Radice Entomolaris e Paramolaris: uno studio micro-tomografico sui primi molari mandibolari a 3 radici

Abstract

Introduzione: La morfologia della radice supernumeraria (radix) nei primi molari mandibolari è stata esaminata mediante scansione micro–tomografia computerizzata (mCT).

Metodi: Diciannove primi molari mandibolari permanenti con radix sono stati scansionati in un dispositivo mCT per valutare la loro morfologia rispetto alla lunghezza della radice, alla direzione della curvatura della radice, alla posizione della radix, al forame apicale, ai canali accessori e ai delta apicali, e alla distanza tra gli orifizi canalari, così come ai parametri 2- e 3-dimensionali dei canali (numero, area, rotondità, diametro maggiore/minore, volume, superficie e indice di modello di struttura). I dati quantitativi sono stati analizzati mediante analisi della varianza unidirezionale e il test di Tukey (α = 0.05).

Risultati: La lunghezza media delle radici mesiale, distale e radix era di 20.36 ± 1.73 mm, 20.0 ± 1.83 mm, e 18.09 ± 1.68 mm, rispettivamente. La radix era localizzata distolingualmente (n = 16), mesiolingualmente (n = 1), e distobuccalmente (n = 2). In una vista prossimale, la maggior parte delle radici radix presentava una curvatura severa con orientamento buccale e un forame apicale spostato buccalmente. La configurazione spaziale degli orifizi canalari sul pavimento della camera pulpare era per lo più di forma trapezoidale. L'orificio del canale della radice era solitamente coperto da una proiezione dentinale. La radix differiva significativamente dalle radici mesiale e distale per tutti i parametri 3-dimensionali valutati (P < .05). Il canale della radix aveva una forma più circolare nel terzo apicale, e la dimensione media del diametro minore a 1 mm dal forame era di 0.25 ± 0.10 mm.

Conclusioni: La radice radix è una variazione anatomica importante e impegnativa dei primi molari mandibolari, che di solito presenta una curvatura severa con una posizione prevalentemente distolinguale e un canale radicolare stretto con accesso difficile. (J Endod 2014;■:1–6)

Il principale obiettivo della terapia endodontica è ottenere un'otturazione tridimensionale (3D) del sistema del canale radicolare (RCS) dopo una sequenza di procedure di pulizia, modellamento e riempimento. Tuttavia, la variazione nell'anatomia delle radici e del RCS può rappresentare una difficoltà aggiuntiva per il risultato finale. Il fallimento endodontico può essere associato alla persistenza dell'infezione a causa di un canale trascurato o di un'eliminazione inefficace di microrganismi e residui di polpa necrotica durante l'istruzione chemomeccanica. Una conoscenza approfondita dell'anatomia delle radici e del RCS e delle loro possibili variazioni è fondamentale per ridurre al minimo gli errori e raggiungere il successo endodontico.

I primi molari mandibolari di solito hanno 2 radici, 1 mesiale e 1 distale, e 3 canali, ma le variazioni nel numero di radici e nell'anatomia del RCS non sono rare. Carabelli è stato il primo a menzionare la presenza di una terza radice supernumeraria come una variazione frequente in questo gruppo di denti, situata o lingualmente (radix entomolaris) o buccalmente (radix paramolaris). I primi molari mandibolari con tre radici meritano particolare attenzione durante il trattamento endodontico perché la radice aggiuntiva è di solito più piccola delle radici mesiale e distale, può essere separata o parzialmente fusa con le altre radici e presenta una curvatura severa nella maggior parte dei casi. La presenza di una terza radice nel primo molare mandibolare è associata a determinati gruppi etnici. La letteratura riporta un'incidenza di meno del 5% nelle popolazioni bianche, africane ed eurasiatiche, mentre nelle popolazioni con tratti mongoloidi, come cinesi, eschimesi e indiani d'America, questa variazione anatomica si verifica con una frequenza del 5%–40%.

