Un confronto tra due tecniche per la rimozione dell'idrossido di calcio dai canali radicolari

Abstract

Obiettivo: Confrontare la capacità di due regimi di irrigazione di rimuovere l'idrossido di calcio (CH) mescolato con diversi veicoli dalle pareti dei canali radicolari.

Metodologia: I canali radicolari di 92 denti incisivi bovini freschi estratti sono stati preparati con una tecnica di step-back e assegnati casualmente a due gruppi sperimentali (n = 40), mentre i denti rimanenti (n = 12) hanno servito come controlli positivi e negativi. In ciascun gruppo sperimentale, dieci denti sono stati assegnati a ciascuna preparazione di CH: G1 – polvere di CH; G2 – CH + soluzione salina; G3 – CH + glicole etilenico (PEG); G4 – CH + PEG + paramonoclorofenolo camforato (CPMC). Il controllo negativo non ha ricevuto l'applicazione di CH, e il controllo positivo ha ricevuto il trattamento intra-canalare, ma nessuna rimozione successiva. Dopo 7 giorni, il CH è stato recuperato utilizzando irrigazione manuale o ultrasonica passiva (PUI). Le radici sono state incise longitudinalmente e divise a metà. Le immagini di ciascuna metà del canale sono state acquisite da una fotocamera digitale, e la percentuale di area superficiale rivestita da CH in relazione all'area superficiale di ciascun terzo del canale è stata calcolata. I risultati sono stati analizzati statisticamente con anova con post hoc test di Tukey con l'ipotesi nulla impostata al 5%.

Risultati: Resti di medicamento sono stati trovati in tutti i gruppi sperimentali. Il gruppo di controllo positivo ha mostrato una copertura completa delle pareti del canale con CH, in contrasto con il controllo negativo (P < 0.001). Considerando i terzi cervicale e medio, la percentuale di ritenzione di CH in G1 è stata significativamente inferiore utilizzando PUI (26.6% e 32.2%, rispettivamente) rispetto alla tecnica manuale (38.7% e 46.1%, rispettivamente) (P < 0.05). Non sono state osservate differenze significative tra G2, G3 e G4 in tutti i terzi e i gruppi sperimentali nel terzo apicale (P > 0.05).

Conclusioni: Né l'iniezione con siringa né i metodi PUI sono stati efficienti nell'eliminare i medicamenti per il canale radicolare tra le sedute. Resti di medicamento sono stati trovati in tutti i gruppi sperimentali indipendentemente dal veicolo utilizzato.

Introduzione

La riduzione o eliminazione di batteri e dei loro prodotti di scarto dal sistema del canale radicolare è uno degli obiettivi del trattamento del canale radicolare (Byström & Sundqvist 1981). Sebbene le procedure di strumentazione siano migliorate notevolmente nel corso degli anni, nessuna delle tecniche esistenti può pulire completamente il sistema del canale radicolare (Hülsmann et al. 2005). Pertanto, è necessario un medicamento intracanalare con una profonda attività antibatterica contro la maggior parte dei ceppi batterici identificati nelle infezioni del canale radicolare (Siqueira & Lopes 1999, Lee et al. 2009). Tra questi, l'idrossido di calcio (CH) mescolato con un veicolo appropriato e lasciato nel canale radicolare per diversi giorni o settimane, è stato ampiamente accettato nella terapia endodontica (Fava & Saunders 1999, Lee et al. 2009). Il veicolo è responsabile della velocità di dissociazione del CH in ioni idrossido e calcio che influenzeranno le proprietà fisiche e chimiche del materiale (Siqueira & Lopes 1999).

È stato riportato che il CH residuo sulle pareti del canale radicolare influisce sulla resistenza del legame dentinale (Windley et al. 2003, Erdemir et al. 2004) e sulla penetrazione dei sigillanti nei tubuli dentinali (Çalt & Serper 1999), compromettendo notevolmente la qualità del sigillo fornito dal riempimento radicolare (Kim & Kim 2002). I residui potrebbero anche reagire chimicamente con il sigillante riducendo il suo flusso e il tempo di lavoro (Hosoya et al. 2004). Pertanto, la rimozione del trattamento al CH prima del riempimento radicolare diventa obbligatoria (Nandini et al. 2006).

