Ancoraggio Scheletrico in Ortodonzia. Dispositivi di Ancoraggio Temporaneo (TAD): Mini-Viti

Il trattamento ortodontico si basa sull'applicazione di forze generate da apparecchi ortodontici per spostare i denti nelle loro posizioni desiderate. Queste forze sono dirette verso specifiche aree anatomiche che fungono da zone di supporto. Tuttavia, le forze utilizzate per muovere i denti creano anche reazioni uguali e opposte su queste strutture di supporto, il che può portare a movimenti indesiderati. L'ancoraggio in ortodonzia si riferisce alla resistenza fornita dalle strutture anatomiche per contrastare queste forze reattive, garantendo un movimento controllato e prevedibile dei denti.

L'introduzione dell'ancoraggio scheletrico ha trasformato l'ortodonzia moderna offrendo un metodo affidabile ed efficiente per il movimento dei denti senza il rischio di forze reciproche indesiderate. I dispositivi di ancoraggio temporaneo (TAD), in particolare le mini-viti, hanno guadagnato ampia popolarità grazie alla loro natura minimamente invasiva, alla facilità di posizionamento e all'adattabilità in vari scenari clinici.

L'uso di impianti come mezzo per garantire l'ancoraggio ortodontico offre vantaggi significativi nel trattamento ortodontico eliminando la necessità di apparecchi tradizionali intraorali ed extraorali.

L'efficacia dell'ancoraggio degli impianti ha portato allo sviluppo di mini-viti ortodontiche specializzate. Una mini-vite ortodontica è un impianto intraosseo con un diametro inferiore a 3,0 mm, progettato per fungere da punto di ancoraggio nel trattamento ortodontico grazie alla sua stabilità meccanica primaria.

Le mini-viti sono tipicamente realizzate in leghe di titanio (ASTM grado 5, Ti-6Al-4V), note per la loro resistenza e biocompatibilità. L'aggiunta di altri metalli migliora le proprietà meccaniche come la resistenza. La capacità di carico degli TAD dipende dalle loro dimensioni e composizione materiale. Le mini-viti in lega di titanio, ad esempio, possono sopportare forze di 200–400 grammi, sebbene impianti aggiuntivi o tecniche di splintaggio possano aumentare il loro potenziale di carico.

Ogni vite è composta da tre parti principali:

• Testa: Progettata per applicazioni ortodontiche, consente l'attacco di legature o elastici.
• Corpo: La parte centrale che fornisce stabilità.
• Filettatura: Avvolta attorno al corpo, facilita l'ingaggio osseo.

Le viti variano in diametro (da 1,2 mm a 2,0 mm) e lunghezza (da 5 mm a 9 mm), con viti più lunghe utilizzate in aree con tessuto gengivale più spesso.

I miniscrews sono categorizzati in:

• Auto-perforanti (senza trapano): Questi hanno una flauto di taglio all'estremità, che consente l'inserimento senza pre-foratura, riducendo il trauma osseo.
• Pre-forati (con trapano): Questi richiedono un foro pilota prima del posizionamento, tipicamente utilizzati in aree di osso denso.

Il successo del trattamento ortodontico con mini-viti dipende da diversi fattori, uno dei più cruciali è la loro stabilità, sia che vengano utilizzate per ancoraggio diretto che indiretto. La perdita (rigetto) di una mini-vite ortodontica non porta a cambiamenti irreversibili come con gli impianti dentali, ma richiede all'ortodontista di modificare il piano di trattamento o posizionare una nuova mini-vite, tipicamente in un'area diversa. I TAD forniscono un ancoraggio stabile integrandosi con l'osso, consentendo l'applicazione di forze ortodontiche senza fare affidamento sui denti adiacenti per il supporto. Questo elimina il rischio di perdita di ancoraggio, che è una limitazione comune nei trattamenti ortodontici tradizionali.

I mini-impianti hanno trovato un ampio utilizzo nel trattamento di varie anomalie dentofacciali, inclusa la protrusione bilaterale degli incisivi, la disocclusione verticale degli incisivi, così come per allineare le posizioni assiali, l'intrusione degli incisivi, la distalizzazione dei molari e la trazione dei denti inclusi. A differenza delle meccaniche convenzionali, che spesso producono forze estrusive, i TAD facilitano l'intrusione essendo posizionati strategicamente in posizioni apicali rispetto ai brackets. Questa capacità li rende altamente efficaci per il controllo verticale e la correzione del morso aperto.

Durante il trattamento ortodontico, mantenere il volume e la qualità ossea è essenziale – specialmente nei casi di denti mancanti, agenesia dei premolari o movimento dentale esteso. Senza un adeguato supporto osseo, una riassorbimento indesiderato o un ancoraggio inadeguato possono compromettere i risultati del trattamento. Vuoi imparare come utilizzare efficacemente i microimpianti per preservare l'osso e migliorare l'ancoraggio scheletrico? Unisciti al corso “Microimpianti come Mantenitori dell'Osso e Ancoraggio Scheletrico: Protocolli di Inserimento” e ottieni i protocolli che ti aiuteranno a raggiungere risultati prevedibili, un controllo dell'ancoraggio migliorato e una biomeccanica superiore nel trattamento ortodontico!