La microtomografia computerizzata (mCT) consente un'acquisizione accurata di dati 3D quantitativi e qualitativi ed è emersa come uno strumento potente per valutare l'anatomia del sistema canalare radicolare (RCS) negli studi endodontici sperimentali. Uno studio in 3 parti su una popolazione cinese ha utilizzato l'imaging mCT per esaminare la morfologia del canale radicolare dei molari mandibolari permanenti a 3 radici in relazione al pavimento della polpa e al RCS, alla curvatura delle radici e all'odontometria, ma nessuno di questi 3 lavori separati ha eseguito analisi quantitative complete in 2 dimensioni (2D) e 3D della morfologia canalare valutando diversi dati morfometrici nello stesso campione di denti. Infatti, la letteratura manca di descrizioni dettagliate delle variazioni anatomiche e morfologiche dei molari mandibolari a 3 radici utilizzando tecniche tomografiche altamente accurate. Sebbene attualmente tali analisi non siano pratiche da eseguire in contesti clinici nella pratica odontoiatrica di routine, studi di laboratorio che utilizzano metodi di imaging 3D di alta qualità, come l'imaging mCT, forniscono informazioni preziose sulla morfologia delle radici e dei canali che potrebbero aumentare la sicurezza e l'efficienza delle procedure di preparazione del canale radicolare, specialmente in denti con anatomia peculiare, e persino supportare l'implementazione di nuovi protocolli di trattamento. Nel presente studio, è stata utilizzata l'imaging mCT ad alta risoluzione per esaminare la morfologia interna ed esterna della terza radice supernumeraria (radix) nei molari mandibolari di prima classe.

Materiali e Metodi

Nove denti molari permanenti mandibolari di prima classe a 3 radici sono stati selezionati da un pool di denti estratti appartenenti alla nostra collezione di laboratorio di endodonzia e sono stati conservati in fiale di plastica individuali contenenti una soluzione di timolo allo 0,1%. Il sesso, l'etnia e l'età dei donatori dei denti erano sconosciuti. Dopo essere stati lavati in acqua corrente per 24 ore, la lunghezza delle radici è stata misurata dall'apice alla giunzione cemento-smalto con un calibro digitale, e la posizione della radice accessoria è stata registrata. Successivamente, ogni dente è stato asciugato, scansionato in un scanner mCT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Belgio) a una risoluzione isotropica di 22,9 mm e ricostruito con software dedicato (NRecon v.1.6.3; Bruker-microCT), fornendo sezioni trasversali assiali della struttura interna dei campioni.

Il software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT) è stato utilizzato per valutare la presenza e la posizione dei canali accessori e del delta apicale. Il software CTVox v.2.2 e CTVol v.2.4 (Bruker-microCT) è stato utilizzato per la visualizzazione di modelli 3D e la valutazione qualitativa della configurazione del canale radicolare, della direzione della curvatura della radice dalle viste prossimali e buccali, e della posizione del forame apicale. Il software CTAn v.2.2.1 (Bruker-microCT) è stato utilizzato per misurare la distanza tra gli orifizi dei canali sul pavimento della camera pulpare e per l'analisi 3D del canale radicolare dall'apice alla giunzione cemento-smalto (volume, area superficiale e indice del modello strutturale) e analisi 2D dei canali radicolari a 1, 2 e 3 mm dal forame apicale (numero, area, rotondità, diametro maggiore e diametro minore). Poiché la radice mesiale può presentare un canale singolo o 2 canali con diversi istmi, è stata utilizzata una classificazione proposta da Weller et al per una migliore comprensione della dispersione dei risultati 2D; un istmo completo aveva un'apertura continua tra i 2 principali canali radicolari, mentre un istmo parziale era definito come una proiezione stretta di un'apertura di canale radicolare verso il secondo nella stessa sezione radicolare ma senza fusione.

L'indice del modello di struttura (SMI) implica una misurazione della convessità superficiale in una struttura 3D. L'SMI è derivato come 6.([S^’.V]/S2), dove S è l'area superficiale dell'oggetto prima della dilatazione e S^’ è la variazione dell'area superficiale causata dalla dilatazione. V è il volume iniziale dell'oggetto non dilatato. Una piastra ideale, un cilindro e una sfera hanno valori SMI di 0, 3 e 4, rispettivamente. L'aspetto della sezione trasversale, rotondo o più a forma di nastro, è stato espresso come rotondità. La rotondità di un oggetto 2D discreto è definita come 4.A/(π.(dmax)²), dove A è l'area e dmax è il diametro maggiore. Il valore della rotondità varia da 0 a 1, con 1 che indica un cerchio.

