Ritenzione in Ortodonzia. Apparecchi di Ritenzione: Retainers Fissi e Rimovibili

La ritenzione è una fase essenziale nel trattamento ortodontico, definita come la preservazione della posizione estetica e funzionale ottimale dei denti dopo che la fase attiva del trattamento ortodontico è stata completata. La riorganizzazione dei tessuti parodontalici richiede tempo, tipicamente almeno un anno, secondo varie fonti. Data la mobilità intrinseca dei denti dopo il trattamento, la stabilizzazione è essenziale fino a quando il legamento parodontale si adatta al nuovo allineamento.

Gli apparecchi di ritenzione sono dispositivi utilizzati per la stabilizzazione e sono progettati per mantenere i risultati del trattamento ottenuti fino a quando non si verifica un'adattamento morfologico e funzionale completo, prevenendo la recidiva ortodontica. La loro necessità deriva dal fatto che il rimodellamento istologico del tessuto osseo procede molto più lentamente rispetto alle adattamenti funzionali e morfologici ottenuti durante il trattamento ortodontico attivo.

Per essere efficaci, gli apparecchi di ritenzione devono stabilizzare i denti o le mascelle nelle loro posizioni corrette, minimizzare le interferenze con le funzioni orali e offrire un elevato appeal estetico senza esercitare forze aggiuntive sul sistema dentoalveolare.

Nel lungo termine, la soddisfazione del paziente è più strettamente legata alla stabilità dei risultati ortodontici, indipendentemente dalle condizioni iniziali o finali del morso. I cambiamenti nel sistema dentale a seguito del trattamento ortodontico per denti affollati dovrebbero essere visti come un processo di formazione di un equilibrio adattivo-compensativo. Un fattore importante che aumenta la rilevanza dell'ottimizzazione del trattamento ortodontico è l'alto rischio di recidiva dopo la correzione ortodontica. Pertanto, definire criteri prognostici per la stabilità dei risultati ortodontici è uno degli obiettivi chiave.

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Classificazione degli Apparecchi di Ritenzione

Gli apparecchi di ritenzione svolgono un ruolo cruciale nel mantenere i risultati del trattamento ortodontico fino a quando non si verifica una piena adattamento morfologico e funzionale, prevenendo efficacemente le recidive. 

Con una vasta gamma di dispositivi di ritenzione disponibili, gli ortodontisti devono selezionare con attenzione il tipo più adatto per ogni paziente. 

Gli apparecchi di ritenzione sono categorizzati in base al loro tipo di fissazione e posizione di collocazione:

✔ Per tipo di fissazione:

• Ritenitori removibili
• Ritenitori fissi

✔ Per posizione di collocazione:

• Ritenitori a singolo arco
• Ritenitori a doppio arco

Tipi di Apparecchi di Ritenzione

1. Ritenitori Removibili – Le opzioni comuni includono basi in acrilico con fili labiali che si estendono oltre i molari – ritenitori Hawley e le loro modifiche. Questi possono essere personalizzati con l'inserimento di molle per una maggiore stabilità. Gli apparecchi funzionali come attivatori, bionatori, splint stampati, trainer e ritenitori OSAMU fungono anche da strumenti di ritenzione efficaci, ma la compliance del paziente è essenziale.

Tra i dispositivi di ritenzione estetici rimovibili, i dispositivi di ritenzione a cornice a vuoto (ad es. ritenitore OSAMU) si distinguono, funzionando in modo simile a un posizionatore ma coprendo solo un arco dentale. Sono composti da due strati: uno strato interno morbido ed elastico che stabilizza saldamente i denti garantendo al contempo facilità di posizionamento e rimozione.

          2. Ritenitori Fissi – Preferiti per la loro affidabilità, questi sono fili spessi incollati alle superfici linguali o palatali dei denti utilizzando materiale composito. Splint rinforzati con fibra come Fiber Splint o Ribbond possono essere utilizzati anche per una maggiore stabilità. Sebbene i ritenitori fissi offrano una ritenzione superiore, possono complicare l'igiene orale a causa della difficoltà nel filo interdentale e di un aumento del rischio di complicazioni parodontali.

