Influenza dei fattori demografici sulla prevalenza di un secondo trattamento canalare nei denti anteriori mandibolari – Una revisione sistematica e meta-analisi di studi trasversali con tomografia computerizzata a fascio conico

Abstract

Obiettivo: Lo scopo di questa revisione sistematica era valutare l'influenza delle caratteristiche demografiche della popolazione sulla prevalenza di un secondo canale nei denti anteriori mandibolari.

Design: Sono state ricercate quattro banche dati elettroniche e cinque riviste peer-reviewed da maggio 2018 a settembre 2019 per studi di prevalenza che utilizzano l'imaging tomografico a fascio conico sulla morfologia del secondo canale nei denti anteriori mandibolari. Gli studi identificati sono stati sottoposti a una ricerca manuale delle referenze bibliografiche seguita dal contatto con gli autori. È stata effettuata un'analisi del testo completo e una valutazione critica (JBI) su 40 articoli da parte di 2 valutatori. Sedici studi sono stati inclusi in una meta-analisi. Sono stati calcolati grafici a foresta con proporzioni e rapporti di probabilità con un intervallo di confidenza del 95%. È stata eseguita una meta-regressione per identificare possibili fonti di eterogeneità.

Risultati: I 16 studi selezionati presentavano un punteggio medio JBI del 77,7% e rivelavano dati da 40.784 denti anteriori mandibolari (14.278 incisivi centrali, 14.433 incisivi laterali e 12.073 canini). La prevalenza complessiva di un secondo canale per incisivi centrali, incisivi laterali e canini era del 20,4% (15,0%-25,7% CI 95%), 25,3% (20,0%-30,7% CI 95%) e 5,9% (4,1%-7,7% CI 95%), rispettivamente. I maschi mostrano probabilità significativamente più elevate di avere un secondo canale per entrambi gli incisivi (p < 0,05). Gli studi dell'Asia orientale presentavano proporzioni inferiori di un secondo canale nei denti anteriori mandibolari (p < 0,05).

Conclusioni: La prevalenza complessiva di un secondo canale negli incisivi centrali e laterali mandibolari e nei canini era rispettivamente del 20,4%, 25,3% e 5,9%. Il calcolo della meta-analisi ha rivelato il genere e l'origine geografica del paziente come possibili fattori di confondimento dei risultati proporzionali.

Introduzione

Una disinfezione approfondita del sistema del canale radicolare è uno dei principali obiettivi delle procedure di terapia canalare (Sjögren, Figdor, Persson, & Sundqvist, 1997). Tuttavia, configurazioni anatomiche più complesse, come i denti monoradicolati con sistemi canalari multipli, possono presentare sfide per un adeguato ed efficace debridement (Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016). Se i canali radicolari infetti vengono trascurati e non trattati, i microrganismi rimanenti possono mantenere o causare malattie, compromettendo la prognosi del trattamento endodontico. Studi retrospettivi che utilizzano la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) con campo visivo limitato hanno dimostrato che i denti trattati endodonticamente con un canale trascurato erano da 4,38 (Karabucak et al., 2016) a 6,25 (Costa, Pacheco-Yanes, & Siqueira, 2019) volte più probabili di essere associati a parodontite apicale. Riconosciuto come uno strumento diagnostico che ha rivoluzionato la diagnosi e la pianificazione del trattamento nel campo dentale (Patel et al., 2015), l'imaging CBCT è stato anche considerato l'approccio più affidabile da impiegare in vivo per indagare l'anatomia del canale radicolare (Martins & Versiani, 2018). Questo metodo consente di affrontare, a un costo relativamente basso, l'influenza di diversi fattori epidemiologici sulla morfologia del sistema del canale radicolare utilizzando grandi sottopopolazioni in diverse regioni geografiche (Torres, Jacobs, & Lambrechts, 2015; Martins, Gu, Marques, Francisco, & Carames, 2018a). Sapere in che misura questi fattori potrebbero influenzare la proporzione di canali radicolari aggiuntivi in un certo gruppo di denti può aiutare i clinici ad anticipare la presenza di morfologie più complesse nella pratica clinica.