I dati sulla distanza tra gli orifizi canalari e i parametri 2D e 3D sono stati presentati come medie e deviazioni standard e analizzati statisticamente mediante analisi della varianza a 1 via e il test post hoc di Tukey con un livello di significatività del 5% utilizzando SPSS v17.0 per Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Risultati

La lunghezza media delle radici mesiali, distali e del radix era di 10.03 ± 1.32 mm, 9.97 ± 1.84 mm e 7.65 ± 1.55 mm, rispettivamente. Il radix era situato distolingualmente (n = 16), mesiolingualmente (n = 1) e distobuccalmente (n = 2).

Per quanto riguarda l'anatomia interna, la maggior parte dei canali accessori è stata trovata nel terzo apicale. Confrontando i terzi, i canali accessori sono stati trovati nel terzo apicale in 11 radici mesiali, 11 radici distali e 5 radici radix. Nel terzo medio, i canali accessori sono stati trovati in 2 radici mesiali e 1 radice radix. Nessun canale accessorio è stato trovato nel terzo coronale in nessuna delle radici. La delta apicale è stata osservata nei 3 canali radicolari di solo 1 campione (Fig. 1: 5D). L'analisi del modello 3D ha rivelato che il RCS di questi denti aveva morfologie diverse, inclusi 4 o 3 canali indipendenti (Fig. 1: 1D e 2D), isthmi e delta apicali (Fig. 1: 3D), canale mesiale medio nella radice mesiale (Fig. 1: 4D), e 2 canali mesiali medi uniti nel terzo apicale (Fig. 1: 5D).

Le tabelle 1 e 2 mostrano la distribuzione percentuale della direzione della curvatura delle radici e della posizione del forame apicale, rispettivamente. Una vista prossimale ha rivelato che nella maggior parte dei casi la radice presentava una curvatura con orientamento buccale (n = 16, 84.19%). I forami apicali avevano anche una tendenza a essere spostati buccalmente, mesio-buccalmente e disto-buccalmente. Questa caratteristica è stata osservata anche nell'analisi qualitativa dei modelli 3D, che hanno mostrato che la maggior parte delle radici presentava una curvatura da moderata a severa con il forame apicale che accompagnava la curva (Fig. 2). Pertanto, l'orifizio del canale radicolare è solitamente coperto da una proiezione di dentina delle pareti della camera pulpare, il che rende difficile la sua localizzazione durante l'intervento chirurgico di accesso (Fig. 1, linee B e C). Una configurazione spaziale trapezoidale degli orifizi canalari sul pavimento della camera pulpare è stata osservata principalmente (Fig. 3).

I dati 3D sono presentati in Tabella 3. Il canale radix ha mostrato una differenza statisticamente significativa rispetto ai canali radicolari mesiali e distali per tutti i dati morfometrici 3D valutati (P < .05). I risultati SMI hanno mostrato che i canali radix presentavano una geometria più cilindrica (2.70 ± 0.18) rispetto ai canali delle radici mesiali e distali, che mostravano una geometria più conica (2.06 ± 1.03 e 2.33 ± 0.52, rispettivamente).

I dati morfometrici 2D registrati per i canali di ciascuna radice a 1, 2 e 3 mm dall'apice del forame sono presentati in Tabella 4. L'analisi 2D ha rivelato che l'area aumentava gradualmente nella direzione apice-corona in tutti i canali radicolari. La forma del canale (rotondità) nel canale radicolare della radix presentava valori più elevati rispetto ai canali radicolari mesiali e distali nei 3 mm apicali (P < .05), con il valore medio che variava da 0.67 ± 0.15 a 0.76 ± 0.11, il che suggerisce una forma più rotonda dei canali radicolari della radix. C'era una differenza significativa tra i diametri maggiore e minore nei canali delle 3 radici, ma questa differenza era maggiore nelle radici mesiali perché presentavano canali più appiattiti. Per quanto riguarda i diametri dei canali radicolari della radix, la dimensione media del diametro minore a 1 mm dal forame era di 0.25 ± 0.10 mm.