I ritenitori rimovibili consentono ai pazienti di mantenere più facilmente una corretta igiene orale e di solito vengono indossati solo di notte. Un ritenitore fisso, a volte combinato con uno rimovibile, viene utilizzato quando è necessario ridurre al minimo il rischio di recidiva.

Selezionare il Metodo di Ritenzione Ottimale

Le strategie di ritenzione dovrebbero essere pianificate fin dall'inizio del trattamento ortodontico per garantire stabilità a lungo termine. Una combinazione di ritenitori rimovibili e fissi è spesso preferita, consentendo ai ritenitori rimovibili di essere indossati principalmente di notte, mantenendo un ritenitore fisso come backup in caso di rottura.

I ritenitori fissi rimangono il metodo di ritenzione più ampiamente utilizzato. Le indicazioni per i ritenitori fissi includono:

• Stabilizzazione degli incisivi inferiori nei pazienti in crescita
• Mantenimento dello spazio per future protesi
• Pazienti parodontali che richiedono splintaggio
• Prevenzione della riapertura del diastema
• Stabilizzazione post-trattamento dopo la correzione del sovraffollamento

Vari materiali, inclusi fili in acciaio inossidabile o legature intrecciate, consentono la personalizzazione dei ritenitori fissi per una maggiore efficienza clinica. I ritenitori standard pre-fatti come ritenitori linguali, fili attorcigliati e splint preformati offrono soluzioni che fanno risparmiare tempo ma richiedono un'adattamento preciso per il comfort del paziente.

Tecniche di Bonding per la Retenzione

I retainers fissi possono essere incollati direttamente o indirettamente utilizzando un approccio di fabbricazione basato su modelli. Una corretta preparazione della superficie, che include la rimozione della placca, l'etching dello smalto e l'applicazione dell'adesivo, garantisce un bonding durevole. Le chiavi di trasferimento in silicone aiutano a garantire un posizionamento accurato, fissando il filo senza distorsioni. Come adesivo, di solito si utilizza una resina composita fluida.

Apparecchi di Retenzione Rimovibili

1. Retainer Hawley

Il retainer Hawley, introdotto negli anni '20, è uno dei dispositivi di retensione rimovibili più utilizzati per la mascella superiore. È composto da crib Adam sui molari e un arco labiale regolabile che si estende da canino a canino, garantendo il controllo sulla posizione degli incisivi e facilitando il posizionamento occlusale posteriore. Inoltre, nei casi di overbite, può essere aggiunto un piano di morso, gli spazi residui possono essere chiusi attraverso l'attivazione. Tuttavia, nei casi in cui sono stati estratti i primi premolari, sono necessarie modifiche per prevenire la riapertura degli spazi di estrazione, poiché un retainer Hawley standard non fornisce una retensione adeguata in tali situazioni.

2. Posizionatori “attivi” mantenitori

Questi mantenitori sono elastomerici o in gomma, possono essere preformati o su misura. I posizionatori sono altamente efficaci nel ripristinare il normale tono dei tessuti molli e nel prevenire l'iperplasia gengivale dopo il trattamento ortodontico. I loro vantaggi includono:
✔ Trasparenza – Estetici e discreti
✔ Durabilità – Resistenti alle fratture
✔ Effetto di utilizzo continuo – Aiuta a stabilizzare i denti nel loro allineamento finale, può fornire correzioni minori e favorire il consolidamento dell'occlusione

Tuttavia, l'uso dei posizionatori come mantenitori a lungo termine presenta diverse sfide:
❌  Compliance del paziente – A causa del loro ingombro, i posizionatori sono difficili da indossare per 24 ore al giorno; la maggior parte dei pazienti si adatta a usarli principalmente di notte.
❌  Controllo limitato sull'allineamento degli incisivi – Non prevengono completamente l'inclinazione o la rotazione degli incisivi.
❌  Potenziale per recidiva del morso profondo – I posizionatori possono contribuire ad un aumento della sovrapposizione incisale nel tempo.
❌  Mobilità dentale indotta dai muscoli – Le forze muscolari possono portare a movimenti indesiderati.
❌  Controindicazioni – I posizionatori non sono adatti per pazienti con difficoltà respiratorie nasali.

