Secondo canale radicolare mesio-buccale nei molari mascellari: una revisione sistematica e meta-analisi degli studi sulla prevalenza con tomografia computerizzata a fascio conico.

Abstract

Obiettivo: Valutare l'influenza della dimensione dei voxel della tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) e degli aspetti demografici della popolazione (età, sesso e regione geografica) sulla prevalenza del secondo canale radicolare mesiobuccale (MB2) nei primi e secondi molari mascellari.

Design: Studi di prevalenza utilizzando la tecnologia CBCT sul canale MB2 sono stati cercati tra maggio e settembre 2019. Il protocollo è stato registrato in PROSPERO. Quattro banche dati elettroniche e 5 riviste di endodonzia peer-reviewed sono state esaminate. Gli autori sono stati contattati e le referenze bibliografiche sono state cercate manualmente. Ottantatre studi sono stati sottoposti ad analisi del testo completo e valutazione del merito scientifico da parte di 2 valutatori utilizzando lo strumento di valutazione critica del Joanna Briggs Institute. Ventisei studi sono stati infine aggregati in una meta-analisi. Sono stati realizzati grafici a foresta con un intervallo di confidenza del 95%. La meta-regressione è stata utilizzata per identificare possibili fonti di eterogeneità e l'analisi visiva del grafico a imbuto per valutare il bias di pubblicazione.

Risultati: I 26 studi hanno riportato dati anatomici dalla radice mesiobuccale di 15.285 primi molari e 8.641 secondi molari. La prevalenza aggregata del canale MB2 era più alta nei primi molari mascellari (69,6%; 64,5%-74,8%) rispetto ai secondi molari (39,0%; 31,1%-46,9%) (p < 0,05). È stata rilevata una probabilità significativamente più alta di avere un canale MB2 nei maschi (p < 0,05). La meta-regressione ha escluso genere, età e dimensione del voxel come fonte di varianza, ma ha identificato il gruppo dentale e la regione geografica come possibili fonti di eterogeneità.

Conclusione: La prevalenza del canale MB2 era significativamente più alta nei primi molari mascellari. I maschi mostrano una probabilità maggiore di avere un canale MB2 rispetto alle femmine. La regione geografica sembra influenzare l'esito della prevalenza di MB2. Conoscere questi fattori preoperatori aiuterebbe ad anticipare le morfologie di MB2 nelle cliniche.

Introduzione

Negli ultimi decenni, la morfologia della radice mesiobuccale (MB) dei molari mascellari è stata studiata più estensivamente rispetto a qualsiasi altra radice (Cleghorn, Christie, & Dong, 2006). Questa radice presenta comunemente 2 principali canali radicolari, chiamati MB1 e MB2, e un'alta incidenza di strutture anatomiche fini, comprese comunicazioni intercanalari, anse, canali accessori e ramificazioni apicali (Gu, Lee, & Spangberg, 2011), risultando in un sistema canalare molto complesso. L'orifizio del MB2 è solitamente situato o mesialmente o nella scanalatura subpolpale a 3,5 mm palatalmente e 2 mm mesialmente da MB1 (Gorduysus, Gorduysus, & Friedman, 2001), spesso nascosto sotto il ripiano della parete dentinale o calcificazioni in una piccola scanalatura (Pattanshetti, Gaidhane, & Al Kandari, 2008). Di conseguenza, può essere trascurato nella pratica clinica di routine, specialmente senza l'uso di ingrandimenti o attrezzature di illuminazione speciali (Buhrley, Barrows, BeGole, & Wenckus, 2002). Questa incapacità di riconoscerne la presenza e di trattarlo adeguatamente è stata considerata la principale causa di fallimento nella terapia canalare dei molari mascellari (Huumonen, Kvist, Grondahl, & Molander, 2006; Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016; Wolcott, Ishley, Kennedy, Johnson, &Minnich, 2002). Pertanto, i clinici devono essere consapevoli della prevalenza di MB2 e adottare misure procedurali per localizzarlo e prepararlo correttamente (Buhrley et al., 2002; Gorduysus et al., 2001). Nella letteratura, la frequenza percentuale del canale MB2 nei molari mascellari è variata dal 10 al 95%, a seconda non solo del metodo utilizzato nello studio, come sezionamento, iniezione di colorante, radiografia, microscopia elettronica a scansione o micro-CT (Gu et al., 2011; Reis, Grazziotin-Soares, Barletta, Fontanella, & Mahl, 2013; Vertucci, 1984; Wolcott et al., 2005), ma anche su fattori etnici e demografici relativi alla popolazione studiata (Guo, Vahidnia, Sedghizadeh, & Enciso, 2014; Martins, Alkhawas, & Altaki, 2018), che possono includere regione geografica, età e genere.

