeguata, è fondamentale che i pazienti vengano seguiti per un certo periodo di tempo per il successo del trattamento clinico. Considerando questi fatti, l'obiettivo di questo articolo era riportare la gestione clinica e i diversi tipi di guarigione in tre casi di fratture radicolari orizzontali nella dentizione permanente, con follow-up a lungo termine.

Rapporti di caso

Caso 1

Una paziente di 19 anni si è presentata al Dipartimento di Endodonzia, Associazione Brasiliana di Odontoiatria, Uberlândia, Minas Gerais, Brasile, immediatamente dopo un trauma subito nella regione anteriore mascellare. La paziente si è lamentata di sensibilità indotta dal freddo nel incisivo centrale superiore sinistro. L'esame intraorale ha rivelato denti mascellari ben conservati, senza mobilità o corona scolorita e tutti mostrano vitalità pulpare al test termico (Fig. 1a,b). Radiograficamente, è stata osservata una frattura orizzontale nel terzo medio della radice dell'incisivo centrale superiore sinistro con diastasi di 0,1 mm (Fig. 1c). La radice fratturata era completamente formata (matura) e non sono state notate alterazioni periapicali. Sulla base degli aspetti clinici che mostrano la polpa con sensibilità indotta dal freddo, assenza di mobilità dentale o alterazioni periapicali e corona non scolorita, abbiamo eseguito un fissaggio rigido con un filo ortodontico incollato alle superfici labiali dei denti anteriori mascellari utilizzando resina composita. Successivamente, la paziente è stata seguita settimanalmente per valutare la sensibilità pulpare e la mobilità dentale, oltre a valutare le caratteristiche radiografiche. Dopo 45 giorni di osservazione, i risultati clinici sono rimasti invariati e il fissaggio rigido è stato rimosso (Fig. 1d). Dopo 4 anni di follow-up clinico, abbiamo verificato che non c'erano segni o sintomi associati al dente precedentemente fratturato. Radiograficamente, è stato possibile osservare tessuto pulpare sano, mantenimento della struttura parodontale e completa guarigione della radice fratturata con frammenti in stretto contatto (Fig. 1e).

Caso 2

Un paziente maschio di 38 anni è stato inviato al Dipartimento di Endodonzia, Associazione Brasiliana di Odontoiatria, Uberlândia, Minas Gerais, Brasile, lamentando dolore nei denti anteriori mascellari associato a una storia di trauma in questa regione 60 giorni fa. Durante l'esame clinico intraorale, è stata osservata una frattura cervicale della corona nell'incisivo centrale superiore destro, mentre l'incisivo centrale sinistro presentava una leggera mobilità e dolore spontaneo. Le corone di entrambi i denti sono rimaste inalterate. L'esame radiografico ha rivelato una frattura orizzontale della radice nel terzo medio dell'incisivo centrale mascellare sinistro. La radice dell'incisivo centrale destro era intatta (Fig. 2a). Le radici di entrambi i denti traumatizzati presentavano uno sviluppo completo e l'incisivo centrale superiore destro aveva il canale radicolare trattato endodonticamente. Poiché l'incisivo centrale mascellare sinistro mostrava pulpiti irreversibili, il frammento cervicale è stato sottoposto a trattamento endodontico (Fig. 2b), utilizzando idrossido di calcio per 30 giorni come medicazione intracanalare. Questo frammento radicolare è stato successivamente otturato definitivamente, senza sovraotturazione (Fig. 2c). Non è stata eseguita una fissazione rigida del frammento cervicale a causa della leggera mobilità e dell'impossibilità di preservare la vitalità in entrambi i frammenti. Il frammento della corona dell'incisivo centrale destro è stato correttamente posizionato e incollato alla superficie dentale con resina composita. Il paziente è stato sottoposto a follow-up clinico e radiografico settimanale per 1 mese. Dopo 3 anni di trattamento e con follow-up ogni 6 mesi, il paziente non ha presentato sintomi clinici. Radiograficamente, è stata osservata una completa guarigione della frattura radicolare con interposizione di tessuto duro e morbido tra i frammenti (Fig. 2d).

