Analisi micro-tomografica del radice mesiale dei primi molari mandibolari con apice bifido

Abstract

Obiettivi: Lo scopo del presente studio era valutare l'influenza delle configurazioni bifide e non bifide della radice mesiale dei primi molari mandibolari nell'anatomia del canale utilizzando la micro-tomografia computerizzata (micro-CT).

Design: Trenta radici mesiali con apice bifido sono state abbinate a 30 radici non bifide tramite micro-CT. Le radici mesiali bifide e non bifide sono state confrontate riguardo agli aspetti morfologici nel terzo apicale, spessore della dentina e presenza di istmo e canale mesiale medio (MMC). I dati sono stati analizzati utilizzando il test del Chi-quadrato e il test t di Student con un livello di significatività del 5 %.

Risultati: Il forame principale dei canali mesiobuccali (MB) e mesiolinguali (ML) era posizionato entro 2,5 mm dall'apice anatomico, e l'origine e l'uscita dei canali accessori sono state osservate principalmente tra 1,0 e 2,0 mm dall'apice nei gruppi. Nonostante non sia stata osservata alcuna differenza statistica tra radici bifide e non bifide riguardo al numero di orifizi canalari (p > 0,05), la frequenza dei canali accessori era significativamente più alta nelle radici bifide (p < 0,05). Riguardo allo spessore della dentina, è stata osservata una differenza statisticamente significativa tra radici bifide e non bifide a livello di furcazione (p < 0,05). Solo 3 radici mesiali con apice bifido (10 %) presentavano istmi, principalmente nel terzo coronale, mentre è stata osservata un'alta incidenza di MMC in questo gruppo (n = 10, 33,3 %).

Conclusioni: La presenza di apice bifido nella radice mesiale dei primi molari mandibolari potrebbe essere un fattore predittivo per un'anatomia canalare complessa nel terzo apicale con un numero crescente di canali accessori.

Introduzione

I primi molari mandibolari sono i denti più frequentemente trattati endodonticamente (Wayman, Patten, & Dazey, 1994). Questo dente di solito ha due radici, una mesiale e una distale, ampiamente separate all'apice. La radice mesiale presenta frequentemente una configurazione canalare complessa, con comunicazioni istmiche, ramificazioni, recessi e canali accessori (Villas-Bôas et al., 2011). Questa complessità è stata trovata per compromettere i protocolli chemomeccanici per la disinfezione dei canali radicolari a causa dell'incapacità degli strumenti e delle soluzioni antibatteriche di raggiungere aree inaccessibili del sistema canalare (Alves et al., 2016). Di conseguenza, nei canali infetti, il carico microbico in anatomie aggiuntive deve essere adeguatamente ridotto durante le procedure di preparazione poiché la presenza di batteri persistenti può compromettere l'esito del trattamento (Costa et al., 2019).

Nel 1981, Turner suggerì che il numero multiplo di radici dei primi premolari mascellari potesse essere definito sulla base della biforcazione delle radici e utilizzò il termine ‘bifido-tipped’ per descrivere un aspetto incipiente a due radici osservato in questo gruppo di denti (Turner, 1981). Secondo lui, questa nuova nomenclatura aveva un notevole significato biologico considerando che più variazioni anatomiche potevano essere osservate nell'area tra la punta e il terzo successivo del dente piuttosto che oltre il primo terzo del dente dalla punta. Successivamente, in uno studio antropologico su Homo sapiens del Nord-Ovest Africa, Kupczik e Hublin (2010) descrissero la presenza di radici mesiali bifido-tipped nei molari mandibolari. Gli autori spiegarono che le differenze nella morfologia esterna delle radici di questo gruppo di denti sono state collegate a distinti regimi di carico occlusale e che le variazioni nella loro struttura interna delle radici non sono ancora state quantificate con precisione (Kupczik & Hublin, 2010). Più recentemente, uno studio di tomografia computerizzata micro (micro-CT) ha dimostrato che la forma apicale della radice mesiobuccale dei primi molari mascellari aveva un'influenza significativa nella complessità del sistema canalare (Ordinola-Zapata, Martins, Niemczyk, & Bramante, 2019). Nonostante l'anatomia della radice mesiale dei primi molari mandibolari sia stata approfonditamente studiata nella letteratura (Keleş & Keskin, 2017a, 2018, Villas-Bôas et al., 2011), ad oggi nessuno studio ha correlato diversi aspetti morfologici di questa radice con la sua anatomia interna. Pertanto, l'obiettivo di questo studio era valutare l'influenza delle configurazioni apicali bifido e non bifido della radice mesiale dei primi molari mandibolari nell'anatomia canalare, utilizzando un sistema di imaging micro-CT.