Secondo una dichiarazione di posizione congiunta dell'American Association of Endodontics e dell'American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (dichiarazione di posizione congiunta AAE & AAOMR, 2015) e, più recentemente, un consenso aggiornato di un comitato di esperti convocato dalla European Society of Endodontology (Patel, Brown, Semper, Abella, & Mannocci, 2019) riguardo all'uso della CBCT nelle cliniche, le radiografie intraorali sono ancora la modalità di imaging di scelta per la diagnosi pre-operatoria. Tuttavia, la CBCT a piccolo campo visivo (FOV) potrebbe essere considerata, ad esempio, quando si prevede un'anatomia complessa e per il ritreatment non chirurgico di casi con possibili canali non trattati. Oggigiorno, la tecnica di imaging standard d'oro per valutare la presenza di un canale MB2 in un contesto clinico è infatti attraverso la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) (Lee, Kim, & Lee, 2011; Martins et al., 2018a; Reis et al., 2013). La CBCT è stata considerata lo strumento più affidabile da utilizzare negli studi osservazionali in vivo poiché consente di valutare, in modo consecutivo, caratteristiche anatomiche specifiche di tutti i gruppi di denti in grandi popolazioni. Tuttavia, un background basato su evidenze sull'impatto di alcune caratteristiche demografiche di questa caratteristica anatomica in diverse popolazioni che utilizzano questa nuova tecnologia di imaging non è mai stato pubblicato. Pertanto, lo scopo di questa revisione sistematica e meta-analisi era di valutare l'influenza della risoluzione nominale della CBCT (dimensione del voxel) e di aspetti demografici specifici delle popolazioni, inclusi età, genere e regione geografica, sulla prevalenza del canale MB2, valutando criticamente studi trasversali che hanno utilizzato la tecnologia CBCT come strumento analitico obiettivo per accertare l'anatomia del canale radicolare della radice mesiobuccale dei primi e secondi molari mascellari. Le ipotesi nulle testate erano che non ci fosse differenza tra (i) genere, (ii) età, (iii) regione geografica o (iv) dimensione del voxel dell'immagine riguardo alla prevalenza del canale MB2 nei molari mascellari.

Materiali e Metodi

Questa revisione sistematica e meta-analisi è stata progettata tenendo in considerazione lo strumento di valutazione AMSTAR 2 (Kattan, Lee, Kohli, Setzer, & Karabucak, 2018; Shea, Reeves, & Wells, 2017). Il protocollo di revisione è stato registrato in PROSPERO con l'identificazione CRD42018080827.

Strategia di ricerca e valutazione del merito scientifico

La revisione della letteratura ha seguito una “valutazione in 3 fasi”. Nella prima fase, sono stati esaminati i titoli e gli abstract degli studi e, considerando criteri di inclusione/esclusione predefiniti (Tabella supplementare S1), sono stati etichettati come ‘rilevanti’ o ‘irrilevanti’. Nella seconda fase, il testo completo degli studi rilevanti è stato analizzato e ri-etichettato secondo gli stessi criteri. Nella terza fase, gli studi rilevanti selezionati sono stati sottoposti a una valutazione critica considerando il loro merito scientifico.

Quattro database elettronici (PubMed, Science Direct, Lilacs e Cochrane Collaboration) sono stati consultati da gennaio 1990 a settembre 2019 e è stata effettuata una ricerca di studi sulla prevalenza dell'anatomia radicolare/canale utilizzando l'imaging CBCT. La Tabella Supplementare S2 riassume i termini e i filtri utilizzati in ciascun database. Anche l'elenco delle referenze degli studi pertinenti, così come le cinque riviste peer-reviewed (International Endodontic Journal, Journal of Endodontics, Australian Endodontic Journal, Evidence Based Dentistry e Journal of Evidence-Based Dental Practice) sono state cercate manualmente. Inoltre, quando disponibile, gli autori degli studi inclusi sono stati contattati via email e sono stati richiesti materiali aggiuntivi dal loro gruppo di ricerca, sia sotto forma di articoli scientifici che di letteratura grigia, o se erano a conoscenza di qualche progetto in corso a cui si potesse accedere. La ricerca della letteratura è stata condotta tra maggio e agosto 2018, e aggiornata a ottobre 2019, senza restrizioni linguistiche.

