Sbiancamento dei denti. Tecniche, indicazioni e cura

Il dentina è principalmente responsabile della determinazione del colore naturale dei denti, ma fattori come lo spessore dello smalto, la traslucenza, la mineralizzazione e il colore contribuiscono anch'essi. Lo smalto può presentare sottili sfumature blu o rosa, che si combinano con le tonalità sottostanti della dentina che variano dal giallo al marrone, creando diverse variazioni di colore naturale. Tuttavia, eventuali cambiamenti nella dentina o nello smalto durante lo sviluppo, mentre i denti stanno erompendo, o dopo che i denti sono emersi possono alterare la trasmissione della luce, risultando in discromia (cambiamento di colore).

Il sbiancamento dei denti è un metodo non invasivo per migliorare l'estetica, rendendolo molto attraente sia per i dentisti che per i pazienti. Le moderne tecniche di sbiancamento si basano su perossido di idrogeno o carbamide, attivati tramite calore, luce o processi chimici. Gli agenti sbiancanti possono essere applicati esternamente o anche internamente se i denti sono non vitali. L'obiettivo è quello di sbiancare i cromogeni all'interno della dentina, in modo che quegli agenti macchianti vengano distrutti, così che il colore di base del dente venga effettivamente alterato.

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Ottenere risultati ottimali di sbiancamento richiede un'accurata valutazione per comprendere le cause della discromia dentale, che vanno da abitudini di vita come il fumo a processi patologici nella polpa e nel parodonto.

La discromia dentale è categorizzata in discromia estrinseca e discromia intrinseca, ognuna delle quali richiede approcci diversi per il trattamento.

Discromia estrinseca:

• si verifica a causa di fattori superficiali: pigmenti, placca dentale, fumo, farmaci (ad es., clorexidina, fluoro) e metalli
• questi cromogeni (agenti macchianti) rimangono sulla superficie del dente e possono spesso essere rimossi attraverso una pulizia professionale

Discolorazione intrinseca:

• risulta da condizioni sistemiche o malattie che colpiscono la struttura interna del dente, tipicamente la dentina
• tali macchie non possono essere trattate con l'igiene ordinaria e richiedono tecniche avanzate di sbiancamento
• la discolorazione internalizzata coinvolge cromogeni esterni che penetrano nella struttura del dente attraverso difetti e sono incorporati nella struttura del dente, spesso nella dentina

Altri tipi di discolorazione sono localizzati (che colpiscono uno o pochi denti) o generalizzati, così come prenatali (a causa di condizioni genetiche o salute materna durante la gravidanza) o postnatali. 

Cause prenatali includono:

• ipoplasia dello smalto
• fluorosi
• esposizione alla tetraciclina durante lo sviluppo dei denti

Cause postnatali possono includere:

• trauma
• malattie pulpari
• trattamenti endodontici impropri, spesso risultanti in macchie devitalizzate

Con l'invecchiamento dei denti, cambiamenti come l'assottigliamento dello smalto, crepe e formazione di dentina secondaria causano cambiamenti di colore dei denti che diventano più gialli e trasparenti.

I moderni progressi in odontoiatria hanno reso lo sbiancamento dei denti una soluzione altamente efficace, a condizione che venga condotta un'analisi approfondita delle esigenze e delle controindicazioni del paziente.

Indicazioni per lo Sbiancamento dei Denti:

• Colore dei denti non uniforme tra i denti vicini.
• Discolorazione legata all'età.
• Colori gialli o grigi genetici nei pazienti più giovani.
• Macchie da cibo, tabacco o fluorosi.
• Discolorazione indotta da tetraciclina.
• Discolorazione post-trauma o di denti devitalizzati.
• Trattamento pre e post-restaurativo per abbinare il colore della restaurazione con i denti naturali.

Controindicazioni per lo Sbiancamento dei Denti:

• Aspettative irragionevoli del paziente o riluttanza a sostituire le restaurazioni esistenti.
• Pazienti di età inferiore ai 16 anni.
• Gravidanza o allattamento.
• Condizioni sistemiche gravi.
• Condizioni come amelogenesi o dentinogenesi imperfette.
• Reazioni allergiche agli agenti sbiancanti.
• Severità della sensibilità, crepe nello smalto o dentina esposta.
• Grandi restaurazioni, corone o faccette nella zona estetica.