Negli incisivi centrali e laterali mandibolari, nonostante il Tipo I di Vertucci sia stato dichiarato come l'anatomia più comune, la presenza di un secondo canale radicolare valutata da studi epidemiologici utilizzando la tecnologia CBCT è stata riportata variabile dallo 0,4% (Martins et al., 2018a) al 48,1% (Arslan et al., 2015). In questi casi, il Tipo III di Vertucci è la morfologia più comune per entrambi gli incisivi (Leoni, Versiani, Pécora, & Sousa-Neto, 2014; Silva, Castro, Nejaim et al., 2016; Zhengyan, Keke, Fei, Yueheng, & Zhi, 2016). I canini mandibolari sono stati descritti principalmente come denti con un solo canale radicolare (Han, Ma, Yang et al., 2014; Silva, Castro, & Nejaim, 2016), ma la percentuale di un secondo canale radicolare ha mostrato di variare dal 2,4% (Haghanifar, Moudi, Bijani, & Ghanbarabadi, 2017) al 31,8% (Beshkenadze & Chipashvili, 2015). Studi precedenti hanno riportato differenze di genere nella lunghezza delle radici degli incisivi laterali mandibolari e dei canini (Alvesalo, 2013), con gli uomini che presentano radici più lunghe rispetto alle donne. In un altro studio, è stata dimostrata una maggiore prevalenza di canini mandibolari a due radici nei Baschi rispetto ad altre regioni (Scott, Anta, Schomberg, & Rúa, 2013). Tuttavia, non è ancora chiaro se le differenze di genere o etniche osservate nella morfologia radicolare esterna dei denti anteriori mandibolari abbiano un impatto sulla loro anatomia interna.

Pertanto, considerando l'influenza ancora sconosciuta di fattori demografici specifici sulla alta frequenza di canali multipli nei denti anteriori mandibolari, questo studio mirava a valutare l'influenza del genere, della regione geografica e dell'età sulla prevalenza di un secondo canale radicolare negli incisivi e nei canini mandibolari mediante una revisione sistematica con meta-analisi degli studi di prevalenza che hanno utilizzato l'imaging CBCT come strumento analitico per valutare la morfologia interna di questi gruppi di denti. È stata anche investigata l'influenza della dimensione del voxel dell'immagine. Le ipotesi nulle da testare nella presente revisione erano che non ci fosse differenza tra (a) genere, (b) regione geografica, o (c) età riguardo alla proporzione di un secondo canale sia negli incisivi mandibolari che nei canini.

Materiali e Metodi

Progettazione e registrazione della revisione

Questa revisione è stata progettata utilizzando gli Elementi di Reporting Preferiti per Revisione Sistematica e Meta-Analisi (PRISMA) (Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009). La metodologia è stata registrata nel Registro Internazionale Prospective di Revisioni Sistematiche in Corso (PROSPERO) (CRD42019120175).

Strategia di ricerca nel database

Gli studi pertinenti sono stati reperiti nei database PubMed, ScienceDirect, Lilacs e Cochrane Collaboration in modo da localizzare tutti i documenti rilevanti sull'anatomia delle radici e dei canali radicolari dei denti anteriori mandibolari utilizzando la CBCT, con l'obiettivo di determinare la presenza di un secondo canale radicolare, considerato presente in tutti i casi che non presentano un singolo canale radicolare (come la configurazione di Tipo I di Vertucci). I termini utilizzati in ciascun database sono disponibili nella Tabella Supplementare S1. Sono state inoltre investigate cinque riviste scientifiche correlate all'endodonzia chiamate International Endodontic Journal, Journal of Endodontics e Australian Endodontic Journal, oltre alle riviste basate sull'evidenza Evidence Based Dentistry e Journal of Evidence-Based Dental Practice. Anche i riferimenti bibliografici presenti nei documenti precedentemente identificati sono stati cercati manualmente. Ulteriori studi non identificati, inclusa la letteratura grigia o dati non pubblicati, sono stati gentilmente richiesti via email agli autori degli studi identificati.

Selezione degli studi

La selezione del gruppo finale di studi, da includere nella presente ricerca, ha seguito una valutazione in tre fasi. In primo luogo, i titoli e gli abstract sono stati esaminati e classificati come pertinenti o irrilevanti secondo i criteri di inclusione ed esclusione. Successivamente, il testo completo degli studi pertinenti è stato valutato e ri-etichettato. Infine, tutti i manoscritti pertinenti sono stati valutati criticamente per il loro merito scientifico.