La valutazione della qualità degli studi selezionati ha seguito la checklist per studi sulla prevalenza dello strumento di valutazione critica del Joanna Briggs Institute (JBI) per l'uso nelle revisioni sistematiche (Munn, Moola, Lisy, Riitano, & Tufanaru, 2015). Due valutatori (JM e DM) hanno valutato indipendentemente gli studi idonei. Sono stati effettuati test di affidabilità inter-rater tra i due valutatori con kappa superiore a 0.674 (Tabella Supplementare S3), che è considerato un buon accordo. Le discrepanze nella valutazione sono state discusse fino a raggiungere un consenso.

Analisi statistica

La prevalenza complessiva di MB2 è stata calcolata sulla base della prevalenza riportata negli studi inclusi. I dati sono stati analizzati utilizzando il software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 (http://www.cebm.brown.edu/openmeta/) e i grafici a dispersione sono stati generati con proporzioni non trasformate o rapporto di prevalenza (OR) con il corrispondente intervallo di confidenza (CI) al 95% per ciascuno studio. La stima complessiva degli effetti casuali (test di Dersimonian-Laird) e il CI sono stati riportati. L'eterogeneità statistica tra gli studi è stata valutata con Tau² (stima della varianza tra studi), test Q-Cochran secondo Dersimonian e Laird (occurrence of heterogeneity) e indice I² per il livello di incoerenza, quantificato come basso (25%), moderato (50%) o alto (75%). È stata condotta una meta-regressione per identificare le fonti di eterogeneità tra studi (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011) nelle stime di proporzione complessive utilizzando i gruppi di variabili esplicative come dente, età, regione geografica e dimensione del voxel. È stata effettuata un'analisi visiva del Funnel Plot per valutare il bias di pubblicazione utilizzando il software RevMan (RevMan v5.3.5; Cochrane Collaboration, Danimarca). La significatività statistica è stata fissata al 5%.

Risultati

Le ricerche elettroniche e manuali hanno identificato 80 studi pertinenti. Il tasso di risposta ai contatti via e-mail con gli autori è stato del 27,4% (17 risposte su 62 contatti) e sono stati aggiunti 3 studi. Da un'analisi testuale completa di questi 83 studi, 57 sono stati esclusi (Tabella Supplementare S4) e un pool finale di 26 studi, con un punteggio medio JBI dell'81,8%, è stato incluso in questa revisione (Fig. 1). Gli studi inclusi hanno riportato dati di 23.926 molari mascellari (15.285 primi molari mascellari e 8.641 secondi molari mascellari) provenienti da almeno 12.456 pazienti, comprendenti 5.541 maschi e 6.915 femmine (2 studi non hanno riportato il numero di pazienti). L'età media dei pazienti era di 40,9 anni ed è stata calcolata sulla base di 20 studi che hanno riportato questa informazione. Gli studi inclusi sono stati pubblicati in inglese (n = 24), cinese (n = 1) e portoghese (n = 1) e rappresentavano dati provenienti da 24 paesi. Tabella 1 riassume i risultati complessivi sulla prevalenza del canale MB2 in base al gruppo di denti, età, genere, regione geografica e dimensione del voxel dell'immagine.

Prevalenza complessiva del canale MB2

La presenza del canale MB2 nei primi molari mascellari è stata trattata in 22 studi (41 gruppi di popolazione) con una prevalenza aggregata del 69,6% (64,5%-74,8%) e un alto valore di eterogeneità (I² = 98,4%), mentre il MB2 nei secondi molari mascellari è stato riportato in 16 studi (17 gruppi di popolazione) con una prevalenza aggregata del 39,0% (31,1%-46,9%) e anche un'alta eterogeneità (I² = 98,5%). La prevalenza del canale MB2 nei primi molari mascellari era significativamente più alta rispetto ai secondi molari (p < 0,05) (Fig. 2).