Nonostante queste limitazioni, i posizionatori eccellono nel preservare le relazioni occlusali mentre stabilizzano simultaneamente le posizioni dei denti intra-arcata.

3. Ritenitori termoplastici a cornice sottovuoto (VFR)

I VFR sono realizzati con fogli di policloruro di vinile riscaldandoli e aggiungendo pressione sottovuoto. Tali ritenitori sono realizzati per entrambe le arcate e di solito coprono tutti i denti, con i denti più posteriori coperti almeno per metà al fine di prevenire l'iper-eruzione.

Questi ritenitori stanno guadagnando popolarità grazie al loro:
✔ Fabbricazione rapida e semplice
✔ Vestibilità confortevole
✔ Appello estetico
✔ Migliore controllo dell'allineamento degli incisivi rispetto ai ritenitori Hawley

Tuttavia, sono:
❌  Fragili – Inclini a rottura
❌  Di breve durata – Richiedono frequente sostituzione
❌  Possono portare a cambiamenti occlusali con un uso prolungato poiché non trattengono l'intrusione e l'estrusione
❌  Senza l'aggiunta di fili spessi potrebbero essere meno efficaci nel mantenere i casi di espansione

4. Fissatore OSAMU

Il fissatore OSAMU funziona in modo simile a un posizionatore, ma copre solo un'arcata anziché entrambe. È composto da due strati:
✔ Uno strato rigido esterno
✔ Uno strato interno morbido ed elastico (Bioplast), che riempie gli spazi interprossimali, formando “cunei di gomma” che stabilizzano i denti senza influenzare il posizionamento o la rimozione.

Fissatori Funzionali

Gli apparecchi funzionali svolgono un ruolo chiave nel preservare le correzioni scheletriche durante la fase di ritenzione, in particolare nei pazienti in crescita. Questi dispositivi sono raccomandati per i pazienti che sperimentano una ricaduta dell'occlusione distale (2–3 mm) dopo un trattamento precoce.

✔ Indicazioni:

• Mantenere le modifiche occlusali e scheletriche durante la crescita continua della mandibola
• Prevenire la rotazione posteriore e verso il basso della mandibola

Poiché la stimolazione scheletrica negli adulti non è possibile, i fissatori funzionali sono efficaci solo negli adolescenti, poiché il potenziale di crescita verticale è essenziale per mantenere i risultati del trattamento.

Apparecchi di Ritenzione Fissa

I ritenitori fissi sono utilizzati quando è necessaria una stabilizzazione a lungo termine a causa di una prevista instabilità dentale. Possono essere realizzati piegando fili di acciaio direttamente alla poltrona, o prodotti in laboratorio utilizzando un modello da un'impronta. Durante il posizionamento di un ritenitore fisso, deve essere mantenuto passivamente (senza attivare il ritenitore, poiché potrebbe causare movimenti indesiderati dei denti) con filo interdentale, elastici o un jig occlusale, e fissato con una resina composita fluida.

I Ritenitori Fissi sono utilizzati nei casi di:

✔ Prevenire l'affollamento degli incisivi inferiori a causa della crescita mandibolare tardiva

• La causa principale dell'affollamento tardivo degli incisivi nell'adolescenza (16–20 anni) è la continua crescita mandibolare, che porta all'inclinazione linguale degli incisivi.
• Apparecchi raccomandati:
  • Barra linguale incollata (attaccata ai canini o ai primi premolari)
  • Ritenitore incollato intercanino

✔ Mantenere la chiusura dei diastemi

• Anche dopo la frenectomia, gli incisivi centrali superiori tendono a separarsi.
• Un filo legato flessibile posizionato vicino al margine gengivale previene la ricomparsa del diastema consentendo un leggero movimento indipendente dei denti.