Tecniche di Sbiancamento:

1. Sbiancamento Professionale (in Ufficio): Di solito porta a risultati più rapidi ed è adatto per quei pazienti che non possono utilizzare sistemi domestici a causa di vincoli di tempo o condizioni orali (ad es., bruxismo, disturbi dell'ATM). Vengono utilizzati agenti a base di perossido ad alta concentrazione (25–50%) con attivatori come calore, luce o laser per migliorare l'efficacia. Una corretta valutazione del sigillo del canale radicolare, delle barriere tra il canale e gli agenti sbiancanti per i denti devitalizzati, e un'efficace isolamento e protezione dei tessuti molli sono cruciali.
2. Sbiancamento a Casa: L'uso di agenti a bassa concentrazione (3–6% di perossido di idrogeno o 10–22% di perossido di carbammide) applicati tramite mascherine personalizzate è considerato una soluzione economica. Questo metodo è flessibile, adattandosi sia agli orari diurni che notturni, ma richiede conformità.
3. Sbiancamento Combinato: Combina tecniche in ufficio e a casa per risultati migliorati in casi complessi.
4. Sbiancamento Profondo: Comporta l'uso notturno di mascherine personalizzate con perossido di carbammide per 14 giorni, seguito da una sessione in ufficio con perossido di idrogeno.

Meccanismo e Metodi di Attivazione per lo Sbiancamento dei Denti

Agenzi di macchia come i cromogeni, che si accumulano sulla superficie dei denti (estrinseci) o sono incorporati nella loro struttura (intrinseci), causano la decolorazione dei denti. I cromogeni sono grandi composti organici contenenti doppi legami nella loro struttura chimica. Sbiancare questi cromogeni implica il rilascio di radicali liberi da agenti a base di perossido, che penetrano nei tessuti duri del dente e alterano la struttura chimica della matrice proteica. I radicali liberi degradano anelli di carbonio complessi in lunghe catene lineari e convertono i legami doppi in legami singoli.

Questa trasformazione chimica riduce l'assorbimento della luce, migliorando la sua riflessione e rifrazione, risultando in un aspetto più luminoso dei denti. L'obiettivo dello sbiancamento è massimizzare la riflessione della luce dal dentina schiarita.

I moderni sistemi di sbiancamento si basano tipicamente sull'applicazione di sostanze contenenti idrogeno (H₂O₂) o perossido di carbammide combinati con metodi di attivazione. Il perossido di idrogeno funge da potente ossidante, rilasciando radicali liberi, molecole di ossigeno reattivo e anioni perossido. Il processo di attivazione può essere migliorato aumentando la temperatura, applicando luce (lunghezze d'onda di 480-520 nm) o utilizzando un laser. Un pH alcalino (>6.2) ottimizza la reazione, aumentando il rilascio di radicali peridrossilici (HO₂), i più reattivi per lo sbiancamento. Tuttavia, quando il pH scende sotto 5.2, i radicali idrossilici possono influenzare i componenti minerali dello smalto, estraendo ioni di calcio e fosfato e rischiando la demineralizzazione dello smalto.

Whitening Non Attivato

Un vantaggio delle reazioni chimiche senza attivazione esterna è la mancanza di impatto termico sul dente, riducendo il rischio di danni alla polpa e sensibilità. Inoltre, elimina la necessità di attrezzature costose, abbassando i costi della procedura. Tuttavia, questo metodo è considerato più dispendioso in termini di tempo per raggiungere risultati migliori.

Whitening Laser

Con l'introduzione dei laser, il whitening laser doveva portare risultati più rapidi ed efficaci, particolarmente per discromie severe come le macchie indotte da tetraciclina o fluorosi. Anche se efficace, il whitening laser può talvolta causare tassi più elevati di sensibilità durante e dopo la procedura. Il suo alto costo e la tendenza di alcuni sistemi a disidratare i denti pongono anche delle sfide.