Valutazione critica

La valutazione critica è stata effettuata tenendo in considerazione lo strumento di valutazione critica del Joanna Briggs Institute (JBI) per le revisioni sistematiche degli studi di prevalenza. Due valutatori (JM e DM) hanno effettuato una valutazione indipendente di ciascuno studio e hanno assegnato punteggi alle domande JBI come: “sì”, “no”, “non chiaro” o “non applicabile”. Le risposte “sì” sono state utilizzate per determinare il punteggio finale di ciascun articolo. Sulla base dei criteri di inclusione predefiniti (Tabella 1), gli articoli sono stati categorizzati come presentanti un “alto” rischio di bias (RoB) (punteggi uguali o inferiori al 49%), “moderato” RoB (punteggi dal 50% al 69%), o “basso” RoB (punteggi superiori al 70%) (Saletta, Garcia, Carames, Schliephake, & Marques, 2019). È stato effettuato un test di affidabilità inter-osservatore tra i due valutatori (Tabella supplementare S2). Un punteggio di 0,61 è stato considerato un buon accordo e le divergenze nei tassi sono state discusse fino a ottenere un consenso finale. La ricerca è stata effettuata da maggio 2018 a gennaio 2019, e successivamente aggiornata fino a ottobre 2019. Sono stati considerati studi pubblicati da gennaio 1990 a settembre 2019 senza restrizioni linguistiche.

Analisi statistica

La proporzione globale del secondo canale è stata determinata in base alle percentuali menzionate negli studi accettati. I dati sono stati elaborati utilizzando un modello a effetti casuali. Il software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 è stato utilizzato per eseguire l'analisi analitica. I risultati finali sono stati visualizzati come grafici a dispersione dell'odds ratio (OR) e proporzioni dell'intervallo di confidenza (CI) al 95%. L'eterogeneità degli studi è stata determinata con Tau². Il test Q-Cochran e la statistica I² sono stati utilizzati per misurare l'eterogeneità statistica dei risultati proposti (bassa [25%], moderata [50%] e alta [75%]). Un'eterogeneità significativa è stata considerata presente se il valore di I² era uguale o superiore al 50% (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011). È stata eseguita un'analisi di meta-regressione per comprendere le possibili fonti di eterogeneità. La significatività statistica è stata fissata al 5%.

Risultati

Trentotto studi pertinenti sono stati identificati tramite ricerche manuali (n = 3) e in database elettronici (n = 35). Il tasso di risposta via e-mail da parte degli autori è stato del 23,1% (6 risposte su 26 e-mail) e sono stati aggiunti 2 ulteriori articoli. Dalla valutazione testuale completa di questi 40 articoli, 24 sono stati esclusi (le esclusioni sono riassunte nella Tabella Supplementare S3) e 16, presentando un punteggio medio JBI del 77,7%, sono stati raggruppati in questa revisione. Il diagramma di flusso della ricerca è presentato in Fig. 1. L'anno di pubblicazione degli studi selezionati variava dal 2014 al 2019 e riportava dati su 40.784 denti mandibolari (14.278 incisivi centrali, 14.433 incisivi laterali e 12.073 canini) provenienti da 10.926 pazienti (3.401 maschi e 3.911 femmine). Cinque studi non hanno menzionato il rapporto maschi/femmine. L'età media dei pazienti era di 43,1 anni (24,8-51,0) ed era basata su 7 studi che hanno reso disponibile tale informazione (Tabella 2). Il sondaggio finale degli studi (n = 16) comprendeva risultati provenienti da 9 paesi, tra cui Belgio, Brasile, Cile, Cina, Iran, Israele, Italia, Portogallo e Turchia, ed è stato pubblicato in inglese (n = 14), cinese (n = 1) e ebraico (n = 1). Tabella 2 riassume i risultati globali sulle proporzioni di un secondo canale nei denti anteriori mandibolari considerando il gruppo di denti, il genere, l'età, la regione geografica e la dimensione del voxel di imaging.