Caso 3

Una paziente di 22 anni è stata riferita al Dipartimento di Endodonzia, Associazione Brasiliana di Odontoiatria, Uberlândia, Minas Gerais, Brasile, riportando una storia di trauma nella regione anteriore mascellare 40 giorni fa. Clinicamente, l'incisivo centrale mascellare sinistro era incollato all'incisivo laterale mascellare sinistro tramite un composito rinforzato con fibra (Fig. 3a). La paziente lamentava dolore spontaneo e intensa sensibilità alla percussione nell'incisivo centrale superiore sinistro. In questa regione mascellare, è stata verificata anche un'alterazione di colore della mucosa alveolare vestibolare. Gli altri denti anteriori mascellari erano intatti e di colore normale. Durante l'esame radiografico, è stato possibile identificare una frattura radicolare orizzontale nel terzo medio dell'incisivo centrale mascellare sinistro (Fig. 3h). Tutti i denti anteriori mascellari presentavano uno sviluppo radicolare completo, incluso il dente traumatizzato, e non sono state notate alterazioni ossee. Abbiamo eseguito una fissazione rigida con filo ortodontico incollato alle superfici vestibolari dei denti anteriori mascellari utilizzando resina composita (Fig. 3b). Sono state osservate necrosi sia dei frammenti cervicali che apicali dell'incisivo centrale. Pertanto, è stato eseguito un trattamento endodontico del frammento cervicale seguito dalla rimozione chirurgica del frammento apicale (Fig. 3c–g). Successivamente, il frammento cervicale è stato strumentato endodonticamente e accuratamente otturato, senza sovraffollamento. Come nei casi 1 e 2, la paziente è stata seguita settimanalmente attraverso esami clinici e radiografici durante il primo mese. Dopo 3 mesi, la fissazione rigida è stata rimossa. Dopo 5 anni di trattamento, la paziente presentava una completa guarigione ossea nella regione chirurgica e le strutture parodontali erano visibilmente sane (Fig. 3i).

Discussione

Le fratture radicolari si verificano a seguito di un trauma diretto sulle mascelle o individualmente sul dente stesso, a causa di incidenti automobilistici, attività sportive, violenza o malocclusione. Possono essere coinvolti anche fattori patologici. Comunemente, i denti con radici fratturate presentano una leggera estrusione. In alcune situazioni, i denti fratturati mostrano uno spostamento verso la regione palatale o linguale e mobilità. La diagnosi clinica finale è sempre stabilita attraverso l'esame radiografico. Nei nostri casi, non abbiamo osservato estrusione dentale. Nel caso 1, c'era una frattura radicolare discreta, mentre nei casi successivi il punto di riferimento è stato perso. Nel caso 2, il dente adiacente presentava una frattura della corona e nel caso 3, il paziente ha ricevuto cure odontoiatriche d'emergenza e mostrava un dente fratturato incollato al dente adiacente. La frattura trasversale isolata è la forma più comune, come osservato nei nostri casi, sebbene possano verificarsi anche fratture oblique o multiple. La sintomatologia clinica è variabile, a seconda della gravità del trauma e dell'estensione del danno nelle strutture dentali. Nei casi presentati, i sintomi variavano da sensibilità indotta dal freddo a dolore spontaneo. I casi con maggiore sensibilità erano quelli che presentavano maggiori diastasi tra i frammenti fratturati.

Esami clinici e radiografici completi combinati con una corretta diagnosi dello stato della polpa dentale sono fondamentali per il successo nella prognosi delle fratture radicolari. Generalmente, il trattamento delle fratture radicolari viene eseguito in due fasi. Se il dente fratturato presenta mobilità e/o spostamento, deve essere effettuata una riposizione immediata e un'immobilizzazione della frattura. In base allo stato della polpa dentale, la riduzione rigida dovrebbe essere seguita da un trattamento endodontico. Dopo questi tentativi, i pazienti dovrebbero essere sottoposti a un follow-up clinico e radiografico per valutare lo stato di guarigione. Nel primo mese, dovrebbero essere osservati settimanalmente e dovrebbero essere eseguiti esami radiografici, test di sensibilità della polpa e mobilità dentale. Successivamente, dovrebbero rimanere sotto controllo periodico ogni 6 mesi per 5–10 anni. Durante questo periodo, i pazienti che presentano sintomi infiammatori correlati al tessuto pulpare dovrebbero sottoporsi a trattamento endodontico. Dopo esami clinici e radiografici, se il frammento apicale mostra segni di vitalità della polpa (rilevata dalla presenza di lamina dura e dolore durante l'esplorazione), solo la porzione radicolare cervicale dovrebbe essere trattata.