Canale MB2 e genere

L'influenza del genere sulla prevalenza del canale MB2 nei primi molari mascellari è stata confrontata in 16 studi (35 gruppi di popolazione). Il confronto statistico delle proporzioni non trasformate di MB2 per i maschi (71,9%; 66,5%-77,4%) e le femmine (66,8%; 60,4%-73,2%) non è stato significativo (p > 0,05). L'eterogeneità complessiva era alta con un valore di I² del 97,7% (Fig. 3). Questi studi sono stati aggregati in un grafico a dispersione delle odds ratio di prevalenza (Fig. 4) che ha significativamente favorito le femmine con minori probabilità di avere un canale radicolare MB2 rispetto ai maschi (OR = 1,324; 1,208-1,452 CI 95%) (p < 0,05), e anche una eterogeneità molto bassa [(Tau² = 0,00; Chi² = 41,74, df = 34 (p = 0,17); I² = 18,54%)].

L'analisi di meta-regressione è stata condotta per valutare il genere e la regione come possibili fattori confondenti nell'eterogeneità della prevalenza di MB2 nei molari mascellari. Nei primi molari mascellari, il valore p omnibus della meta-regressione per il genere (0.180) ha mostrato un effetto non significativo nella spiegazione della varianza di prevalenza, con le femmine che presentavano -5.1% [-12.5%-2.4%] di canali radicolari MB2 rispetto ai maschi. D'altra parte, il valore p omnibus della meta-regressione per la regione geografica (0.002) ha rivelato che questa potrebbe essere una possibile fonte di varianza di prevalenza degli studi inclusi.

Il calcolo della meta-analisi di 11 studi (12 gruppi di popolazione) sui canali MB2 nei secondi molari mascellari ha mostrato un alto valore di eterogeneità (I² = 96.7%) e nessuna differenza statistica nella sua prevalenza confrontando i maschi (38.6%; 30.7%-46.5%) con le femmine (32.1%; 23.9%- 40.2%) (Fig. 5) (p > 0.05). Il rapporto di probabilità favoriva le femmine con probabilità significativamente più basse di avere un canale MB2 rispetto ai maschi (OR = 1.491; 1.189-1.870 CI 95%) (p < 0.05), sebbene con eterogeneità moderata [Tau² = 0.07; Chi² = 46.53, df = 11 (P < 0.001); I² = 76.36%]. Analogamente ai primi molari mascellari, il valore p omnibus della meta-regressione per il genere (0.275) ha escluso questo fattore come fonte di varianza per questo gruppo di denti, ma ha indicato la regione geografica (valore p omnibus < 0.001) come possibile fonte di eterogeneità spiegabile. I grafici a imbuto in entrambi i molari mascellari non hanno rilevato bias di pubblicazione (Figura supplementare S1).

Canale MB2 e età

L'influenza dell'età sulla prevalenza del canale MB2 nei primi molari mascellari è stata valutata in 11 studi su 30 gruppi di popolazione.

Tuttavia, considerando che gli autori hanno riportato 123 diversi intervalli di età, è stata eseguita una meta-regressione calcolando l'età come variabile continua utilizzando il valore medio di età calcolato per ciascuno di questi intervalli. I sottogruppi sono stati ordinati per età crescente e aggregati in un grafico a foresta secondo le regioni geografiche. La prevalenza complessiva di MB2 era del 66,6% (63,3%-70,0%) con un alto valore di eterogeneità I² (I² = 94,9%) (Figura supplementare S2). Il calcolo della meta-regressione ha mostrato una prevalenza costante di MB2 nel corso degli anni (Fig. 6) e il valore p omnibus (0,818) ha escluso l'età come fonte di varianza di eterogeneità. Tuttavia, la meta-regressione per regione geografica (valore p omnibus di 0,017) la rivela come una possibile fonte di eterogeneità spiegabile degli studi selezionati.

Nei secondi molari mascellari, è stato calcolato il valore dell'intervallo di età media di 8 studi (40 intervalli di età) provenienti da 9 gruppi popolazionali per determinare la prevalenza di MB2. Un grafico a dispersione della proporzione ha rivelato una prevalenza di MB2 del 31,3% (27,3%-35,4%) con un alto valore di eterogeneità (I² = 90,7%) (Fig. 7). Il grafico di meta-regressione per età ha mostrato una prevalenza costante di MB2 nel corso degli anni (Fig. 7) e, similmente all'analisi del primo molare, la meta-regressione ha escluso l'età (valore p omnibus di 0,923), ma ha rivelato la regione (valore p omnibus di 0,004) come fonte di eterogeneità spiegabile negli studi inclusi.