Whitening Attivato dalla Luce

L'attivazione della luce è ampiamente considerata uno dei metodi più efficaci perché migliora la velocità e la stabilità dei risultati. I sistemi popolari utilizzano la luce per accelerare la decomposizione del perossido di idrogeno, minimizzando il tempo di esposizione e riducendo il potenziale danno allo smalto. Tempi di applicazione più brevi aiutano anche a ridurre il rischio di sensibilità.

Questo metodo offre risultati prolungati e stabili, che sono una considerazione chiave per i pazienti. L'energia delle sorgenti luminose potenzia la reazione trasferendo energia cinetica all'ossigeno atomico, permettendo una penetrazione più efficace nelle zone di pigmentazione. La scelta della sorgente luminosa è fondamentale, poiché luci potenti possono ridurre il tempo di esposizione mantenendo sicurezza e comfort.

Tecnologia LED nello Sbiancamento

I sistemi LED (Diodo Emittente di Luce) sono una scelta popolare per lo sbiancamento attivato dalla luce. Operando nello spettro blu (450-500 nm), le luci LED sono efficienti dal punto di vista energetico, durevoli e sicure. A differenza dei laser, non producono radiazioni UV o calore significativo, riducendo notevolmente il rischio di sensibilità. Questi sistemi sono semplici, convenienti e capaci di mirare a più denti contemporaneamente, rendendoli un favorito per uno sbiancamento rapido ed efficace.

Protocollo Raccomandato per lo Sbiancamento Dentale

Fase di Preparazione

Prima di iniziare la procedura di sbiancamento dei denti: 

1. Identificare le cause della discromia e registrarle nella cartella del paziente. Una valutazione approfondita delle lamentele del paziente, della storia medica e dell'esame orale è essenziale
2. Discutere le potenziali soluzioni (ad es., sbiancamento, o restauri come faccette, corone) e concordare un piano di trattamento.
3. Condurre una valutazione approfondita, inclusa la valutazione della vitalità dentale, dell'integrità della giunzione smalto-dentina e della sigillatura di eventuali aree esposte con cemento ionomerico vetroso.
4. Ogni dente previsto per lo sbiancamento deve essere valutato per vitalità, carie, crepe, recessione gengivale, dentina esposta e altri difetti dei tessuti dentali. Si raccomandano radiografie per identificare patologie periapicali, valutare la dimensione e la vitalità della polpa e prevedere potenziali sensibilità.
5. Catturare foto pre-trattamento in luce naturale utilizzando una guida ai colori per la documentazione.
6. La fase di preparazione include una pulizia professionale per rimuovere la placca dentale e il tartaro.

Consultazione del Paziente

Prima di sbiancare, è fondamentale una discussione dettagliata con il paziente. La mancanza di informazioni e la scarsa familiarità con la procedura spesso portano a scetticismo riguardo allo sbiancamento dei denti tra i pazienti. Il dentista deve educare il paziente sul processo, le potenziali complicazioni, le misure preventive e i risultati realistici.

Gestire le aspettative del paziente è essenziale, poiché lo sbiancamento tratta efficacemente le macchie superficiali, la decolorazione legata all'età e le macchie post-trauma, ma potrebbe non produrre risultati ottimali per la decolorazione congenita o acquisita (ad es., fluorosi, macchie da tetraciclina) o denti pesantemente restaurati. I pazienti che cercano denti “bianchissimi” dovrebbero essere guidati a aspettarsi un “aspetto rinfrescato” o una “tonalità più chiara” invece.

La comunicazione è fondamentale! Costruisce fiducia, garantisce la soddisfazione del paziente e migliora i risultati del trattamento. Scopri come creare una relazione professionale più efficace e piacevole con il nostro corso “Comunicazione con il Paziente e Gestione dello Studio Dentistico: Protocolli, Consigli Clinici e Strategie”. Padroneggia l'arte di una comunicazione forte e impara le competenze necessarie per spiegare le procedure, i benefici e i rischi in un modo che i pazienti possano comprendere e siano incoraggiati a collaborare!

