Peri-implantite: Cause, Classificazione, Trattamento e Prevenzione

L'implantologia dentale è uno dei metodi più avanzati per ripristinare i denti mancanti ed è diventata sempre più prevalente nella odontoiatria moderna. La perdita dell'impianto può verificarsi entro il primo anno dopo il posizionamento, nota come "perdita precoce dell'impianto", o dopo un anno, definita "perdita ritardata dell'impianto". Quest'ultima è principalmente associata a una grave reazione infiammatoria nei tessuti circostanti l'impianto osseointegrato.

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La peri-implantite è una condizione infiammatoria che colpisce il tessuto osseo circostante un impianto dentale. È caratterizzata da una progressiva riassorbimento osseo e dalla sua sostituzione con tessuto di granulazione, portando infine alla mobilità dell'impianto e, se non trattata, al fallimento dell'impianto.

Classificazione della Peri-Implantite:

La peri-implantite è classificata in diversi gradi (livelli di gravità) basati su riscontri clinici e radiografici, considerando principalmente la perdita ossea e i sintomi infiammatori.

Grado della Peri-Implantite

1. Peri-Implantite Iniziale (Lieve)

• Segni Clinici:
  • Infiammazione lieve (rossore, gonfiore) attorno all'impianto.
  • Leggera emorragia alla sondatura (BOP) e possibile suppurazione.
• Profondità della Tasca: Leggero aumento ma generalmente ≤5 mm.
• Perdita Ossea: Fino a 2 mm (o fino al 25% della lunghezza dell'impianto).

2. Peri-implantite Moderata

• Segni Clinici:
  • Aumento dell'infiammazione con rossore e gonfiore più pronunciati.
  • Sanguinamento alla sondatura (BOP) e/o suppurazione.
  • Possibili segni precoci di mobilità dell'impianto.
• Profondità della Tasca: 5–7 mm.
• Perdita Ossea: 2–4 mm (o 25–50% della lunghezza dell'impianto).

3. Peri-implantite Avanzata (Severa)

• Segni Clinici:
  • Infiammazione severa con essudato purulento.
  • Mobilità significativa dell'impianto (può indicare un fallimento dell'impianto).
  • Dolore o disagio durante la funzione.
• Profondità della Tasca: ≥7 mm.
• Perdita Ossea: >4 mm (o >50% della lunghezza dell'impianto).

Classificazione Alternativa di Schwarz et al. (2018)

Un sistema più semplificato classifica anche la peri-implantite in lieve, moderata e grave categorie basate sugli stessi criteri:

• Lieve: Perdita ossea <25% della lunghezza dell'impianto.
• Moderata: Perdita ossea 25–50%.
• Grave: Perdita ossea >50%, con possibile mobilità dell'impianto.

Fattori di Rischio per la Peri-Implantite:

• Fumo, che aumenta significativamente i livelli di rischio.
• Predisposizione genetica, in particolare con polimorfismo IL-1.
• Una storia di parodontite.
• Poor igiene orale.
• Condizioni sistemiche come diabete, malattie cardiovascolari e immunosoppressione.
• Fattori iatrogeni.
• Deficienze dei tessuti molli attorno al sito dell'impianto, come la mancanza di gengiva cheratinizzata.
• Una storia di fallimento precedente dell'impianto.

Numerosi fattori possono contribuire allo sviluppo della peri-implantite, tra cui:

• Formazione di ematoma sopra la vite di copertura del componente endostale dell'impianto, seguita da infezione.
• Violazione dei principi chirurgici atraumatici durante la preparazione del sito dell'impianto.
• Chiusura impropria della ferita chirurgica.
• Tessuto cicatriziale e un vestibolo superficiale nella cavità orale, che possono causare trauma meccanico e ischemia ai margini della ferita.
• Poor igiene orale e cura inadeguata del margine gengivale che circonda un impianto a un solo stadio.
• Mobilità dell'impianto a causa di un supporto osseo insufficiente.

Cause iatrogene possono aumentare significativamente il rischio di peri-implantite. Queste includono:

• Poor pratiche asettiche e antisettiche.
• Valutazione del rischio inadeguata.
• Scelta, posizionamento o collocazione impropria di impianti e cappucci di guarigione.
• Progettazioni protesiche difettose (corone e dentiere) che portano a carichi eccessivi e trauma cronico al parodonto.
• Torque eccessivo durante il posizionamento dell'impianto.

Presentazione Clinica della Peri-Implantite

La peri-implantite dopo impianto a una fase si manifesta come:

• Dolore alla pressione sull'impianto.
• Arrossamento e gonfiore della mucosa che circonda la parte coronale dell'impianto.
• Leggera mobilità o assenza di mobilità dell'impianto.

L'esame radiografico rivela tipicamente una riassorbimento osseo all'interfaccia impianto-osso o la formazione di una tasca ossea attorno al collo e al corpo dell'impianto.

Peri-Implantite negli Impianti a Due Fasi

La peri-implantite dopo il posizionamento di un impianto a due fasi presenta caratteristiche cliniche distintive. Circa due o tre settimane dopo l'intervento, possono apparire gonfiore localizzato, arrossamento, formazione di un tratto sinusale o tessuto di granulazione sulla mucosa che copre il componente endostale dell'impianto, somigliando a una reazione simile a osteomielite localizzata. I risultati radiografici includono riassorbimento osseo lungo l'interfaccia impianto-osso o la formazione di un difetto osseo.