Canale MB2 e regione geografica

L'analisi meta-geografica sulla prevalenza del MB2 nei primi e secondi molari mascellari è stata effettuata in 22 (41 gruppi di popolazione) (Fig. 8) e 16 (17 gruppi di popolazione) (Fig. 9) studi, rispettivamente. Nei primi molari mascellari, la proporzione più alta di canale MB2 è stata osservata in Africa (80.9%; 67.7%-93.8%) (4 gruppi di popolazione combinati) e la più bassa in Oceania (53.1%; 46.6%-59.7%) (1 singolo gruppo di popolazione), con differenze statistiche tra alcune regioni (p < 0.05). Per quanto riguarda i secondi molari mascellari, l'Africa ha mostrato anche la più alta prevalenza di MB2 (62.4%; 53.5%-71.3%) (2 gruppi di popolazione combinati), mentre la più bassa è stata osservata in Asia Occidentale (21.6%; 18.4%- 24.8%) (1 singolo gruppo di popolazione), con differenze statisticamente significative tra le regioni (p < 0.05). L'analisi meta-regressione della regione geografica dei primi (valore p omnibus di 0.078) e dei secondi (valore p omnibus di 0.001) molari mascellari ha rivelato la regione come un fattore significativo per la varianza spiegabile nella prevalenza del canale MB2 per il secondo molare.

Canale MB2 e dimensione del voxel

La meta-regressione della dimensione del voxel dell'immagine ha mostrato una prevalenza di MB2 quasi costante quando si confrontano studi che utilizzano diverse dimensioni di voxel dell'immagine per entrambi i molari (Figura supplementare S3). Secondo il valore p omnibus per il primo (valore p di 0.132) e il secondo (valore p di 0.212) molare, l'eterogeneità degli studi non può essere spiegata dalla dimensione del voxel dell'immagine.

Discussione

Sebbene siano stati pubblicati diversi studi osservazionali riguardanti l'anatomia e l'incidenza del canale MB2 nei molari mascellari, lo studio attuale fornisce due risultati innovativi riguardo a questo argomento. In primo luogo, ha aggregato tutti gli studi pertinenti che hanno utilizzato una metodologia simile (imaging CBCT) al fine di ottenere una base di evidenze sull'impatto del genere, dell'età o della regione su questa caratteristica anatomica. Un altro dato originale rilevante è stato proporre una spiegazione per le differenze osservate basata su ricerche antropologiche e forensi. In sintesi, i risultati presenti aiutano a colmare il divario identificato nella letteratura riguardo alla relazione tra MB2 e alcuni dati demografici che potrebbero essere preziosi sia nella pratica clinica che da una prospettiva antropologica.

Nello studio attuale, la prevalenza del canale MB2 nei primi molari mascellari variava dal 96,7% (sottopopolazione del Belgio) (Martins et al., 2018a) al 30,9% (sottopopolazione cinese) (Jing, Ye, Liu, Zhang, & Ma, 2014), mentre nei secondi molari, la prevalenza più alta e più bassa è stata riportata nelle sottopopolazioni brasiliane (83,2%) (Reis et al., 2013) e cinesi (13,4%) (Jing et al., 2014). In generale, la prevalenza media del MB2 era più alta nei primi molari mascellari (69,6%) rispetto ai secondi molari (39,0%), il che è in accordo con studi precedenti (Lee et al., 2011; Martins, Marques, Mata, & Carames, 2017). L'eterogeneità osservata nella meta-analisi potrebbe essere probabilmente dovuta a differenze nelle definizioni dei casi, bias o metodi di valutazione dei risultati. A tal fine, è stata eseguita una valutazione dell'eterogeneità in due fasi. In primo luogo, è stato applicato lo strumento di valutazione critica JBI e gli articoli con punteggi inferiori al 50% sono stati esclusi, riducendo il rischio di bias. Successivamente, i fattori demografici (età, genere e regione geografica), il gruppo dentale e la risoluzione nominale dei dispositivi CBCT (dimensione del voxel) sono stati stratificati al fine di valutare accuratamente il peso dell'eterogeneità.

Nella presente revisione, il calcolo dell'odds ratio tra i sessi ha mostrato odds significativamente più elevati per la presenza dei MB2 dei primi molari mascellari nei maschi (1.324) rispetto alle femmine (0.676), con un basso valore di eterogeneità (valore I²: 18.54%). Pertanto, la prima ipotesi nulla è stata rifiutata.