✔ Preservare lo spazio per le restaurazioni protesiche

• I mantenitori impediscono ai denti adiacenti di spostarsi negli spazi di estrazione, il che è cruciale per il lavoro protesico futuro.
• Apparecchi consigliati:
  • Filo di grosso calibro legato ai denti adiacenti
  • Mantenitori protesici temporanei (ad es., mantenitori di ponti legati per spazi anteriori)

✔ Controllare la chiusura dello spazio post-estrazione negli adulti

• I mantenitori fissi offrono una maggiore affidabilità nel mantenere la chiusura dello spazio.
• Legare il mantenitore alle superfici buccali dei denti posteriori assicura stabilità.

Applicazioni Cliniche della Retenzione

La pianificazione della retensione è categorizzata in base al tipo e alla durata del trattamento: retensione limitata, moderata e permanente o semi-permanente.

1. Retenzione Limitata
   • Morso Incrociato: Anteriore quando il morso è adeguato; posteriore quando le inclinazioni assiali sono ragionevoli dopo il trattamento.
   • Estrazioni Seriali: I tassi di soddisfazione variano a seconda dell'estensione del trattamento.
   • Estrazioni di Canini & Altre Estrazioni Dentali: Spesso richiedono retensione per prevenire l'apertura dello spazio, come nei rapporti di Classe II.
   • Correzioni di Ritardo della Crescita: Retenzione necessaria dopo che la crescita mascellare è rallentata.
   • Separazione dei Denti: Quando i denti mascellari o mandibolari sono separati per l'eruzione.
2. Retenzione Moderata
   • Classe I Non-Estrazione: Retenzione necessaria fino al ripristino della normale funzione delle labbra e della lingua.
   • Casi di Estrazione Classe I/II: Richiedono retensione fino a quando non si raggiunge un equilibrio funzionale.
   • Morso Profondo Corretto: La retensione è necessaria per la stabilità verticale, specialmente nei casi di rotazione mandibolare o correzione del morso.
   • Denti Ruotati: Correzioni precoci possono richiedere retensione fissa per mantenere l'allineamento.
   • Eruzione Ectopica o Denti Sovrannumerari: Potrebbe essere necessaria una retensione prolungata, spesso con mantenitori linguali incollati.
3. Retenzione Permanente o Semi-Permanente
   • Trattamento di Espansione: Soprattutto nell'arcata mandibolare, per mantenere l'allineamento.
   • Problemi di Spaziatura: Spaziature significative tra i denti possono richiedere una retensione continua.
   • Rotazioni o Malposizioni Severe: Spesso necessitano di mantenitori permanenti per prevenire la recidiva.
   • Malocclusione Classe II, Divisione 2: La retensione può essere estesa per l'adattamento muscolare.

Durata del Periodo di Ritenzione in Ortodonzia

La durata della ritenzione varia ampiamente, con alcuni trattamenti che richiedono solo un breve periodo, mentre altri possono necessitare di una manutenzione a vita. Una "fase di guarigione" segue il trattamento attivo, stabilizzando i denti, mentre una "fase di manutenzione" protegge contro future recidive. I pazienti dovrebbero essere completamente informati sul processo di ritenzione prima di iniziare il trattamento ortodontico.

Trascurare la fase di ritenzione è uno degli errori più comuni ma trascurati in ortodonzia che portano a recidive e insoddisfazione del paziente. Ma la ritenzione è solo uno dei tanti errori critici che possono verificarsi durante il trattamento. Il "Errori nel Trattamento Ortodontico: Protocolli di Camuffamento e Ritreatment per Casi Compromessi" corso ti insegnerà come identificare e correggere complicazioni iatrogene, gestire errori di chiusura degli spazi e applicare protocolli di camuffamento per malocclusioni di Classe 2 e Classe 3. Padroneggia la biomeccanica del ritreatment, impara a gestire i canini ectopici e garantisci stabilità a lungo termine per i tuoi pazienti. Non lasciare che piccoli errori si trasformino in grandi problemi – eleva la tua esperienza e affina il tuo approccio clinico!