Prevalenza di un secondo canale radicolare

La prevalenza di un secondo canale radicolare negli incisivi mandibolari è stata riportata in 15 studi, mentre 10 studi hanno riportato questa morfologia nei canini mandibolari (Tabella 2). La prevalenza aggregata per gli incisivi centrali e laterali era del 20,4% (15,0%-25,7% CI 95%) e del 25,3% (20,0%-30,7% CI 95%), rispettivamente, con valori di alta eterogeneità (I² = 99,30% e 98,50%, rispettivamente), ma senza significatività statistica (p > 0,05) (Fig. 2). Le percentuali aggregate riguardanti la presenza di un secondo canale nel canino mandibolare erano del 5,9% (4,1%-7,7% CI 95%) con un'alta eterogeneità (I² = 94,49%) (Fig. 2).

Secondo canale radicolare e dimensione del voxel dell'immagine CBCT

L'analisi ha mostrato una proporzione equivalente del secondo canale radicolare nei tre gruppi di denti anteriori mandibolari confrontando studi con diverse dimensioni di voxel (Fig. 3). I valori p omnibus erano 0.592 (incisivo centrale), 0.546 (incisivo laterale) e 0.816 (canino), escludendo la dimensione del voxel dell'immagine come possibile fonte di variazione nei risultati.

Secondo canale radicolare e genere

I dati riguardanti la presenza di un secondo canale radicolare negli incisivi inferiori e nei canini, secondo il genere, sono stati raccolti da sette (Liu, Luo, Dou, & Yang, 2014; Kayaoglu, Peker, Gumusok et al., 2015; Silva et al., 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a; Martins, Marques, Francisco, & Carames, 2018b; Shemesh, Kavalerchik, & Levin, 2018) e sei (Kayaoglu et al., 2015; Silva et al., 2016; Shemesh, Levin, & Katzenell, 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a, 2018b) studi, rispettivamente (Tabella 2). La meta-analisi ha mostrato un alto percentuale di un secondo canale nei maschi (valori I² del 90.43%, 99.02% e 97.13% per i canini, incisivi centrali e laterali, rispettivamente), ma non è stata osservata alcuna differenza statistica tra i generi nei gruppi di denti analizzati (p > 0.05) (Figura S1 supplementare). Questi articoli sono stati anche raggruppati in un grafico a dispersione del rapporto di prevalenza che ha significativamente favorito i maschi con maggiori probabilità di avere un secondo canale rispetto alle femmine (p < 0.05) sia negli incisivi centrali mandibolari (OR = 1.517 [1.338-1.720 CI 95%]), mostrando una bassa eterogeneità (Tau² = 0.000; Chi² = 5.890, df = 6 [p = 0.436]; I² = 0%), così come, nell'incisivo laterale mandibolare (OR = 1.257 [1.089-1.450 CI 95%]) con anche bassa eterogeneità (Tau² = 0.008; Chi² = 7.664, df = 6 [p = 0.264]; I² = 21.71%) (Fig. 4). D'altra parte, il rapporto di probabilità di genere nei canini mandibolari non ha mostrato differenze significative (p > 0.05) con alta eterogeneità (Tau² = 0.236; Chi² = 20.760, df = 5 [p < 0.001]; I² = 75.92%) (Fig. 4).

L'analisi di meta-regressione è stata eseguita per comprendere se il genere e la regione geografica potessero fungere da variabili confondenti plausibili nell'eterogeneità della proporzione del secondo canale nei denti anteriori mandibolari. Per quanto riguarda i generi, i valori p omnibus della meta-regressione di 0.419 (incisivo centrale), 0.512 (incisivo laterale) e 0.471 (canino) hanno mostrato un effetto non significativo nella spiegazione della varianza della proporzione. Inoltre, i valori p omnibus della meta-regressione per la regione geografica di < 0.001 (incisivo centrale) e 0.001 (incisivo laterale) hanno rivelato la regione come una variabile che potrebbe aver influenzato l'eterogeneità dei risultati. I valori p omnibus per il gruppo canino erano 0.129, escludendo questa variabile come possibile spiegazione della variazione nei risultati ottenuti.

Secondo trattamento canalare e regione geografica

La percentuale più alta di un secondo trattamento canalare nei denti anteriori mandibolari è stata osservata in Europa (incisivo centrale: 36.8% [24.4%- 49.3% CI 95%]; incisivo laterale: 37.5% [27.8%-47.2% CI 95%]; canino: 9.8% [8.2%-11.5% CI 95%]) e la più bassa in Asia orientale (incisivo centrale: 7.6% [4.0%-11.3% CI 95%]; incisivo laterale: 17.2% [11.0%-23.4% CI 95%]; canino: 4.1% [2.8%-5.5% CI 95%]), con differenze statistiche tra queste regioni (Fig. 5). Dopo aver aggregato i dati della ricerca in grafici a dispersione per asiatici vs non asiatici, è stato possibile osservare proporzioni più basse di un secondo trattamento canalare in tutti i gruppi di denti anteriori mandibolari delle popolazioni asiatiche, con una differenza statistica nel gruppo degli incisivi centrali (p < 0.05) (Figura supplementare S2). Un valore I² complessivo superiore al 90% è stato osservato nell'analisi meta regionale.