Trattamento della Peri-Implantite

La gestione della peri-implantite negli impianti a un tempo include i seguenti passaggi:

• Rimozione della Placca: Pulizia della parte esposta dell'impianto utilizzando uno scaler o curette con punta in plastica per evitare contaminazioni. (La contaminazione può ostacolare la corretta adsorbimento di biomolecole, l'adesione cellulare e l'integrazione dell'impianto con i tessuti circostanti.)
• Detossificazione: Trattamento della superficie dell'impianto con acido citrico per un minuto.
• Terapia Antibatterica: Applicazione di gel antibatterici sul tessuto gengivale.
• Farmaci: Prescrizione di antibiotici e metronidazolo.
• Cura dell'Igiene Orale: Implementazione di risciacqui antisettici e utilizzo di dentifrici contenenti clorexidina.

Dopo il controllo dell'infiammazione, è essenziale eliminare eventuali fattori anatomici predisponenti, come eseguire vestibuloplastica o asportare tessuto cicatriziale nel vestibolo orale.

Se il trattamento conservativo fallisce, è indicata la rimozione dell'impianto e il debridement del sito osseo (curettage delicato del tessuto di granulazione). La reimpiantazione può essere considerata, tipicamente sei mesi dopo per un impianto a piastra.

Trattamento della Peri-implantite negli Impianti a Due Fasi

Per le peri-implantiti di Grado I e II:

• Escissione della mucosa interessata.
• Rimozione della vite di copertura dall'impianto.
• Irrigazione approfondita della ferita e delle filettature interne dell'impianto.
• Posizionamento di un ex-gingivale (essenzialmente transizione alla seconda fase chirurgica) e somministrazione di terapia anti-infiammatoria.

Questo approccio è altamente efficace e l'infiammazione di solito si riduce entro 3–4 giorni.

• Nei casi di Grado I, una settimana dopo la risoluzione dell'infiammazione, l'ex-gingivale viene rimosso, le filettature interne vengono pulite a fondo e la vite di copertura viene reinserita senza suturare la ferita. La ferita si chiude naturalmente entro 3–4 giorni a causa della contrazione del tessuto cicatriziale.
• Nei casi di Grado II, 10–14 giorni dopo la risoluzione dell'infiammazione, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico, che comporta:
  • Revisione della tasca ossea.
  • Detossificazione della superficie dell'impianto.
  • Riempimento della tasca con un materiale osteoconduttivo (preferibilmente combinato con materiale osteoinduttivo).
  • Isolamento dell'impianto e del materiale innestato con una membrana barriera.
  • Chiusura della ferita chirurgica.

Per la peri-implantite di Grado III, viene utilizzato un approccio terapeutico completo simile, seguito dalla ricostruzione del difetto osseo utilizzando tecniche di rigenerazione tissutale guidata (Fig. 13-6).

Per la peri-implantite di Grado IV, mentre lo stesso approccio può essere tentato, il tasso di successo è minimo. La rimozione dell'impianto, la revisione del letto osseo e la reimpiantazione dopo 4-6 mesi rimangono le strategie più efficaci per garantire il successo a lungo termine dell'impianto.

La qualità del lavoro protesico influisce significativamente sulla longevità dell'impianto. Il corretto design e posizionamento delle corone sono essenziali per garantire una buona igiene e stabilità a lungo termine. Il successo di una protesi supportata da ponte dipende dalla salute della gengiva circostante, dei denti adiacenti e degli impianti. Gli studi evidenziano che un'igiene orale diligente è un fattore cruciale per estendere la vita delle protesi dentali.

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Condizioni Sistemiche e Complicazioni degli Impianti

Il diabete è frequentemente elencato come un fattore di rischio principale e una controindicazione relativa per procedure chirurgiche e parodontali. Tuttavia, alcuni studi non stabiliscono un legame definitivo tra diabete e peri-implantite. Sebbene i livelli elevati di glucosio nel sangue possano compromettere la guarigione dei tessuti, non è stata dimostrata alcuna relazione causale diretta. Alcuni ricercatori suggeriscono che la mucosite peri-implantare e la peri-implantite possano essere associate anche a una minima disfunzione tiroidea, caratterizzata da livelli ridotti di ormoni tiroidei attivi. Le donne predisposte all'ipotiroidismo potrebbero essere a maggior rischio di peri-implantite.

Aspetti Microbiologici delle Infezioni Peri-Implantari

Gli studi batteriologici indicano differenze significative nella composizione microbica della peri-implantite. 

Nella peri-implantite, si osserva un'infezione mista, con anaerobi presenti nella maggior parte dei casi. I patogeni parodontali più frequentemente identificati includono:

• Bacteroides forsythus 
• Porphyromonas gingivalis 
• Fusobacterium nucleatum
• Aggregatibacter actinomycetemcomitans 
• Prevotella intermedia

Inoltre, Candida spp., Enterobacter spp., Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus micros e Staphylococcus aureus sono stati frequentemente identificati, indicando che l'azione combinata di questi patogeni gioca un ruolo cruciale nel processo infiammatorio-distruttivo nei tessuti peri-implantari.

L'adesione batterica e la formazione di placca sulla superstruttura dell'impianto influenzano significativamente l'infiammazione. Studi hanno dimostrato che le superfici degli impianti ruvide ospitano il doppio delle colonie batteriche rispetto a quelle lisce. Superfici altamente lucidate riducono la colonizzazione batterica e migliorano la longevità dell'impianto.

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La longevità e il successo degli impianti dentali sono influenzati da numerosi fattori, tra cui un adeguato design protesico, un'igiene orale meticolosa e la gestione delle condizioni sistemiche. Comprendere i fattori di rischio e l'ambiente microbico che circonda gli impianti è fondamentale per prevenire complicazioni e garantire risultati ottimali per i pazienti.