Diversi fattori contribuiscono alla recidiva, inclusi il ruolo dei muscoli facciali, la persistenza di abitudini dannose come la spinta della lingua o il morso delle labbra, le caratteristiche individuali del tessuto osseo, i cambiamenti morfologici nei legamenti parodontali, la continua crescita della mandibola, le interferenze occlusali e le differenze nelle dimensioni dei denti superiori e inferiori.

Per garantire un risultato stabile, devono essere soddisfatte determinate condizioni:

1. I primi molari e i canini devono essere in occlusione di Classe I.
2. La larghezza dell'arco dentale nella regione dei canini dovrebbe rimanere invariata.
3. L'angolo interincisale dovrebbe essere vicino alla norma, con una coppia normale sui incisivi superiori e inferiori.
4. Il morso e l'overjet dovrebbero essere entro limiti normali, senza morso aperto sagittale.
5. Tutti gli spazi dovrebbero essere chiusi e tutte le rotazioni eliminate.
6. Le radici dei denti dovrebbero essere parallele.
7. I contatti occlusali dovrebbero essere stabili.

Le specifiche del periodo di ritenzione possono variare a seconda del tipo di malocclusione che si sta correggendo. Ad esempio, dopo aver trattato una Classe II, può verificarsi una recidiva a causa di spostamenti negli archi dentali, differenze nella crescita delle ossa mascellari o movimento all'indietro della mandibola. In questi casi, l'uso di un arco facciale sui molari superiori di notte e di un ritenitore tradizionale durante il giorno può aiutare a prevenire la recidiva.

Correggere un morso profondo è un componente quasi essenziale del trattamento ortodontico, e molti pazienti richiedono il controllo della sovrapposizione incisale durante la fase di ritenzione. Nella tarda adolescenza, la continua crescita verticale dei processi alveolari può rappresentare un problema potenziale. Per questi pazienti, i dispositivi di ritenzione rimovibili con una piattaforma occlusale sono spesso utilizzati per diversi anni dopo il trattamento.

Dopo aver trattato un Classe III, un copricapo non può prevenire la crescita determinata geneticamente della mandibola. Invece, può causare la rotazione della mandibola verso il basso e all'indietro, aumentando il terzo inferiore del viso e spostando il mento all'indietro. Gli apparecchi funzionali per il trattamento dell'occlusione mesiale hanno effetti simili. Per forme scheletriche pronunciate di occlusione mesiale, è meglio non effettuare la compensazione dento-alveolare fino al completamento della crescita scheletrica. Tuttavia, per problemi scheletrici moderati, si raccomandano apparecchi funzionali o posizionatori per mantenere le relazioni occlusali durante la crescita dopo il trattamento.

Nei casi di morso aperto, abitudini dannose come succhiarsi il pollice possono portare a una recidiva. Il controllo dell'eruzione dei molari superiori è essenziale per la ritenzione in questi casi. Un facebow ad alta trazione o apparecchi con blocchi occlusali nelle regioni posteriori vengono utilizzati per gestire la crescita verticale dei processi alveolari.

Per il trattamento del morso incrociato, si raccomanda l'uso di placche di ritenzione rimovibili durante la notte per mantenere i risultati.

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In conclusione, il successo della fase di ritenzione dipende fortemente dalla attenta restaurazione delle relazioni occlusali e dall'uso ponderato di una combinazione di dispositivi di ritenzione. I dispositivi di ritenzione fissi sono i più convenienti per i pazienti con scarsa compliance, mentre i dispositivi rimovibili sono più adatti per i pazienti con buone pratiche igieniche. L'uso di apparecchi rimovibili è generalmente preferito per mantenere la ritenzione quando l'igiene è una preoccupazione.