Le differenze negli intervalli di età riportati negli studi hanno ostacolato l'analisi e il valore medio di ciascun intervallo doveva essere calcolato per la valutazione della meta-regressione. Nonostante il valore medio dell'intervallo possa non rappresentare la media delle età in un intervallo di età specifico, l'analisi del forest plot e della meta-regressione ha confermato che la prevalenza di MB2 è rimasta costante nel corso degli anni (Figs. 6 e 7), mentre il valore p omnibus (0.818) ha escluso l'età come fonte di eterogeneità, accettando la seconda ipotesi nulla. Questo risultato non è in accordo con alcuni studi che hanno riportato una prevalenza inferiore di MB2 nei pazienti più anziani (Jing et al., 2014; Lee et al., 2011; Wu, Zhang, & Liang, 2017), spiegando questo risultato come un effetto della deposizione di dentina nel corso degli anni. Thomas, Moule, e Bryant (1993)) hanno valutato l'influenza dell'invecchiamento sulla morfologia interna delle radici mesiobuccali dei primi molari mascellari. Secondo gli autori, tutte le radici mesiobuccali dei pazienti di età inferiore agli 8 anni avevano solo un singolo e grande canale radicolare. Tuttavia, all'età di 10 anni, si poteva notare un modello di calcificazione bidirezionale. Inizialmente in direzione mesio-distale con apposizione al centro del grande canale radicolare che portava alla formazione di 2 canali (MB1 e MB2), e successivamente in direzione linguale-verso-buccale, restringendo il canale radicolare nell'aspetto linguale della radice. Una limitazione della presente revisione è che solo uno studio ha riportato l'uso della tecnologia CBCT nei bambini (Albarca et al., 2015), mentre l'età media più bassa della popolazione negli altri studi era di 22 anni (Martins et al., 2018a). Di conseguenza, l'anatomia delle radici mesiobuccali dei molari mascellari nei pazienti giovani non era disponibile e questa revisione non è stata in grado di rilevare cambiamenti nell'anatomia di questo sistema di canali radicolari a causa dell'invecchiamento. Apparentemente, il restringimento o addirittura la chiusura del sistema di canali MB2 nei pazienti più anziani non sono stati espressi sotto analisi CBCT.

In questa revisione, sono state eseguite diverse valutazioni (analisi per gruppo di denti, età, sesso o regione geografica) per valutare la prevalenza del canale MB2 basata su studi che hanno esaminato l'anatomia interna della radice mesiobuccale dei primi e secondi molari mascellari utilizzando la tecnologia CBCT in diverse popolazioni. Ogni valutazione aveva i propri requisiti e gli studi aggregati non erano necessariamente gli stessi.

Tuttavia, la prevalenza del canale MB2 acquisita nelle diverse valutazioni era simile. In generale, le proporzioni di MB2 per gruppo di denti, sesso, età e regione geografica erano rispettivamente del 69,6%, 69,4%, 66,6% e 69,6% per i primi molari mascellari, e del 39,0%, 35,3%, 31,3% e 39,0% per i secondi molari mascellari. La maggiore deviazione della proporzione di MB2 osservata nell'analisi dell'età nei secondi molari mascellari (31,3%) può essere parzialmente spiegata dal fatto che la maggior parte degli studi aggregati (72,5%) proveniva dall'Asia orientale, una regione associata a una bassa prevalenza del canale MB2 (Jing et al., 2014; Wang, Ci, & Yu, 2017). Inoltre, la stratificazione e la meta-regressione dei fattori demografici hanno dimostrato anche che il gruppo di denti e la regione geografica presentavano un valore p omnibus significativo, interferendo apparentemente nell'eterogeneità ottenuta. Di conseguenza, la terza ipotesi nulla è stata respinta. Insieme, questi risultati rafforzano l'ipotesi che la regione geografica possa influenzare la prevalenza del canale MB2 nei molari mascellari.