Materiali e metodi

Selezione dei campioni e imaging

Dopo l'approvazione del comitato etico locale (protocollo 2013/145), sono stati raccolti 250 molari mandibolari di primo ordine a due radici senza restauro, carie, fratture o radici immature dalla popolazione turca e sono stati sottoposti a imaging (dimensione del pixel di 10 μm) utilizzando un micro-CT scanner (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Belgio) a 100 μA, 100 kV, rotazione di 180° con un passo di 0,4°, media del frame di 3 e durata dell'esposizione di 1400 millisecondi. I dati sono stati ricostruiti (software NRecon v. 1.7.4.2; Bruker-microCT) con correzioni per artefatti ad anello (5), indurimento del fascio (45 %) e levigatura (2) utilizzando un coefficiente di attenuazione compreso tra 0 e 0,06. I modelli tridimensionali del sistema canalare radicolare mesiale sono stati resi con il software CTAn v.1.18.8 (Bruker-microCT) e valutati qualitativamente utilizzando il software CTVol v. 2.3.2.0 (Bruker-microCT). In base alla lunghezza della radice e al tipo di configurazione del canale, sono stati selezionati trenta campioni che mostrano radici mesiali a punta bifida e abbinati a 30 radici mesiali non bifide (a punta singola con forma smussata o conica) (Fig. 1A). La dimensione del campione per questo studio è stata stimata seguendo il calcolo della dimensione dell'effetto dei risultati di uno studio precedente (0,66) (Keleş & Keskin, 2017b). Seguendo la famiglia del t-test e la differenza tra due medie indipendenti con un errore di tipo alfa di 0,05 e una potenza beta di 0,80 (G*Power 3.1 per Macintosh; Heinrich Heine, Universität Dusseldorf, Dusseldorf, Germania), sono stati indicati 29 campioni come la dimensione ideale minima per gruppo. Successivamente, le radici mesiali bifide e non bifide sono state confrontate riguardo a:

Forame apicale principale

Il forame apicale dei canali mesiobuccale (MB) e mesiolinguale (ML) è stato valutato riguardo alla sua posizione e alla distanza verticale dall'apice anatomico utilizzando il software DataViewer v.1.5.6 (Bruker-microCT). La distanza verticale è stata determinata misurando la distanza da un piano orizzontale perpendicolare all'asse lungo della radice, che attraversa l'apice anatomico, a un secondo piano orizzontale che attraversa il centro del forame, parallelo all'asse lungo della radice.

Orifizi simili a forami

Il numero di orifizi simili a forami nella radice resezionata è stato esaminato secondo Ordinola-Zapata et al. (2019). Gli orifizi sono stati valutati a intervalli di 1,0 mm per radici bifide e non bifide dal livello del forame principale fino a 4 mm in direzione coronale utilizzando il software Data-Viewer v.1.5.6 (Bruker-microCT) (Fig. 1B).