Inoltre, i pazienti devono essere informati che il colore si stabilizza circa 2 settimane dopo il trattamento, apparendo spesso leggermente più scuro a causa della reidratazione naturale dello smalto dopo la disidratazione durante lo sbiancamento. Le restaurazioni in composito esistenti, le faccette o le corone non cambieranno colore e potrebbero richiedere sostituzione per abbinarsi alla nuova tonalità. I denti altamente traslucidi potrebbero rimanere grigi dopo lo sbiancamento, il che dovrebbe essere discusso in anticipo.

Una volta che il paziente comprende il processo, le limitazioni e i risultati attesi, deve fornire il consenso informato firmando il piano di trattamento.

Raccomandazioni Post-Sbiancamento

Per mantenere i risultati dello sbiancamento, devono essere date le seguenti istruzioni ai pazienti:

• Spazzolare due volte al giorno, usare il filo interdentale regolarmente e programmare pulizie professionali.
• Evitare cibi e bevande con potenziale di macchiatura (ad es., vino rosso, caffè, tè, salsa di soia, frutti di bosco e bevande colorate artificialmente) per sette giorni dopo il trattamento.
• Astenersi dal fumare.
• Informare i pazienti che potrebbero essere necessarie sessioni di ritocco per lo sbiancamento a seconda della dieta, dell'igiene orale e delle abitudini di fumo.

Se si verifica sensibilità, si consiglia di utilizzare dentifrici desensibilizzanti e terapie di remineralizzazione. Consentire 2 settimane tra il trattamento sbiancante e i trattamenti restaurativi per stabilizzare il colore dei denti e garantire una corretta adesione dei materiali.

Complicazioni e Prevenzione

Gli effetti collaterali più comuni dello sbiancamento sono la sensibilità dentale temporanea e l'irritazione dei tessuti molli. La sensibilità si verifica a causa dell'abbassamento del pH durante lo sbiancamento, portando alla demineralizzazione dello smalto e all'aumento del movimento del fluido nei tubuli dentinali, in linea con la teoria idrodinamica di Brännström.

Per minimizzare questi effetti:

• Utilizzare desensibilizzanti prima dello sbiancamento per i pazienti con una storia di sensibilità.
• Applicare gel remineralizzante dopo lo sbiancamento per ripristinare la resistenza dello smalto.
• Optare per metodi non attivati dal calore per lo sbiancamento interno dei denti non vitali per prevenire la riassorbimento radicolare.

Le restaurazioni in composito possono diventare più ruvide, perdere microdurezza o scurirsi più rapidamente dopo lo sbiancamento. Ritardare il lavoro restaurativo per due settimane dopo lo sbiancamento consente all'idrogeno perossido residuo di dissiparsi, migliorando l'adesione adesiva.

Le restaurazioni composite non si sbiancano come i denti naturali. Se sono scolorite o mal abbinate, i denti possono apparire irregolari dopo lo sbiancamento, compromettendo il risultato estetico. Inoltre, restaurazioni danneggiate o sigillate in modo improprio possono consentire ai agenti sbiancanti di infiltrarsi nelle strutture dentali sottostanti, portando a irritazione, sensibilità o addirittura danni alla polpa. Affrontando le restaurazioni prima dello sbiancamento, i dentisti possono ottenere risultati più sicuri, prevedibili e esteticamente gradevoli – ecco perché vogliamo invitarti a partecipare al nostro corso “Restaurazioni Composite: Approccio Basato sulla Scienza” e offrire risultati eccezionali ai tuoi pazienti! Esplora tecniche all'avanguardia per restaurazioni anteriori e posteriori, protocolli adesivi e analisi dei materiali per padroneggiare ogni fase del processo restaurativo. Impara a creare restaurazioni minimamente invasive e durevoli utilizzando le più recenti tecniche di stratificazione e fotoattivazione.

Adottare tecniche appropriate, selezionare i prodotti giusti e incorporare passaggi di remineralizzazione sono essenziali per garantire un processo di sbiancamento sicuro ed efficace, riducendo al minimo gli effetti indesiderati.