I valori p omnibus della meta-regressione per regione geografica erano < 0.001 (incisivo centrale), 0.005 (incisivo laterale) e 0.047 (canino), mentre i valori p omnibus per asiatici vs non asiatici erano < 0.001 (incisivo centrale), 0.004 (incisivo laterale) e 0.038 (canino), il che non ha permesso l'esclusione delle regioni come possibile fonte di eterogeneità nei risultati finali.

Secondo trattamento canalare e età

Solo 4 studi (Zhao, Dong, Wang et al., 2014; Kayaoglu et al., 2015; Martins et al., 2018a; Martins, Ordinola-Zapata, Marques, Francisco, & Carames, 2018c) hanno riportato l'età dei pazienti. Pertanto, i dati acquisiti da tutti i denti anteriori mandibolari sono stati combinati insieme su un campione unico e ampio incluso in 15 diversi intervalli di età, aggregati in un grafico a dispersione e sottoposti a meta-regressione (Figura supplementare S3). Il valore mediano dell'età è stato calcolato per mantenerlo come variabile continua. L'analisi visiva sia del grafico a dispersione che dei grafici di meta-regressione ha mostrato una proporzione equivalente di un secondo trattamento canalare nel corso degli anni, e il valore p omnibus della meta-regressione per l'età di 0.614 ha dimostrato un effetto non significativo nella variazione della proporzione. È stata condotta anche una meta-regressione della regione geografica e i valori p omnibus di < 0.001 non hanno permesso l'esclusione delle regioni come possibile fonte di eterogeneità.

Discussione

La presenza di un secondo canale radicolare nei denti anteriori mandibolari è stata ben documentata nella letteratura precedente. La ricerca ex vivo sulla morfologia interna di questi gruppi di denti, utilizzando metodi convenzionali o tecnologie all'avanguardia, come la micro-CT, ha rivelato una frequenza percentuale di due canali che varia dallo 0,3% (Madeira & Hetem, 1973) al 67,5% (Sert & Bayirli, 2004) per gli incisivi mandibolari, e dall'1,7% (Pécora, Sousa Neto, & Saquy, 1993) al 24% (Sert & Bayirli, 2004) per i canini mandibolari. Sebbene questa ampia gamma di variazione possa essere correlata a differenze razziali e fattori demografici, è necessario sottolineare che le limitazioni metodologiche intrinseche di questi studi, che di solito includono dimensioni del campione non superiori a 200, devono essere prese in considerazione nell'interpretare questi risultati. Nella ricerca, una piccola dimensione del campione può influenzare l'affidabilità del risultato perché porta a una maggiore variabilità, rendendo più difficile distinguere tra un effetto reale e una variazione casuale. Pertanto, il presente studio supera queste limitazioni rivelando dati rilevanti e originali acquisiti tramite un approccio metodologico più accurato per l'analisi dell'influenza dei fattori demografici più rilevanti su questa variazione morfologica dei denti anteriori mandibolari. In effetti, la presente revisione sistematica ha incluso la valutazione di un gran numero di denti (circa 13.000 denti per gruppo) ottenuti da studi in vivo di diverse popolazioni utilizzando la tecnologia CBCT non invasiva all'avanguardia. Di conseguenza, a causa della natura epidemiologica degli studi trasversali selezionati, il risultato tende ad avvicinarsi alla reale situazione clinica.