Foramina apicali e canali accessori

Il numero di foramina apicali (foramina principali e accessori) è stato calcolato per ciascun campione utilizzando il software CTVol v. 2.3.2.0 (Bruker-microCT). Il numero e il tipo (patente, anello e anastomosi), così come l'origine e i punti di uscita dei canali accessori, sono stati valutati secondo Ordinola-Zapata et al. (2019), rispettivamente, utilizzando il software CTVol v. 2.3.2.0 (Bruker-microCT) e DataViewer v.1.5.6 (Bruker-microCT). Un canale accessorio patente è stato definito come qualsiasi ramo che lascia il canale principale e comunica con la superficie esterna della radice, il canale accessorio ad anello lasciava e si riuniva allo stesso canale (ricorrente), mentre le anastomosi collegavano due canali diversi (ramo inter-canalare) (Fig. 1C). La posizione di origine dei canali accessori è stata determinata misurando la distanza verticale, parallela all'asse lungo della radice mesiale, da un piano orizzontale perpendicolare all'asse lungo della radice che attraversa l'apice anatomico, a un secondo piano orizzontale che attraversa la base coronale del canale accessorio. Il punto di uscita dei canali accessori (cioè forame accessorio) è stato determinato misurando la distanza verticale, parallela all'asse lungo della radice mesiale, da un piano orizzontale perpendicolare all'asse lungo della radice che attraversa l'apice anatomico, a un secondo piano orizzontale che attraversa il centro del forame. Nei canali accessori classificati come anelli e anastomosi, la posizione di fusione è stata considerata come il punto finale dei canali (Ordinola-Zapata et al., 2019).

Spessore della dentina

Una mappa tridimensionale dello spessore della dentina è stata ottenuta con il software CTAn v.1.18.8 (Bruker-microCT) (De-Deus et al., 2019) e sezioni trasversali codificate a colori sono state utilizzate per identificare (CTVox v.3.3.0; Bruker-microCT) e misurare (CTAn v.1.18.8, Bruker-microCT) il minimo spessore della dentina, in entrambi gli aspetti della radice, relativo a ciascun canale radicolare a intervalli di 1,0 mm dal livello di furcazione (livello 0) fino a 7 mm (livelli 1–7) fino all'apice.

Istmo e canali mesiali medi

L'istmo, definito come comunicazione stretta completa o parziale tra i canali MB e ML (AAE, 2020), è stato classificato come presente o assente, mentre la presenza e il tipo di canale mesiale medio sono stati categorizzati in base a uno studio precedente (Pomeranz, Eidelman, & Goldberg, 1981).

Analisi statistica

Confronti morfologici tra radici mesiali bifide e non bifide abbinate sono stati effettuati utilizzando il test del Chi-quadrato (posizione del forame apicale, numero di forami accessori e tipo di canali accessori) e il test t di Student (lunghezza della radice e spessore della dentina). La correzione di Bonferroni è stata utilizzata quando sono stati effettuati più test a coppie e si è trovata una differenza statistica tra i gruppi (software SPSS v.21.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Risultati

In generale, l'incidenza delle radici mesiali con apice bifido in questo studio è stata del 13,6 % (30 su 250 molari mandibolari di prima classe). Il grado di omogeneità tra i gruppi bifidi e non bifidi è stato confermato confrontando la configurazione del canale radicolare e la lunghezza della radice dei campioni (p > 0,05).

Forame apicale principale

La Tabella 1 mostra la posizione del forame principale dei canali MB e ML delle radici mesiali bifide e non bifide dei molari mandibolari di prima classe. In generale, non è stata osservata alcuna differenza statistica riguardo alla distanza del forame principale dall'apice tra le radici bifide e non bifide per entrambi i canali MB e ML (p > 0,05). Nei canali MB e ML delle radici non bifide, un numero significativo di forami esce all'apice (p < 0,05), mentre nel canale MB delle radici bifide, la maggior parte dei forami principali deviava distalmente (p < 0,05).

Orifizi simili a forami

La Tabella 2 mostra il numero di orifizi canalari osservati nel terzo apicale delle radici mesiali bifide e non bifide e la Fig. 1B illustra gli orifizi in 4 diversi livelli di 2 campioni rappresentativi. In generale, non è stata osservata alcuna differenza statistica nel terzo apicale delle radici bifide e non bifide riguardo al numero di orifizi in diversi livelli (p > 0.05). La differenza statistica è stata osservata solo a 2 mm dall'apice anatomico (p < 0.05). L'analisi della sezione trasversale del terzo apicale ha mostrato che la maggior parte dei campioni aveva 2–4 orifizi nel terzo apicale, ma è stata osservata anche la presenza di più di 4 orifizi in alcuni campioni (Tabella 2).