La rimozione del CH è stata studiata utilizzando una gamma di prodotti e tecniche (Lambrianidis et al. 1999, 2006, Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b, Salgado et al. 2009). Il metodo più frequentemente descritto è l'istrumentazione del canale radicolare utilizzando un file apicale master (MAF) e abbondante irrigazione (Lambrianidis et al. 1999, 2006). Tuttavia, le irregolarità del canale potrebbero essere inaccessibili per le procedure di irrigazione convenzionali, e il CH potrebbe rimanere in queste estensioni (Van der Sluis et al. 2007b). L'irrigazione ultrasonica passiva (PUI) è più efficace nella rimozione dei detriti dentinali dalle pareti del canale radicolare rispetto alla somministrazione del liquido irrigante tramite siringa (Lee et al. 2004, Plotino et al. 2007). Tuttavia, sono stati condotti pochissimi studi per valutare la sua efficienza nella rimozione del CH dalle pareti del canale radicolare (Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Naaman et al. 2007, Van der Sluis et al. 2007b). Ad oggi, non è stato condotto alcuno studio per analizzare la rimozione del CH miscelato con paramonoclorofenolo camforato e/o polietilenglicole utilizzando PUI. Pertanto, lo scopo di questo studio ex vivo era confrontare la capacità di due regimi di irrigazione di rimuovere il CH miscelato con diversi veicoli dalle pareti del canale radicolare.

Materiali e metodi

Novantadue denti incisivi mandibolari bovini appena estratti sono stati utilizzati. Dopo l'estrazione, i denti sono stati conservati per 2 giorni in una soluzione di ipoclorito di sodio al 5,25% (NaOCl), a temperatura ambiente, per rimuovere i detriti organici. Successivamente, sono stati scalati con strumenti ultrasonici, lavati con acqua distillata e immersi in una soluzione di formalina al 10% fino all'uso. Per standardizzare la lunghezza dei campioni, ogni radice è stata sezionata a 18 mm dall'apice, utilizzando un microtomo con un coltello di diamante (Isomet 11-1180 Eow Speed Saw; Buehler, Evanston, IE, USA). La porzione coronale del canale è stata allargata con frese Gates Glidden numeri quattro a sei (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) in un manipolo a bassa velocità. Il tessuto pulpare è stato estirpato utilizzando una barretta a uncino, e la lunghezza di lavoro è stata stabilita 1 mm prima del forame apicale. Tutti i canali sono stati preparati dallo stesso operatore fino a una dimensione di file K 50 alla lunghezza di lavoro utilizzando una tecnica di step-back. L'irrigazione è stata eseguita convenzionalmente con 1 mL di NaOCl al 1% dopo ogni file, utilizzando una siringa di plastica monouso da 5 mL con ago da 27 gauge (Endo Eze; Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA). L'ago è stato inserito passivamente fino a 1 mm dalla lunghezza di lavoro. Dopo la preparazione del canale radicolare, un file K di dimensione 20 è stato passato 1 mm oltre l'apice per rimuovere eventuali tappi dentinali. È stata eseguita un'ultima risciacquatura con 10 mL di soluzione salina normale, e i canali radicolari sono stati asciugati con punti di carta.

Ottanta campioni sono stati assegnati casualmente a due gruppi sperimentali (n = 40), secondo la tecnica di rimozione del CH: manuale (gruppo A) e PUI (gruppo B). Successivamente, ogni gruppo è stato suddiviso in quattro sottogruppi (n = 10) in base alla preparazione del veicolo di CH: sottogruppo 1 – polvere di CH chimicamente pura (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasile); sottogruppo 2 – polvere di CH mescolata con soluzione salina (Ariston, São Paulo, SP, Brasile) in un rapporto polvere-liquido di 1 : 1.5; sottogruppo 3 – polvere di CH e polietilene glicole 400 (PEG) in un rapporto polvere-liquido di 1 : 1.5; e sottogruppo 4 – polvere di CH, PEG e paramonoclorofenolo camforato (CPMC). Nel sottogruppo 4, la pasta è stata preparata mescolando inizialmente volumi uguali di CPMC e PEG. Successivamente, la polvere di CH è stata mescolata in un rapporto polvere-liquido di 1 : 1.5. Il controllo negativo (n = 6) non ha ricevuto l'inserimento di CH, e il controllo positivo (n = 6) ha ricevuto un'imbottitura intracanalare, ma nessuna rimozione successiva.

La polvere di CH pura è stata gradualmente compattata con i plugger, e l'inserimento delle paste di CH è stato eseguito utilizzando portatori a spirale lentulo (dimensione 40) in un manipolo a bassa velocità che funzionava a una velocità moderata, fino a quando l'imbottitura non è spuntata attraverso il forame. È stata eseguita una radiografia per confermare il riempimento completo del canale. Le cavità di accesso sono state temporaneamente sigillate con una pallina di cotone e IRM (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasile) fino a una profondità di 2 mm. Le radici sono state quindi posizionate in una spugna saturata con acqua naturale e incubate in umidità relativa al 100% a 37 °C per 7 giorni.