In generale, l'analisi dei dati ha mostrato una proporzione media più alta di secondi canali radicolari negli incisivi laterali mandibolari (25,3%; 20,0%-30,7%), seguiti dagli incisivi centrali (20,4%; 15,0%-25,7%) e dai canini (5,9%; 2,4-10,3%) (Tabella 2). Nonostante non sia stata rilevata alcuna differenza nell'esito globale medio degli incisivi mandibolari, i loro risultati erano significativamente più alti rispetto a quelli osservati per i canini mandibolari. È interessante notare che questa differenza non può essere spiegata da una prospettiva embriologica considerando che gli incisivi e i canini mandibolari si sviluppano come componenti a due radici (Nanci & Ten Cate, 2013). D'altra parte, la morfologia delle radici degli incisivi mandibolari è completamente diversa rispetto a quella dei canini. La presenza di una forma radicolare appiattita associata a una frequenza percentuale elevata di solchi radicolari può spiegare i risultati riportati, poiché queste caratteristiche sono state associate allo sviluppo di canali doppi in altri denti mandibolari (Gu,Zhang, & Liao, 2013; Boschetti, Silva-Sousa, & Mazzi-Chaves, 2017). I risultati attuali sono stati anche associati a valori di alta eterogeneità all'interno di ciascun gruppo di denti (I² > 94%) (Fig. 2), il che potrebbe essere parzialmente spiegato dall'eterogeneità dei dati demografici tra gli studi. Inoltre, considerando l'analisi di meta-regressione (Fig. 3) e i risultati del p-value omnibus, la dimensione del voxel degli studi selezionati (tra 125 e 200 μm, secondo i criteri di inclusione) è stata esclusa come possibile fonte di eterogeneità. Sebbene l'identificazione del secondo canale radicolare principale nei denti anteriori mandibolari utilizzando l'imaging CBCT sembri essere simile utilizzando dimensioni di voxel di 125 μm o 200 μm, è importante sottolineare che immagini più chiare sono prevedibili con dimensioni di voxel inferiori.

I grafici forestali che confrontano le proporzioni dei secondi canali radicolari tra i sessi (Fig. 4 e S1) e tra le regioni geografiche (Fig. 5) hanno mostrato una tendenza a percentuali più basse di un secondo canale nei denti anteriori mandibolari delle femmine e nella popolazione cinese. Sebbene non sia stata rilevata alcuna differenza significativa nelle proporzioni medie tra maschi e femmine in tutti i gruppi di denti (Figura S1), è stata osservata una significatività statistica nel calcolo del rapporto di probabilità tra i sessi per entrambi gli incisivi, con i maschi che presentavano rispettivamente 1.517 e 1.257 volte maggiori probabilità di presentare un secondo canale radicolare rispetto alle femmine per gli incisivi centrali e laterali. Nonostante la differenza non significativa nei grafici forestali delle proporzioni tra i sessi, i valori di alta eterogeneità osservati per entrambi gli incisivi (I² > 97%) suggeriscono che questa analisi sarebbe influenzata da altri fattori come la regione geografica, ad esempio. Tuttavia, il valore di eterogeneità molto basso rilevato dai grafici forestali del rapporto di probabilità (I² < 22% per entrambi i gruppi di incisivi) indica che questa differenza significativa potrebbe derivare quasi esclusivamente dalla condizione di genere. Per quanto riguarda il fattore geografico, alcune regioni avevano un numero limitato di studi da aggregare, quindi la decisione di raggruppare asiatici contro non asiatici ha fornito dimensioni campionarie maggiori per il confronto. Secondo la meta-analisi (Figura S2), la Cina (gruppo asiatico) ha mostrato una tendenza verso una prevalenza più bassa di secondo canale radicolare in tutti i gruppi di denti anteriori mandibolari rispetto ai gruppi non asiatici. Pertanto, la prima e la seconda ipotesi nulla sono state respinte. Sfortunatamente, questa revisione sistematica copre solo due gruppi di popolazione (Sino Americani e Eurasia occidentale) su cinque dei più grandi gruppi al mondo, inclusa l'Africa subsahariana, le popolazioni del Pacifico Sunda e Sahul, poiché le informazioni sull'anatomia del canale radicolare sono limitate e/o non disponibili. Tuttavia, come rappresentante di Sundaland, uno studio recente in una sottopopolazione malese (Pan et al., 2019) ha riportato una frequenza percentuale di un secondo canale radicolare negli incisivi centrali e laterali mandibolari del 5,1% e del 12,2%, rispettivamente, confermando la tendenza riportata per le popolazioni orientali. Tuttavia, questo studio non è stato incluso nell'analisi perché la dimensione del voxel di 250 μm non corrispondeva ai criteri di inclusione.