Foramina apicali e canali accessori

La Tabella 3 mostra la distribuzione dei tipi di canali accessori nel terzo apicale delle radici mesiali bifide e non bifide in base alla posizione della loro origine e ai punti di uscita, mentre la Fig. 1C illustra i canali accessori patent, a loop e anastomotici. La frequenza dei canali accessori in ciascun livello lungo i 4 mm apicali delle radici mesiali era significativamente più alta nelle radici bifide (p < 0.05); tuttavia, c'era un numero maggiore di canali patent rispetto ai tipi accessori a loop e anastomotici, in tutti i campioni (p < 0.05). Complessivamente, l'origine e l'uscita dei canali patent sono stati osservati principalmente tra 1.0 e 2.0 mm dall'apice (p < 0.05). Le radici bifide e non bifide hanno mostrato un totale di 119 e 101 foramina apicali, rispettivamente (Fig. 2A). Sono stati osservati più foramina (> 4) nel 41.7 % delle radici (n = 25) (Fig. 2B e C).

Spessore della dentina

La Tabella 4 e la Fig. 3 mostrano i valori di spessore della dentina dei canali MB e ML delle radici mesiali bifide e non bifide, in direzioni mesiali o distali, a intervalli di 1,0 mm dal livello di furcazione fino a 7 mm in direzione apicale. La Fig. 4 mostra modelli rappresentativi abbinati a coppie codificate a colori delle radici mesiali bifide e non bifide che mostrano diverse configurazioni canalari. Mentre in direzione mesiale, lo spessore della dentina variava da 0,49 a 1,88 mm (radici bifide) e da 0,43 a 1,85 mm (radici non bifide), in direzione distale variava da 0,32 a 2,14 mm (radici bifide) e da 0,40 a 1,92 mm (radici non bifide). Una differenza significativa tra radici bifide e non bifide è stata osservata solo ai livelli 0 (furcazione) e 1 verso distale del canale ML (p < 0,05) (Tabella 4). Nonostante i valori medi più bassi siano stati osservati in direzione distale delle radici (Tabella 4), uno spessore della dentina inferiore a 0,5 mm è stato rilevato solo ai livelli 6 e 7 di entrambi i canali e direzioni (Fig. 3). Nella Fig. 4 è possibile osservare che lo spessore della dentina diminuisce con l'aumentare della complessità del sistema canalare radicolare.

Istm e canale mesiale medio

Solo 3 radici mesiali con apice bifido (10 %) presentavano istmo, principalmente nel terzo coronale, mentre è stata osservata un'alta incidenza di CMM (n = 10, 33.3 %). Il tipo di CMM indipendente è stato osservato principalmente in radici bifide (n = 5; 16.6 %) e anatomia confluenti senza istmo in radici non bifide (n = 8; 26.6 %) (Tabella 5). A causa della metodologia di abbinamento a coppie utilizzata in questo studio, lo stesso numero di campioni con CMM e istmo è stato incluso nel gruppo non bifido. Pertanto, non è stata effettuata alcuna comparazione statistica.