Dopo questo periodo, il materiale di otturazione temporanea è stato rimosso con un escavatore, e sono state utilizzate due tecniche per rimuovere il CH. Nel gruppo A (n = 40), il medicamento intracanalare è stato rimosso mediante strumentazione utilizzando il MAF in un'azione di limatura circonferenziale e irrigazione con 15 mL di soluzione salina. L'irrigazione è stata eseguita nelle stesse condizioni della fase di strumentazione. La rimozione del medicamento nel gruppo B (n = 40) è stata identica a quella del gruppo A, tranne per il fatto che, dopo aver utilizzato il MAF, un file ultrasonico K di dimensione 25 montato su un manipolo piezoelettrico (JetSonic Four; Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasile), impostato a una potenza di tre, è stato attivato passivamente per 30 s a 16 mm di lunghezza del canale, più 15 mL di irrigazione con soluzione salina. Nel gruppo di controllo negativo (n = 6), tre canali sono stati trattati come nel gruppo A, e altri tre come nel gruppo B. Il gruppo di controllo positivo (n = 6) non ha tentato di rimuovere il medicamento intracanalare.

Utilizzando una fresa diamantata cilindrica in un manipolo ad alta velocità, sotto spruzzo d'acqua costante, tutte le radici (n = 92) sono state scanalate longitudinalmente sulle superfici buccali e linguali, preservando la mensola interna di dentina che circonda il canale, e divise in due metà utilizzando un martello e uno scalpello. Le immagini di ciascuna metà del canale sono state acquisite da una fotocamera digitale (Pentax Spotmatic F; Asahi Opt. Co., Tokyo, Giappone) montata su un microscopio stereoscopico con ingrandimento x 5. La percentuale di area superficiale rivestita da CH rispetto all'area superficiale di ciascun terzo del canale è stata calcolata utilizzando il software UTHSCSA Image Tool 3.0 (University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, USA) (Fig. 1).

I risultati sono stati analizzati statisticamente con anova con il test post hoc Tukey con l'ipotesi nulla impostata al 5%, utilizzando spss 17.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Risultati

Le tabelle 1–4 mostrano la ritenzione di CH espressa come rapporto percentuale dell'area rivestita in tutti i terzi del canale. Resti di medicamento sono stati trovati in tutti i gruppi sperimentali indipendentemente dalla tecnica di rimozione o dal veicolo di CH. Il gruppo di controllo positivo ha rivelato una copertura completa delle pareti del canale con CH in contrasto con il controllo negativo (P< 0.001). Considerando il canale radicolare nel suo insieme, così come i terzi cervicale e medio, la rimozione di polvere di CH chimicamente pura con PUI (Tabelle 1–3) ha mostrato risultati significativamente migliori (P< 0.05) rispetto agli altri gruppi sperimentali. Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi sperimentali per il terzo apicale (P> 0.05) (Tabella 4).

Discussione

I denti incisivi bovini sono stati utilizzati, poiché sono stati considerati un substrato adatto per lo screening dei materiali dentali e sono facilmente disponibili, offrendo un vantaggio di dimensione rispetto agli incisivi umani, consentendo una rigorosa standardizzazione delle tecniche sperimentali (Erdemir et al. 2004). Inoltre, alcuni autori hanno dimostrato che la dentina bovina è simile alla dentina umana in struttura, composizione e numero di tubuli (Ørstavik & Haapasalo 1990, Schmalz et al. 2001).

Per essere adatta all'applicazione clinica, un medicinale intracanalare deve essere facile da introdurre nel canale radicolare, avere un contatto adeguato con i tessuti e essere facile da rimuovere, per garantire una sigillatura efficace del materiale di riempimento della radice (Fava & Saunders 1999, Lee et al. 2009). Nel presente studio, è stata calcolata la percentuale di area superficiale rivestita da CH rispetto all'area superficiale di ciascun terzo del canale, come riportato in precedenza (Lambrianidis et al. 1999). Per quanto riguarda i gruppi di controllo, sei canali non hanno ricevuto alcun CH per garantire che l'analisi dei canali puliti non producesse falsi positivi di detriti rimanenti; allo stesso modo, sei canali hanno ricevuto CH senza successiva rimozione per assicurare che il CH fosse uniformemente presente lungo la lunghezza dei canali e che la quantità inizialmente posizionata fosse significativamente diversa da qualsiasi quantità rimanente dopo i tentativi di rimozione (Kenee et al. 2006).