La morfologia del sistema canalare radicolare è soggetta a cambiamenti nel corso degli anni a causa di situazioni patologiche e/o fisiologiche. Il cambiamento dovuto all'invecchiamento fisiologico naturale avviene solitamente a causa della deposizione di dentina secondaria, che tende a iniziare una volta che il dente erutta e entra in occlusione (Johnstone & Parashos, 2015). Di conseguenza, i pazienti più giovani mostrano tradizionalmente grandi canali radicolari singoli e camere pulpari, mentre quelli più anziani tendono a presentare canali radicolari più definiti e stretti (Gani, Boiero, & Correa, 2014). Esistono altri fattori patologici o iatrogeni che possono anche modificare la deposizione di dentina, inclusi traumi occlusali, malattie parodontali, lesioni cariose o procedure restaurative profonde (Thomas, Moule, & Bryant, 1993). In altre parole, i cambiamenti fisiologici e patologici nel tessuto pulpare a causa dell'invecchiamento tendono a ridisegnare la forma del canale rendendolo più stretto e definito. Secondo Peiris e colleghi (Peiris, Pitakotuwage, Takahashi, Sasaki, & Kanazawa, 2008), lo sviluppo della forma del canale radicolare avviene in 3 fasi. Nella prima fase (fasce di età tra 6-15 anni), i canali radicolari sono per lo più grandi. Poi, la forma del canale inizia a cambiare a causa della deposizione di dentina secondaria. Nell'ultima fase (fasce di età oltre 21 anni), la differenziazione è completata e la configurazione finale del sistema canalare radicolare può essere osservata. Tuttavia, sebbene siano stati riportati cambiamenti nel complesso pulpare-dentinale durante la vita, l'analisi dei grafici forest plot e delle meta-regressioni in questo studio (Figura S3) ha mostrato una proporzione quasi costante di secondi canali radicolari nei denti anteriori mandibolari e il valore p omnibus della meta-regressione per l'età ha escluso questo fattore come spiegazione per l'eterogeneità. In accordo con i risultati attuali, è stato osservato che la presenza di calcificazione (denticoli e calcificazioni distruttive) nei denti anteriori mandibolari era indipendente dall'età del paziente (Seltzer, Soltanoff, Bender, & Ziontz, 1966). Inoltre, è rilevante che i cambiamenti più significativi dello spazio canalare avvengano nella transizione dall'infanzia all'adolescenza (Peiris et al., 2008; Thomas et al., 1993), un gruppo di età non comunemente valutato negli studi di prevalenza che utilizzano CBCT. Di conseguenza, nonostante i cambiamenti nel complesso pulpare-dentinale possano portare a un restringimento del canale, è improbabile che alterino significativamente la configurazione del canale dei denti anteriori mandibolari nei pazienti più anziani, il che potrebbe spiegare i risultati attuali. Pertanto, tenendo in considerazione la presente revisione dell'analisi meta e della meta-regressione, la terza ipotesi nulla è stata accettata.

Sebbene siano disponibili informazioni molto limitate riguardo al dimorfismo di genere e alle differenze geografiche o etniche per i denti anteriori mandibolari, parametri metrici (come la lunghezza o il volume della radice) e non metrici (come la presenza di creste linguali o cuspidi) sono stati ampiamente dibattuti riguardo ad altri denti sia nelle scienze antropologiche (Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983) che nelle scienze forensi (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017). I tratti etnici potrebbero essere spiegati dai percorsi seguiti dagli esseri umani preistorici mentre si disperdevano in tutto il mondo durante la colonizzazione (Hanihara, 2013), il che potrebbe aver indotto differenze nell'evoluzione fenotipica a causa di diversi fattori di selezione naturale come la temperatura atmosferica, la nutrizione, fattori genetici (Mizoguchi, 2013), attività ormonale o persino modifiche funzionali postnatali (Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996). Di conseguenza, si può ipotizzare che le variazioni osservate nella morfologia dei denti in diverse località geografiche e generi potrebbero influenzare anche la configurazione del canale radicolare, il che potrebbe spiegare le differenze osservate tra le popolazioni asiatiche e non asiatiche riguardo alla proporzione di un secondo canale radicolare nei denti anteriori mandibolari. Inoltre, nonostante le differenze di genere siano state precedentemente riportate sul dente canino (Alvesalo, 2013), principalmente sulla forma e lunghezza della radice, queste variazioni sembrano non influenzare la sua morfologia interna, come dimostrato dalla presente revisione.