Indicazioni per l'uso delle Mini-Viti 

Le mini-viti sono indicate in vari trattamenti ortodontici, tra cui:

• Chiusura degli spazi causati da denti mancanti
  • Apparecchi: Le TAD consentono ai denti anteriori di muoversi all'indietro senza spostare i molari in avanti, mantenendo un forte ancoraggio.
  • Aligner: Gli aligner trasparenti da soli possono avere difficoltà a chiudere in modo efficiente grandi spazi di estrazione. Le TAD possono rinforzare il movimento e prevenire effetti collaterali indesiderati.
• Intrusione di molari sovra-erotti
  • Apparecchi: Le TAD possono intrudere i denti anteriori superiori sovra-erotti (per morso profondo) o i denti posteriori (per morso aperto).
  • Aligner: Le TAD sono talvolta combinate con tagli negli aligner e elastici per spingere i denti verso l'alto in modo più prevedibile.
• Distalizzazione dei molari per correzione di Classe II
  • Apparecchi: Le TAD possono essere posizionate nel mascellare posteriore per muovere i molari superiori all'indietro, aiutando a correggere la malocclusione di Classe II (dove i denti superiori sono troppo in avanti).
  • Aligner: Le TAD possono fungere da punti di ancoraggio per elastici o catene di potenza per ottenere lo stesso effetto di distalizzazione.
• Correzione dei morsi aperti
  • Apparecchi: Le TAD aiutano a intrudere i molari, consentendo ai denti anteriori di chiudersi naturalmente.
  • Aligner: Le TAD possono essere utilizzate con elastici per migliorare il contatto anteriore, un movimento con cui gli aligner da soli possono avere difficoltà.

Gestire le discrepanze della linea mediana e le asimmetrie

• Apparecchi: I TAD possono essere posizionati su un lato della bocca per spostare la linea mediana senza movimenti indesiderati sul lato opposto.
• Aligner: I TAD possono fornire un punto di ancoraggio per elastici interarcata per correggere le asimmetrie in modo più efficace.

Fornire ancoraggio per la protrusione dei denti posteriori nei casi non estrattivi

Gli aligner sono uno strumento potente, ma la loro prevedibilità ha dei limiti – specialmente nei casi complessi. Combinando microimpianti (TAD) con aligner, puoi ottenere un controllo superiore, una biomeccanica migliorata e risultati più prevedibili per casi difficili come morso aperto, morso incrociato, malocclusioni di Classe 2 e 3, canini inclusi e sorrisi gengivali. Ti invitiamo a partecipare al nostro corso “Aligner e microimpianti in un protocollo” per padroneggiare la biomeccanica avanzata della terapia con aligner, il posizionamento dei microimpianti e le strategie di ancoraggio, e ricevere protocolli passo-passo per trattare anomalie verticali e malocclusioni complesse!

I siti più comuni per l'integrazione delle mini-viti includono l'area palatale, la pendenza palatale dell'arcata alveolare nella mascella superiore, la regione retromolare nella mascella inferiore e la placca corticale buccale di entrambe le mascelle. Fattori anatomici critici da considerare quando si sceglie un sito di impianto includono l'anatomia dei tessuti molli, la distanza inter-radicolare, la morfologia del seno mascellare, la posizione dei tronchi nervosi e la profondità buccale-linguale del tessuto osseo.

Studi di scansioni di tomografia computerizzata delle mascelle superiore e inferiore dei pazienti sono stati condotti per definire le “zone sicure” per il posizionamento delle mini-viti. Le zone più favorevoli per il posizionamento delle mini-viti nella mascella superiore sono state identificate sul lato palatale tra il secondo premolare e il primo molare, e tra il primo e il secondo molari; sul lato vestibolare tra il canino e il primo premolare, e tra il primo e il secondo premolari. In generale, lo studio ha concluso che più mesiale e superiore è la zona di impianto, più è sicura. Per la mascella inferiore, le zone sicure per il posizionamento delle mini-viti sono state identificate tra il primo e il secondo premolari, e tra il primo e il secondo molari.

Protocollo Clinico per il Posizionamento di Mini-Screws 

Strumenti Necessari

1. Trapano Pilota: Utilizzato per la pre-foratura in aree di osso denso.
2. Driver Manuale: Uno strumento manuale per un'inserzione controllata.
3. Driver a Contrangolo: Utilizzato con un manipolo a bassa velocità per un posizionamento preciso.
4. Punch per Tessuti: Crea un'apertura piccola nella gengiva quando necessario.
5. Pinzette o Forbici: Per maneggiare e posizionare il mini-screw.
6. Chiave di Coppia: Misura la coppia di inserzione per garantire una stabilità adeguata.