Discussione

La presenza di una terza radice nei primi molari mandibolari ha implicazioni cliniche nel trattamento endodontico. L'identificazione di questa radice aggiuntiva evita di perdere un canale, il che potrebbe portare a complicazioni e fallimenti nel trattamento.

Sebbene Walker e Quackenbush abbiano riportato una precisione del 90% nella diagnosi di molari a 3 radici utilizzando solo radiografie panoramiche, il fatto che la radice soprannumeraria (separata) si trovi principalmente nello stesso piano buccolinguale della radice distobuccale può causare sovrapposizioni sull'immagine radiografica preoperatoria, risultando in un'inesattezza nel rivelare questa variazione anatomica. Inoltre, una limitazione delle immagini convenzionali è quella di comprimere l'anatomia 3D in un'immagine 2D o shadowgraph. Nel tentativo di superare gli svantaggi delle radiografie per rilevare la presenza di una terza radice nei primi molari mandibolari, è utile effettuare esposizioni aggiuntive cambiando l'angolazione orizzontale del fascio principale di raggi X. Questo è particolarmente interessante in alcune popolazioni con tratti mongoloidi in cui la presenza di una terza radice è considerata una variante morfologica normale. Tuttavia, anche più radiografie intraorali non garantiscono l'identificazione di tutte le variazioni anatomiche rilevanti dei denti.

La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) è una risorsa di imaging utile perché le esposizioni radiografiche 3D consentono di visualizzare una nuova dimensione ed eliminano le sovrapposizioni. L'imaging CBCT fornisce informazioni aggiuntive per la diagnosi e quindi consente una gestione più prevedibile delle condizioni endodontiche complesse rispetto alle radiografie intraorali da sole. Tuttavia, è fortemente raccomandata l'adesione al concetto di "il più basso ragionevolmente raggiungibile" quando si seleziona la tecnica di imaging radiografico appropriata per ogni situazione, il che significa che ogni esposizione alle radiazioni dovrebbe essere giustificata clinicamente e dovrebbero essere seguiti principi per minimizzare l'esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti massimizzando al contempo il beneficio diagnostico. Pertanto, sebbene l'imaging CBCT mostri accuratamente l'anatomia dentale complessa, non dovrebbe essere utilizzato di routine semplicemente per cercare una radice soprannumeraria nei molari mandibolari di prima classe, dato che l'incidenza di questa variazione è <5% in diverse popolazioni.

La maggior parte degli studi che valutano i molari mandibolari di prima classe a 3 radici ha utilizzato la radiografia periapicale come metodologia di studio principalmente per raccogliere informazioni sulla prevalenza della radice in diverse popolazioni, la sua frequenza nei sessi e l'esistenza di simmetria bilaterale. Tuttavia, non sono state fornite informazioni quantitative rilevanti per la pianificazione del trattamento endodontico in denti con questa variazione anatomica.

L'imaging MCT è stato ampiamente utilizzato in diversi gruppi dentali per diversi tipi di analisi della morfologia e anatomia dentale interna ed esterna. Rispetto alle tecniche tradizionali di chiarificazione e radiografia, la scansione mCT fornisce un esame più accurato della configurazione RCS, consentendo un'analisi qualitativa dei modelli 3D e un'analisi quantitativa di diversi parametri geometrici. Finora, questo metodo è stato utilizzato per la valutazione dei molari mandibolari di primo ordine a 3 radici solo in uno studio in 3 parti.

Poche informazioni sono disponibili sulla lunghezza media delle radici radix. Chen et al hanno utilizzato il livello più basso della regione di furcazione distale come punto di riferimento anatomico per la misurazione e hanno trovato valori che vanno da 3.59 a 10.07 mm. Nel presente studio, la radice è stata misurata dal giunto cemento-smalto verso l'apice, raggiungendo una dimensione media di 7.65 ± 1.55 mm. In entrambi gli studi, la radice aggiuntiva era più piccola delle radici mesiale e distale, il che è un fattore clinicamente importante da considerare.