In questa revisione sistematica, i documenti inclusi sono stati sottoposti a una valutazione critica utilizzando lo strumento di valutazione critica JBI e nessun partecipante è stato escluso purché soddisfacesse i criteri di inclusione (Tabella 1). Il punteggio di ciascun studio poteva variare dallo 0% al 100% in base al numero di risposte positive JBI (“sì”). Questo approccio ha permesso di comprendere se fosse presente una possibilità di bias nel disegno, nella conduzione o nell'analisi dello studio. Sei studi sono stati esclusi a causa di un alto RoB (Tabella S3). Dei 16 studi sondati, 5 sono stati classificati come mostranti un moderato RoB (Haghanifar et al., 2017; Liu et al., 2014; Silva et al., 2016; Martínez, Torres, & Jacobs, 2018; Obino et al., 2019), mentre tutti gli altri presentavano un basso RoB. L'alta eterogeneità riscontrata in alcuni dei meta-analisi (Figura 2, 5 e S1) potrebbe essere spiegata dalle caratteristiche del campione, dai bias o dai metodi di valutazione degli esiti. In realtà, in questo studio, è stata eseguita una valutazione dell'eterogeneità in due fasi. Inizialmente è stato utilizzato lo strumento di valutazione critica JBI per valutare gli studi identificati ed escludere quelli con alto RoB. Successivamente, è stata effettuata una stratificazione delle variabili al fine di valutare il peso dell'eterogeneità. Come risultato della valutazione critica, la qualità degli studi inclusi è aumentata, garantendo una maggiore affidabilità nei dati raccolti e contribuendo a una maggiore validità interna degli studi sondati. Pertanto, considerando i livelli di evidenza JBI, la presente revisione può essere classificata come Livello 4a (revisione sistematica di studi descrittivi).

La valutazione della prevalenza in vivo degli studi può essere considerata come uno dei punti di forza della presente revisione sistematica poiché tende ad avvicinare i risultati attuali alle impostazioni cliniche. Inoltre, la principale applicabilità delle evidenze della revisione è correlata a questo approccio alla pratica clinica e alla possibilità di aspettarsi morfologie più o meno complesse a seconda delle caratteristiche demografiche del paziente. Le limitazioni del presente studio erano il numero disponibile di studi che affrontano sia il genere che gli intervalli di età, il che ha ridotto la forza dei risultati e, come già commentato, la disponibilità di studi sull'anatomia dei canali radicolari in altri gruppi popolazionali. Inoltre, il basso livello di evidenza (Livello 4a) relativo al focus delle revisioni sistematiche degli studi osservazionali, la presenza di una certa eterogeneità negli studi inclusi e l'impossibilità di eseguire un'analisi visiva del funnel plot per valutare il bias di pubblicazione a causa di studi insufficienti, possono essere considerati anche come limitazioni metodologiche. Di conseguenza, l'estrapolazione dei risultati della revisione alla popolazione globale (validità esterna) dovrebbe essere effettuata con cautela poiché i risultati sembrano essere associati a caratteristiche specifiche della popolazione.

Come raccomandazione per future ricerche, le liste di controllo per la progettazione dello studio dovrebbero essere utilizzate in ulteriori studi trasversali al fine di rafforzare la metodologia e ridurre il RoB. Gli studi futuri dovrebbero anche includere una chiara descrizione della demografia dei pazienti, poiché questo sembra interferire con il risultato, e dovrebbero essere effettuati ulteriori studi che confrontano i gruppi di genere e di età. Pertanto, sarebbe raccomandato lo sviluppo di linee guida per eseguire studi trasversali sulla morfologia delle radici e dei canali radicolari di diversi gruppi di denti.

Conclusioni

La proporzione globale di un secondo canale negli incisivi centrali e laterali mandibolari e nei canini era rispettivamente del 20,4%, 25,3% e 5,9%. Il calcolo della meta-analisi ha rivelato il genere e l'origine geografica del paziente come possibili fattori confondenti dei risultati proporzionali. La conoscenza di queste variabili preoperatorie può aiutare il clinico ad anticipare configurazioni anatomiche del canale radicolare più complesse nella pratica clinica.

Autori: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani

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