Il processo di guarigione dopo una frattura radicolare inizia a livello del coinvolgimento della polpa e del parodonto. Se non si osserva alcun processo infettivo, la guarigione avverrà attraverso la formazione di tessuto duro e/o mediante l'interposizione di tessuto connettivo tra i due frammenti fratturati. A questo proposito, Andreasen e Hjørting-Hansen hanno classificato la guarigione delle fratture in quattro gruppi: (i) con tessuto duro; (ii) con interposizione di tessuto duro e morbido tra i frammenti; (iii) con interposizione di tessuto morbido; e (iv) senza guarigione.

Dopo una frattura radicolare, il frammento apicale rimane vitale in circa il 99% dei casi, mentre il tessuto polpare sul frammento cervicale può sviluppare necrosi con conseguente formazione di tessuto di granulazione tra i frammenti. Il processo di riparazione ideale dovrebbe essere la formazione di tessuto duro tra i due frammenti, creando un'unità funzionale con normale mobilità dentale e vitalità polpare. Tuttavia, l'interposizione di tessuto connettivo è anche efficiente, corrispondendo al tipo di guarigione più comune. Nel presente studio, sono state verificate diverse guarigioni delle fratture in base alla gravità e al tempo di intervento dopo il trauma. Nel caso 1, abbiamo osservato guarigione con tessuto duro e preservazione della vitalità polpare in entrambi i frammenti; nel caso 2, interposizione di tessuto duro e morbido con necrosi del frammento cervicale e nel caso 3, interposizione di tessuto di granulazione e necrosi di entrambi i frammenti fratturati, portando alla rimozione chirurgica del frammento apicale.

In generale, le fratture radicolari presentano una buona prognosi, poiché si forma una grande comunicazione tra la polpa e il tessuto parodontale, caratterizzando la linea di frattura. Questo processo promuove il ripristino della circolazione collaterale e drena l'edema causato dal trauma, riducendo così la tensione nei vasi polpari. I denti con fratture radicolari mostrano maggiori possibilità di mantenere la vitalità della polpa rispetto ai denti lussati non fratturati. Tuttavia, ci sono un gran numero di variabili che possono influenzare la prognosi delle fratture radicolari. La guarigione dei tessuti duri è solitamente efficiente nei denti con non più di metà della formazione della radice, in pazienti giovani, in denti non dislocati e quando non si osserva mobilità del frammento coronale. Inoltre, la presenza di dolore con grande separazione tra i due frammenti è associata a un'alta possibilità di necrosi polpare, diminuendo la possibilità di guarigione dei tessuti duri. Un altro fattore importante nella prognosi dei denti è la posizione in cui è avvenuta la frattura. Le fratture radicolari orizzontali situate nel terzo medio o apicale della radice presentano una prognosi migliore rispetto alle fratture verticali. Nei casi presenti, la guarigione dei tessuti duri è avvenuta solo nel caso 1, in cui il paziente è stato assistito immediatamente dopo il trauma e presentava una discreta diastasi, assenza di mobilità e polpa dentale con vitalità normale. Al contrario, i casi rimanenti hanno mostrato una maggiore diastasi, portando alla necrosi del frammento cervicale. Nel caso 2, la guarigione consisteva in un'interposizione di tessuti duri e molli tra i frammenti e nel caso 3, abbiamo potuto osservare una necrosi polpare completa dei frammenti cervicale e apicale.

Lo scopo della procedura di splintaggio è immobilizzare completamente la regione traumatizzata ed è utilizzata in situazioni che mostrano mobilità dentale o dopo il riposizionamento di un dente dislocato. Il tipo di splintaggio sembra essere correlato alla prognosi delle fratture radicolari. Alcuni autori hanno riscontrato che l'uso di splint a cappuccio ha causato un aumento della necrosi polpare, probabilmente a causa del trauma aggiuntivo prodotto dall'impronta e dalla cementazione di questo tipo di splint. Il periodo di splintaggio variava a seconda della gravità di ciascun caso. Tuttavia, l'uso di splint oltre 3-4 settimane sembra essere superfluo. Nei nostri casi, lo splintaggio per 3 mesi è stato utilizzato solo nel caso 3 che presentava mobilità dentale. Abbiamo utilizzato un periodo eccessivo di splintaggio perché il frammento apicale del dente è stato rimosso chirurgicamente. L'uso di antibiotici sembra non influenzare la prognosi delle fratture radicolari.

In sintesi, i casi presentati di fratture radicolari hanno mostrato una buona prognosi. Una corretta diagnosi, gestione clinica e successivo follow-up radiografico sono essenziali per il successo del trattamento.

Autori: Marco Aurélio Versiani, Cássio José Alves de Sousa, Antônio Miranda Cruz-Filho, Danyel Elias da Cruz Perez, Manoel Damião Sousa-Neto

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