Discussione

In questo studio, sono stati confrontati i radici mesiali bifidi e non bifidi dei primi molari mandibolari riguardo alla morfologia delle radici e all'anatomia dei canali utilizzando la tecnologia micro-CT non invasiva. È stato dimostrato che l'incidenza dell'apice bifido in questa radice è relativamente alta (13,6 %) e questa caratteristica morfologica può fungere da fattore predittivo per un'anatomia canalare complessa nel terzo apicale. Sono stati osservati canali accessori che comunicano il sistema canalare radicolare con la superficie radicolare esterna (tipo patente) principalmente tra 1,0 e 2,0 mm dall'apice e la loro frequenza era significativamente più alta nelle radici bifide (n = 53) rispetto a quelle non bifide (n = 30) (Tabella 3). D'altra parte, i tipi di canali a loop e anastomosi non erano comuni nell'area apicale (Tabella 3), confermando i risultati ottenuti in studi precedenti con micro-CT (Briseño-Marroquín, Paqué, Maier, Willershausen, & Wolf, 2015; Ordinola-Zapata et al., 2019; Wolf, Paqué, Zeller, Willershausen, & Briseño-Marroquín, 2016). Studi ex vivo utilizzando metodi CBCT e micro-CT su un gran numero di denti hanno riportato un'incidenza media di MMC che varia dallo 0,26 % (Kim, Kim, Woo, & Kim, 2013) al 18,6 % (Versiani et al., 2016) mentre, nel presente studio, è stata osservata un'incidenza significativamente alta di questo canale extra nelle radici bifide (n = 10, 33,3 %), metà di esse (16,6 %) classificate come tipo indipendente. La presenza di un MMC indipendente può essere un problema quando il suo orifizio non viene rilevato anche dopo una procedura di scavo (Keleş & Keskin, 2017b). Se un canale infetto viene trascurato, i batteri rimanenti possono mantenere o causare malattia, compromettendo la prognosi del trattamento (Costa et al., 2019). Sfortunatamente, una radice mesiale a punta bifida può essere difficile da differenziare in clinica utilizzando la radiografia convenzionale a causa della sovrapposizione buccolinguale delle punte radicolari, sebbene la presenza di una linea radiolucente di doppia membrana parodontale possa suggerirne la presenza. Inoltre, nonostante la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) non sia in grado di fornire informazioni sulle strutture canalari radicolari minori nel terzo apicale (Ordinola-Zapata et al., 2017; Sousa et al., 2017), questa tecnologia può facilmente rilevare la presenza di una morfologia radicolare a punta bifida e, di conseguenza, i clinici sarebbero in grado di assumere l'esistenza di complessità anatomiche che richiederebbero un approccio adeguato volto a migliorare le procedure di disinfezione.

In generale, non è stata osservata alcuna differenza statistica tra le radici bifide e non bifide riguardo alla posizione dei forami dei canali MB e ML (Tabella 1), numero di forami (Fig. 2) e numero di orifizi canalari nel terzo apicale (Tabella 2). Queste somiglianze potrebbero essere spiegate dai rigorosi criteri utilizzati per la selezione dei campioni tramite dati di micro-CT che hanno permesso la formazione di gruppi abbinati bilanciati in base alla lunghezza della radice e alla configurazione del canale. In accordo con rapporti precedenti (Dummer, McGinn, & Rees, 1984; Vertucci, 2005), il forame principale dei canali MB e ML era situato entro 2,5 mm dall'apice anatomico. Tuttavia, a causa dell'alto numero di orifizi e forami nel terzo apicale, se la chirurgia diventa necessaria, l'anatomia naturale viene alterata e devono essere affrontate ulteriori caratteristiche anatomiche come istmo, anastomosi trasversali, connessioni laterali o orifizi multipli (Versiani et al., 2016). Nella letteratura, è stato raccomandato di smussare l'apice radicolare di 3 mm durante le procedure chirurgiche per rimuovere la maggior parte dei canali accessori non preparati e non otturati (Degerness & Bowles, 2008; Stropko, Doyon, & Gutmann, 2005), riducendo la possibilità di fallimento (Vertucci, 2005). Nonostante la maggior parte degli orifizi osservati in questo studio fosse situata a 3 mm dall'apice, come riportato in precedenza (Gu, Wei, Ling, & Huang, 2009; Wolf et al., 2016), sono stati osservati anche orifizi canalari multipli a 4 mm dall'apice (Tabella 2). Pertanto, in caso di chirurgia apicale, è altamente raccomandato l'uso della microscopia operatoria, per beneficiare di ingrandimento e illuminazione, insieme a punte ultrasoniche sottili per la preparazione dell'estremità radicolare, mirate a incorporare e sigillare tutti gli orifizi canalari (Leoni, Versiani, Pécora, & Sousa-Neto, 2014). I risultati saranno scarsi se questa anatomia alterata non viene riconosciuta e trattata correttamente. Infine, è importante menzionare che solo 3 radici mesiali bifide (10 %) avevano istmo nel terzo apicale. Questa è una frequenza percentuale significativamente bassa considerando che la letteratura riporta la presenza di questa anatomia nel 55 % delle radici mesiali dei primi molari mandibolari (De Pablo, Estevez, Péix Sánchez, Heilborn, & Cohenca, 2010), con la sua maggiore incidenza a 3–5 mm dall'apice (Teixeira et al., 2003).