Nello studio attuale, l'analisi dei dati morfologici 3D (Tabella 3) ha rivelato che il radix era più sottile rispetto agli altri radici, e i dati 2D (Tabella 4) hanno mostrato un diametro medio del canale apicale di 0,25 mm. Questi risultati meritano attenzione per quanto riguarda la preparazione biomeccanica di questi canali, poiché una disinfezione efficace del RCS richiede la rimozione di 150-200 mm di dentina. Pertanto, sebbene non sia ancora fattibile esaminare tutti i denti con una radice radix tramite un metodo di imaging 3D di alta qualità come l'imaging mCT, come approccio di routine nelle impostazioni cliniche, la pubblicazione di dati microtomografici sulla morfologia del canale radicolare ottenuti in studi di laboratorio, come quello presente, potrebbe aumentare significativamente la sicurezza e l'efficienza delle procedure di preparazione del canale radicolare. Gli studi microtomografici su molari mandibolari estratti con 3 radici aggiungono informazioni preziose agli endodontisti clinici riguardo alla descrizione della morfologia delle radici e della geometria dei canali e ai possibili cambiamenti da apportare nelle procedure di modellatura per adattarsi al design degli strumenti endodontici disponibili in commercio. La maggior parte delle radici radix presenta, in una prospettiva prossimale, una curvatura severa con orientamento buccale che inizia dal terzo coronale, come è stato riportato in precedenza e può essere osservato in Figura 2. D'altra parte, gli strumenti endodontici sono realizzati con barre metalliche dritte e tendono a raddrizzare il canale radicolare durante la preparazione, il che può portare a rotture degli strumenti e errori procedurali come ledges, zips, gomiti, trasporto del canale, perdita della lunghezza di lavoro e perforazioni radicolari. Questi risultati aberranti della modellatura del canale radicolare rendono difficile per gli endodontisti rimuovere i resti di tessuto infetto e ottenere una sigillatura adeguata del canale radicolare e, di conseguenza, possono aumentare il rischio di fallimento del trattamento endodontico.

Nella maggior parte dei denti dello studio attuale, il radix è stato osservato in una posizione distolinguale. La posizione dell'orifizio del canale radix riflette direttamente sulla forma della cavità d'accesso del primo molare mandibolare, quindi la modifica in una forma trapezoidale che si estende distolingualmente, come visto in Figura 3, è essenziale per facilitare la localizzazione e l'accesso al canale. Le variazioni dell'anatomia dentale interna, come proiezioni, istmi, ramificazioni e curvature, sfidano la preparazione del canale radicolare e aumentano il rischio di incidenti. In accordo con rapporti precedenti, è stato anche osservato che l'orifizio del canale radix è solitamente coperto da una proiezione di dentina (Fig. 1), rendendo la sua localizzazione ancora più difficile. Clinicamente, risorse come un microscopio e ultrasuoni possono essere eccellenti ausili per la chirurgia d'accesso, consentendo un'identificazione e localizzazione precisa della radice soprannumeraria. Quando l'orifizio del canale radix è localizzato, la creazione di un accesso a linea retta è di fondamentale importanza poiché la maggior parte delle radici radix sono gravemente curve.

Alla luce delle questioni discusse in precedenza, conoscere le caratteristiche morfologiche delle radici radix è importante per guidare la pianificazione del trattamento endodontico chirurgico e non chirurgico nei denti a 3 radici e per minimizzare i rischi di complicazioni durante la preparazione del canale radicolare, rendendo il trattamento più prevedibile.

Conclusione

La presenza di una terza radice supernumeraria nei primi molari mandibolari è una variazione anatomica importante e impegnativa, che l'endodontista dovrebbe essere preparato a riconoscere. In generale, la radix si presenta come una radice gravemente curvata con una posizione prevalentemente distolinguale e un canale radicolare sottile con accesso difficile.

Autori: Luis Eduardo Souza-Flamini, Graziela Bianchi Leoni, Jardel Francisco Mazzi Chaves, Marco Aurélio Versiani, Antônio Miranda Cruz-Filho, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damiaõ Sousa-Neto

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