Nonostante la maggior parte degli studi di prevalenza pubblicati sull'anatomia della radice mesiobuccale dei molari mascellari spieghi i risultati basandosi su fattori di genere o etnici, la letteratura endodontica manca ancora di una spiegazione adeguata di queste differenze anatomiche basate sui risultati della ricerca Forense (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017) e Antropologica (Mizoguchi, 2013; Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983). Nelle scienze forensi, ad esempio, la stima del sesso si basa comunemente su diversi parametri, comprese le misurazioni metriche e non metriche dentali (Capitaneanu et al., 2017). Studi in diverse popolazioni utilizzando varie metodologie sono consensuali nel dimostrare che le dimensioni lineari (Lakhanpal, Gupta, Rao, & Vashisth, 2013; Macaluso, 2011; Noss et al., 1983; Omar, Alhajrasi, Felemban, & Hassan, 2018) e diagonali (Karaman, 2006) dei molari mascellari sono maggiori nei maschi rispetto alle femmine. Inoltre, sebbene il grado di dimorfismo sessuale negli esseri umani possa variare all'interno delle popolazioni, gli effetti differenziali dei cromosomi X e Y sulla crescita (Alvesalo, 2013) sono stati utilizzati anche per spiegare perché le dimensioni dei denti nei maschi, sia nelle dentizioni primarie che permanenti, siano generalmente maggiori rispetto a quelle delle femmine (Alvesalo, 2013; Scott, Potter, Noss, Dahlberg, & Dahlberg, 1983). Il cromosoma Y promuove la crescita dello smalto e della dentina dei denti, mentre l'azione del cromosoma X sembra essere limitata alla formazione dello smalto (Alvesalo, 2013). Pertanto, l'effetto differenziale dei cromosomi X e Y spiega il dimorfismo di genere, inclusa la presenza di molari più grandi nei maschi e, possibilmente, un aumento del numero di canali radicolari.

Le differenze nelle dimensioni dei molari mascellari possono essere riscontrate anche confrontando diverse regioni geografiche. Gli aborigeni australiani presentano tipicamente i denti di dimensioni maggiori, seguiti dagli africani, mentre gli asiatici e gli europei hanno denti di dimensioni simili (Mizoguchi, 2013). Per quanto riguarda i tratti etnici non metrici, sono state segnalate alcune differenze, inclusa una maggiore prevalenza della cuspide di Carabelli nel primo molare mascellare e la configurazione a 3 radici dei secondi molari mascellari negli europei e negli africani, rispetto alle popolazioni asiatiche (Irish, 2013; Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996). Queste variazioni anatomiche osservate in diverse regioni geografiche possono essere spiegate sulla base di studi antropologici. La ricerca basata su dati genetici e morfologici è stata in grado di tracciare l'ascendenza genetica degli esseri umani moderni nella regione sub-sahariana dell'Africa (Hanihara, 2013). Da lì, la colonizzazione del mondo da parte della specie umana potrebbe essere avvenuta attraverso rotte settentrionali (il corridoio del Levante) o meridionali (il Corno d'Africa) (Hanihara, 2013). Dopo aver lasciato l'Africa, la dispersione umana preistorica è continuata principalmente verso sud-est e nord-ovest, comprese le rotte euroasiatiche e siberiane (Hanihara, 2013). Questa divisione ha creato tre principali rami dell'evoluzione fenotipica (caucasici, africani e asiatici) e potrebbe essere l'origine delle dissimilarità morfologiche osservate oggi in diverse popolazioni. Considerando che la colonizzazione preistorica ha probabilmente sottoposto la specie umana a variabilità ambientale e a pressioni selettive in cambiamento (selezione per variabilità) come nutrizione, temperatura atmosferica, aspetti genetici (allele B del gruppo sanguigno ABO) (Mizoguchi, 2013), attività ormonale e modifiche delle funzioni postnatali (Yaacob et al., 1996), questi fattori possono influenzare i fenotipi finali per ciascun gruppo etnico, inclusa la morfologia delle mascelle e dei denti. Le forze selettive naturali sono state anche associate al cambiamento fenotipico. Secondo alcuni autori, le grandi dimensioni dei denti sono state mantenute come una forte selezione naturale (africani), mentre la riduzione delle dimensioni dei denti è avvenuta in assenza di tale pressione, essendo influenzata dallo sviluppo precoce della preparazione del cibo e dall'uso della ceramica (euroasiatici) (Hanihara, 2013).