La valutazione dello spessore della dentina è importante perché la rimozione eccessiva di dentina durante la preparazione meccanica potrebbe predisporre i denti a fratture radicolari (Kishen, 2006). In generale, non è stata osservata alcuna differenza significativa tra radici bifide e non bifide riguardo allo spessore della dentina in questo studio (Tabella 4, Figs. 3 e 4). Come accennato, questa somiglianza morfologica può essere spiegata a causa della distribuzione del campione in gruppi abbinati. In direzione mesiale, lo spessore della dentina dei canali MB e ML variava da 0,49 a 1,88 mm e da 0,43 a 1,75 mm, rispettivamente, mentre, in direzione distale, da 0,40 a 1,61 mm e da 0,32 a 2,14 mm, rispettivamente. Uno studio anatomico recente sui denti mesiali dei molari mandibolari ha descritto valori di spessore della dentina che vanno da 0,67 a 1,93 mm (canale MB) e da 0,77 a 1,89 mm (canale ML) (De-Deus et al., 2019). È interessante notare che i valori più piccoli erano almeno il doppio rispetto a quelli riportati nel presente studio. Inoltre, nel 40% (n = 9360) di tutte le sezioni trasversali valutate (n = 23.400), il più piccolo spessore della dentina relativo ai canali MB e ML era spostato verso la porzione mesiale della radice, invece che in direzione distale (area di furcazione). Questi risultati non erano in linea con il presente studio probabilmente perché le sezioni trasversali per la misurazione erano perpendicolari all'asse dei denti, piuttosto che all'asse della radice mesiale, e inoltre, la radice mesiale ha una curvatura intrinseca verso il lato distale; pertanto, la linea di taglio nel lato mesiale si trova in effetti più apicalmente rispetto alla linea di taglio nel lato distale della radice mesiale. Poiché la radice mesiale ha una forma conica e il livello apicale corrisponde a uno spessore minore, lo spessore nel lato della furcazione sarebbe sovrastimato.

Conclusioni

Lo studio attuale ha rivelato differenze significative nell'anatomia apicale delle radici mesiali bifide e non bifide dei primi molari mandibolari. I risultati suggeriscono che la presenza di una radice mesiale a punta bifida nei primi molari mandibolari può agire come fattore predittivo per un'anatomia canalare complessa con un'alta incidenza di anatomia accessoria nel terzo apicale e un aumento della frequenza percentuale di canali mesiali medi indipendenti.

Autori: Ali Keleş, Cangül Keskin, Rawan Alqawasmi, Marco Aurelio Versiani

Riferimenti:

1. AAE (2020). Glossario dei termini endodontici (10a ed.). Chicago: American Association of Endodontists. https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/glossary-endodontic-terms/.
2. Alves, F. R., Andrade-Junior, C. V., Marceliano-Alves, M. F., Pérez, A. R., Rôças, I. N., Versiani, M. A., et al. (2016). Passi aggiuntivi per la disinfezione del sistema canalare del molare mandibolare: Un approccio batteriologico, micro-tomografico e criopulverizzazione correlativa. Journal of Endodontics, 42, 1667–1672. https://doi. org/10.1016/j.joen.2016.08.003.
3. Briseño-Marroquín, B., Paqué, F., Maier, K., Willershausen, B., & Wolf, T. G. (2015). Morfologia e configurazione del canale radicolare di 179 primi molari mascellari mediante micro-tomografia computerizzata: Uno studio ex vivo. Journal of Endodontics, 41, 2008–2013. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.09.007.
4. Costa, F., Pacheco-Yanes, J., Siqueira, J. F., Jr., Oliveira, A., Gazzaneo, I., Amorim, C. A., et al. (2019). Associazione tra canali mancati e parodontite apicale.International Endodontic Journal, 52, 400–406. https://doi.org/10.1111/iej.13022.
5. De Pablo, Ó. V., Estevez, R., Péix Sánchez, M., Heilborn, C., & Cohenca, N. (2010). Anatomia radicolare e configurazione canalare del primo molare mandibolare permanente: Una revisione sistematica. Journal of Endodontics, 36, 1919–1931. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.08.055.
6. De-Deus, G., Rodrigues, E. A., Belladonna, F. G., Simões-Carvalho, M., Cavalcante, D. M., Oliveira, D. S., et al. (2019). Zona pericolosa anatomica riconsiderata: Uno studio micro-CT sullo spessore della dentina nei molari mandibolari. International Endodontic Journal, 52, 1501–1507. https://doi.org/10.1111/iej.13141.
7. Degerness, R., & Bowles, W. (2008). Determinazione anatomica del livello di resezione della radice mesiobuccale nei molari mascellari. Journal of Endodontics, 34, 1182–1186. https:// doi.org/10.1016/j.joen.2008.07.007.
8. Dummer, P. M. H., McGinn, J. H., & Rees, D. G. (1984). La posizione e la topografia della costrizione canalare apicale e del forame apicale. International Endodontic Journal, 17, 192–198. https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.1984.tb00404.x.
9. Gu, L., Wei, X., Ling, J., & Huang, X. (2009). Uno studio microtomografico degli istmi canalari nella radice mesiale dei primi molari mandibolari in una popolazione cinese.
10. Journal of Endodontics, 35, 353–356. https://doi.org/10.1016/j.joen.2008.11.029.
11. Keleş, A., & Keskin, C. (2018). Uno studio micro-tomografico degli istmi canalari a forma di banda, con il loro pavimento nel terzo apicale delle radici mesiali dei primi molari mandibolari. International Endodontic Journal, 51, 240–246. https://doi.org/10.1111/iej.12842.
12. Keleş, A., & Keskin, C. (2017a). Morfologia del canale radicolare apicale delle radici mesiali dei denti molari mandibolari con configurazione di tipo II di Vertucci mediante micro-tomografia computerizzata. Journal of Endodontics, 43, 481–485. https://doi.org/10.1016/j.joen.2016.10.045.
13. Keleş, A., & Keskin, C. (2017b). Rilevabilità degli orifizi del canale radicolare mesiale medio mediante tecnica di scavo nei molari mandibolari: Uno studio micro-tomografico. Journal of Endodontics, 43, 1329–1331. https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.03.021.
14. Kim, S. Y., Kim, B. S., Woo, J., & Kim, Y. (2013). Morfologia dei primi molari mandibolari analizzata mediante tomografia computerizzata a fascio conico in una popolazione coreana: Variazioni nel numero di radici e canali. Journal of Endodontics, 39, 1516–1521. https://doi. org/10.1016/j.joen.2013.08.015.
15. Kishen, A. (2006). Meccanismi e fattori di rischio per la predilezione alla frattura nei denti trattati endodonticamente. Endodontic Topics, 13, 57–83. https://doi.org/10.1111/j.1601-1546.2006.00201.x.