L'effetto dell'agitazione ultrasonica degli irriganti è stato valutato con risultati contraddittori (Gulabivala et al. 2005, Van der Sluis et al. 2007a). L'irrigazione ultrasonica passiva si basa sulla trasmissione di energia da uno strumento che oscilla ultrasonicamente all'irrigante all'interno del canale radicolare (Van der Sluis et al. 2006, 2007a). È stato dimostrato che una soluzione irrigante in combinazione con la vibrazione ultrasonica era direttamente associata alla rimozione di detriti organici e inorganici dalle pareti del canale radicolare (Kenee et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b). Pertanto, considerando che l'efficacia dell'irrigazione potrebbe dipendere sia dall'azione di lavaggio meccanico che dalla capacità chimica di dissolvere i tessuti (Çalt & Serper 1999, Lee et al. 2004), nel presente studio è stato fatto un tentativo di garantire una quantità simile della soluzione irrigante durante le tecniche di irrigazione manuale e ultrasonica (Naaman et al. 2007).

In questo studio, la rimozione completa delle paste di CH dalle pareti del canale non è stata ottenuta per le condizioni testate, lasciando fino al 32,5% della superficie del canale radicolare coperta da residui (Tabella 1). Questo risultato è simile ai risultati di studi precedenti, che hanno mostrato considerevoli quantità di CH persistenti sulle pareti del canale, nonostante la tecnica di rimozione utilizzata (Margelos et al. 1997, Lambrianidis et al. 1999, 2006, Hosoya et al. 2004, Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b).

Considerando i terzi cervicale e medio, sono stati trovati risultati significativamente migliori nella rimozione della polvere di CH puro utilizzando la tecnica PUI rispetto agli altri gruppi sperimentali (Tabelle 2 e 3). Probabilmente, la maggiore velocità e volume del flusso di irrigante creato dalla PUI (Lee et al. 2004) spiegano la sua efficienza nel lavare via il CH allentato dai canali radicolari (Van der Sluis et al. 2007b). Al contrario, l'azione di lavaggio dall'irrigazione con siringa è relativamente debole e dipendente non solo dall'anatomia del canale radicolare ma anche dalla profondità di posizionamento e dal diametro dell'ago (Lee et al. 2004). Inoltre, non è stata trovata alcuna differenza statistica tra i gruppi sperimentali nel terzo apicale (Tabella 4), probabilmente perché una pulizia approfondita della parte più apicale di qualsiasi preparazione rimane difficile, anche con un dispositivo ad ultrasuoni (Kenee et al. 2006, Van der Sluis et al. 2006, Naaman et al. 2007).

Nonostante le differenze nella tensione superficiale tra i veicoli CH (Özcelik et al. 2000), i risultati del presente studio hanno rivelato che non influenzavano l'efficienza di rimozione del materiale dalle pareti del canale radicolare, suggerendo che l'interazione tra CH e dentina è principalmente meccanica. Secondo Pacios et al. (2003), l'aggiunta di veicoli al CH potrebbe formare un film protettivo sui cristalli di idrossiapatite riducendo così l'azione attrattiva sui componenti inorganici della dentina. Al contrario, questi risultati non sono in accordo con i risultati precedenti che suggerivano che le paste di CH a base di olio fossero più difficili da rimuovere rispetto al CH mescolato con acqua distillata (Lambrianidis et al. 1999, Nandini et al. 2006). I veicoli utilizzati in questi studi erano metilcellulosa e olio di silicone. Secondo gli autori, questi veicoli, utilizzati per aumentare le proprietà di manipolazione del CH, resistono alla dissoluzione da parte delle soluzioni di irrigazione acquose (Lambrianidis et al. 1999, Nandini et al. 2006). Sfortunatamente, non ci sono molti studi riguardanti le interazioni chimiche del CH con la dentina dopo l'applicazione delle paste di CH al canale radicolare.

Conclusioni

All'interno delle limitazioni di questo studio, né l'iniezione con siringa né i metodi PUI sono stati in grado di rimuovere i medicamenti per il canale radicolare tra le sedute. Resti del medicamento sono stati trovati in tutti i gruppi sperimentali indipendentemente dal veicolo utilizzato.

Autori: R. P. A. Balvedi, M. A. Versiani, F. F. Manna, J. C. G. Biffi

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