Basato sulle evidenze evolutive sopra menzionate e tenendo in considerazione l'influenza dell'anatomia esterna sulla morfologia interna dei denti riportata in studi precedenti (Fan, Cheung, Fan, Gutmann, & Bian, 2004; Ordinola-Zapata et al., 2017), ci si aspetterebbe proporzioni diverse dei canali radicolari MB2 nei molari mascellari a seconda della posizione geografica e del genere. Ad esempio, gli africani hanno sviluppato denti più grandi ed è anche una regione geografica associata a una maggiore proporzione di canali MB2 nei molari mascellari (Figs. 8 e 9). D'altra parte, le proporzioni più basse di canali MB2 osservate negli asiatici e negli europei (Figs. 8 e 9) potrebbero essere correlate a una dimensione del dente più piccola rispetto agli africani (Irish, 2013). È interessante notare che, nello studio attuale, la regione australiana ha mostrato una bassa proporzione di MB2 (Fig. 8), nonostante la letteratura riporti la dimensione del dente più grande negli aborigeni australiani (Mizoguchi, 2013). Questo risultato può essere spiegato dal fatto che l'unico studio utilizzato nella presente revisione includeva pazienti selezionati da uno studio dentistico, che potrebbe non rappresentare la popolazione originale dell'Australia (Martins et al., 2018a).

Una possibile limitazione di questa revisione sistematica è stata quella di restringere l'analisi ai molari maxillari di primo e secondo grado con 3 radici, nonostante siano state precedentemente riportate diverse configurazioni radicolari in questi gruppi di denti (Zhang, Chen, Fan, Fan, & Gutmann, 2014). Tuttavia, è importante sottolineare che il numero/configurazione delle radici è stato associato all'origine etnica, che può variare da regione a regione, influenzando la morfologia interna dei denti (Ghobashy, Nagy, & Bayoumi, 2017; Martins et al., 2018a) con un impatto diretto sulla prevalenza del canale MB2 che, in ultima analisi, sarebbe un fattore di confondimento non controllato. Inoltre, altre configurazioni radicolari sono state riportate solo in una piccola percentuale di molari maxillari di primo e secondo grado (Martins, Mata, Marques, & Carames, 2016). Altri aspetti importanti riguardanti la valutazione anatomica del sistema del canale radicolare mesiobuccale potrebbero aver influenzato anche i risultati degli studi, inclusa la capacità dell'osservatore di identificare e classificare l'anatomia, o anche di gestire correttamente il software di visualizzazione delle immagini. Questa revisione ha cercato di ridurre l'influenza di questi fattori definendo un risultato dicotomico (cioè, presenza o assenza del canale MB2) includendo solo studi in cui queste informazioni erano chiaramente dichiarate. Tuttavia, se i dati erano presentati seguendo un sistema di classificazione, queste informazioni sono state convertite per calcolare la proporzione di MB2 in modo indipendente. Ad esempio, la configurazione di Tipo I di Vertucci è stata considerata come assenza di MB2, mentre tutti gli altri tipi indicavano la sua presenza. Infine, l'affidabilità del metodo CBCT utilizzato per identificare il canale MB2 in ciascun studio sarebbe anche un fattore limitante. Pertanto, è stato stabilito come criterio di inclusione in questo studio un valore di voxel CBCT uguale o inferiore a 200 μm, poiché una ricerca precedente ha riportato un'alta accuratezza (0.88) del CBCT a questa dimensione di voxel per rilevare il canale MB2 nei molari maxillari (Vizzotto et al., 2013). La meta-regressione delle diverse dimensioni di voxel utilizzate negli studi ha mostrato valori p omnibus (0.132 e 0.212) che impediscono la possibilità di associare l'eterogeneità ottenuta con la dimensione del voxel (Supplemental Figure S3). Pertanto, la quarta ipotesi nulla è stata accettata. I risultati presenti rafforzano l'evidenza che la limitazione della dimensione del voxel a 200 μm è stata efficace nel ridurre la variabilità attribuita al metodo CBCT, evidenziando l'influenza dei fattori demografici. Anche se dimensioni di voxel più piccole consentirebbero una migliore qualità dell'immagine, non sembra essere necessaria per rilevare la presenza del canale MB2, quando si limita la sua dimensione fino a 200 μm.

Conclusioni

In generale, la prevalenza del canale MB2 nei primi e secondi molari mascellari era rispettivamente del 69,6% e del 39,0%. La meta-analisi ha dimostrato non solo che i maschi avevano maggiori probabilità di avere il canale MB2 rispetto alle femmine in entrambi i molari mascellari, ma anche differenze significative tra le regioni geografiche, mentre l'età e la dimensione dei voxel non potevano essere associate a possibili fonti di eterogeneità.

Autori: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João, Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani.

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