16. Kupczik, K., & Hublin, J. J. (2010). Morfologia delle radici dei molari mandibolari in Neanderthal e Homo sapiens del tardo Pleistocene e recenti. Journal of Human Evolution, 59, 525–541. https://doi.org/10.1016/j.jhevol.2010.05.009.
17. Leoni, G. B., Versiani, M. A., Pécora, J. D., & Sousa-Neto, M. D. (2014). Analisi micro-tomografica della morfologia del canale radicolare degli incisivi mandibolari. Journal of Endodontics, 40, 710–716. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.09.003.
18. Ordinola-Zapata, R., Bramante, C. M., Versiani, M. A., Moldauer, B. I., Topham, G., Gutmann, J. L., et al. (2017). Accuratezza comparativa della Clearing Technique, dei metodi CBCT e Micro-CT nello studio della configurazione canalare della radice mesiale dei primi molari mandibolari. International Endodontic Journal, 50, 90–96. https://doi.org/10.1111/iej.12593.
19. Ordinola-Zapata, R., Martins, J. N. R., Niemczyk, S., & Bramante, C. M. (2019). Anatomia del canale radicolare apicale nella radice mesiobuccale dei primi molari mascellari: Influenza della forma apicale della radice e prevalenza dei forami apicali – Uno studio micro-CT. International Endodontic Journal, 52, 1218–1227. https://doi.org/10.1111/iej.13109.
20. Pomeranz, H. H., Eidelman, D. L., & Goldberg, M. G. (1981). Considerazioni sul trattamento del canale mesiale medio dei primi e secondi molari mandibolari. Journal of Endodontics, 7, 565–568. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(81)80216-6.
21. Sousa, T. O., Haiter-Neto, F., Nascimento, E. H. L., Peroni, L. V., Freitas, D. Q., & Hassan, B. (2017). Accuratezza diagnostica della radiografia periapicale e della tomografia computerizzata a fascio conico nell'identificazione della configurazione canalare dei premolari umani. Journal of Endodontics, 43, 1176–1179. https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.02.021.
22. Stropko, J. J., Doyon, G. E., & Gutmann, J. L. (2005). Gestione dell'estremità radicolare: Resezione, preparazione della cavità e posizionamento del materiale. Endodontic Topics, 11, 131–151. https://doi.org/10.1111/j.1601-1546.2005.00158.x.
23. Teixeira, F. B., Sano, C. L., Gomes, B. P. F. A., Zaia, A. A., Ferraz, C. C. R., & Souza-Filho, F. J. (2003). Uno studio preliminare in vitro dell'incidenza e della posizione dell'istmo canalare nei primi molari mascellari e mandibolari. International Endodontic Journal, 36, 276–280. https://doi.org/10.1046/j.1365-2591.2003.00638.x.
24. Turner, C. G. (1981). Determinazione del numero di radici nei premolari mascellari per le popolazioni umane moderne. American Journal of Physical Anthropology, 54, 59–62. https://doi.org/10.1002/ajpa.1330540108.
25. Versiani, M. A., Ordinola-Zapata, R., Keleş, A., Alcin, H., Bramante, C. M., Pécora, J. D., et al. (2016). Canali mesiali medi nei primi molari mandibolari: Uno studio micro-CT in diverse popolazioni. Archives of Oral Biology, 61, 130–137. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2015.10.020.
26. Vertucci, F. J. (2005). Morfologia del canale radicolare e la sua relazione con le procedure endodontiche. Endodontic Topics, 10, 3–29. https://doi.org/10.1111/j.1601-1546.2005.00129.x.
27. Villas-Bôas, M. H., Bernardineli, N., Cavenago, B. C., Marciano, M., Del Carpio-Perochena, A., de Moraes, I. G., et al. (2011). Studio micro-tomografico dell'anatomia interna degli istmi canalari delle radici mesiali dei molari mandibolari. Journal of Endodontics, 37, 1682–1686. https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.08.001.
28. Wayman, B. E., Patten, J. A., & Dazey, S. E. (1994). Frequenza relativa dei denti che necessitano di trattamento endodontico in 3350 pazienti endodontici consecutivi. Journal of Endodontics, 20, 399–401. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(06)80299-2.
29. Wolf, T. G., Paqué, F., Zeller, M., Willershausen, B., & Briseño-Marroquín, B. (2016). Morfologia e configurazione del canale radicolare di 118 primi molari mandibolari mediante micro-tomografia computerizzata: Uno studio ex vivo. Journal of Endodontics, 42, 610–614. https://doi.org/10.1016/j.joen.2016.01.004.