Il posizionamento riuscito dei mini-screws richiede una pianificazione adeguata e l'adesione a protocolli specifici:

1. Selezione del Sito: I siti ideali includono spazi interradicolari, la cresta infrazigomatica e la regione palatale.
2. Valutazione Preoperatoria: L'imaging CBCT è raccomandato per valutare la densità ossea e le limitazioni anatomiche. I TAD devono essere posizionati in aree con uno spessore corticale sufficiente per garantire la stabilità primaria.
3. Tecnica di Posizionamento: I mini-screws possono essere inseriti con un approccio auto-perforante o pre-forato, a seconda della densità ossea. Il posizionamento è generalmente senza lembi, ma può essere effettuata una piccola incisione nella gengiva non cheratinizzata per prevenire l'intrappolamento dei tessuti molli.
4. Protocollo di Carico: Il carico immediato o ritardato è determinato dalla stabilità primaria e dalle esigenze cliniche.

Un piano di trattamento efficace richiede di dare priorità ai movimenti dentali, progettare un sistema di forze appropriato e garantire un controllo tridimensionale del posizionamento dei denti. Due tipi principali di meccanica sono impiegati:

• Meccanica Basata sulla Forza: Utilizza un sistema di forza singolo per risultati prevedibili, ideale per l'intrusione dei molari e movimenti dentali significativi.
• Meccanica Basata sulla Forma: Si basa sulle configurazioni dell'arco, utile per affinare le posizioni dei denti ma meno efficace per movimenti complessi.

        5. Cura Post-Operatoria: Monitoraggio regolare per infiammazione, mobilità e integrazione con i tessuti circostanti.

Complicazioni e Fattori di Rischio 

Sebbene le mini-viti abbiano un alto tasso di successo, le complicazioni potenziali includono:

• Infiammazione e infezione dei tessuti molli
• Mobilità o fallimento della mini-vite a causa di stabilità inadeguata
• Contatto con la radice, che porta a riassorbimento o perdita di ancoraggio
• Ipersviluppo dei tessuti molli, che richiede riaggiustamento o rimozione

Sebbene esistano alcuni rischi, possono essere ridotti al minimo con una pianificazione adeguata, un'inserzione attenta e un rigoroso rispetto dell'igiene orale e delle cure di follow-up.

Applicazione Clinica dei Dispositivi di Ancoraggio Temporaneo per l'Intrusione, Distalizzazione e Protrusione dei Molari

Intrusione dei Molari con TAD

L'intrusione dei molari è spesso indicata per correggere morso profondo, morso aperto o discrepanze del piano occlusale. L'overcorrezione e i miglioramenti funzionali (ad es., il controllo della spinta della lingua) sono essenziali per la stabilità a lungo termine. L'intrusione dei molari è uno dei movimenti dentali più impegnativi. I TAD consentono meccaniche a forza, che sono altamente efficienti per questo scopo. Per l'intrusione dei molari mascellari, il controllo delle radici palatali è fondamentale, poiché il centro di resistenza si trova sul lato palatale. Nella mandibola, le forze linguali sono meno necessarie a causa dell'inclinazione linguale naturale dei molari.

Distalizzazione dei Molari con TAD
La distalizzazione dei molari è comunemente utilizzata per affrontare l'affollamento o le malocclusioni di Classe II. La distalizzazione è ideale per i casi che richiedono fino a 3 mm di spazio per lato. I TAD consentono un controllo preciso delle forze di distalizzazione. I TAD palatali nella mascella sono particolarmente efficaci per applicare forze di distalizzazione dirette mentre controllano l'asse mesiodistale del molare. I TAD buccali sono più semplici da posizionare e possono ottenere un movimento distale significativo.

Protrusione dei molari con TAD

La protrusione dei molari è spesso utilizzata per chiudere spazi edentuli. Tuttavia, fattori biologici, come la qualità dell'osso alveolare e la salute gengivale, giocano un ruolo significativo nel successo. Nella mandibola, la protrusione è più impegnativa a causa di un turnover osseo più lento e di maggiori rischi di perdita di attacco.

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Le mini-viti rappresentano un significativo progresso in ortodonzia, offrendo una soluzione affidabile per l'ancoraggio scheletrico. I loro vantaggi, tra cui requisiti minimi di conformità da parte del paziente, facilità di posizionamento e versatilità, le rendono uno strumento indispensabile nella pratica ortodontica moderna. Tuttavia, una corretta selezione dei casi, un posizionamento preciso e una vigilante cura post-procedurale sono cruciali per garantire il successo e minimizzare le complicazioni. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sul miglioramento del design delle mini-viti, dei materiali e delle tecniche di integrazione per migliorare ulteriormente le loro applicazioni cliniche.