Un nuovo sistema per classificare la morfologia delle radici e dei canali radicolari

Abstract

La conoscenza della morfologia delle radici e dei canali radicolari è un prerequisito per trattamenti endodontici non chirurgici e chirurgici efficaci. Le caratteristiche morfologiche esterne e interne delle radici sono variabili e complesse, e sono state proposte diverse classificazioni per definire i vari tipi di configurazioni dei canali che si verificano comunemente. Più recentemente, i miglioramenti nei sistemi di imaging digitale non distruttivi, come la tomografia a fascio conico e la microtomografia computerizzata, così come l'uso della magnificazione nella pratica clinica, hanno aumentato il numero di rapporti sull'anatomia complessa dei canali radicolari. È importante notare che, utilizzando queste nuove tecniche, è diventato evidente che non è possibile classificare molte configurazioni dei canali radicolari utilizzando i sistemi esistenti. Lo scopo di questo articolo è introdurre un nuovo sistema di classificazione che può essere adattato per categorizzare le configurazioni delle radici e dei canali radicolari in modo accurato, semplice e affidabile, che può essere utilizzato nella ricerca, nella pratica clinica e nella formazione.

Introduzione

Un trattamento endodontico efficace e la chirurgia endodontica richiedono una conoscenza approfondita dell'anatomia dentale e della morfologia dei canali radicolari affinché i microrganismi e il tessuto pulpare possano essere accessibili e rimossi e le estremità delle radici gestite correttamente (Cleghorn et al. 2008). Nella dentizione umana, è stata riportata una vasta gamma di variazioni anatomiche in ciascun tipo di dente in termini di numero e forma delle radici e dei canali radicolari (Vertucci 2005, Ahmed & Abbott 2012, Versiani et al. 2012, 2016, Ahmed 2013, Ahmed & Hashem 2016). Per molti decenni, questo argomento è stato oggetto di numerosi rapporti sperimentali e clinici, ed è chiaro che la morfologia delle radici e dei canali varia notevolmente tra le popolazioni, all'interno delle popolazioni e persino all'interno dello stesso individuo (Vertucci 2005, Ahmed & Cheung 2012, Ahmed 2015, Versiani et al. 2016).

I dati generati dal lavoro classico di Hess & Zurcher (1925) agli studi più recenti dimostrano che la conoscenza in continua espansione su questo argomento ha richiesto la creazione di un sistema di classificazione per definire la configurazione dei canali radicolari. Utilizzando metodi di sezionamento e radiografici, Weine et al. (1969) furono i primi a categorizzare le configurazioni dei canali radicolari all'interno di una singola radice in tre tipi a seconda del modello di divisione del canale radicolare principale lungo il suo percorso dalla camera pulpare all'apice radicolare (Fig. 1). Successivamente, Vertucci et al. (1974) svilupparono un sistema di classificazione basato sulla valutazione di 200 premolari secondari mascellari chiarificati in cui le cavità pulpari erano state colorate con un colorante; trovarono sistemi canalari più complessi di quanto descritto da Weine e collaboratori e identificarono un totale di otto configurazioni (Fig. 2). In seguito, Weine (1982) aggiunse un ulteriore tipo al suo sistema originale (Fig. 1).

Altre classificazioni sono state introdotte anche per tipi specifici di denti, ad esempio molari mascellari con quattro radici (Christie et al. 1991, Carlsen & Alexandersen 2000, Baratto-Filho et al. 2002, Versiani et al. 2012), premolari mascellari con tre canali (Belizzi & Hartwell 1981, Ahmed & Cheung 2012), il canale mesiale medio (Pomeranz et al. 1981) e la radice distolinguale nei molari mandibolari (Song et al. 2010). Più recentemente, Kottoor et al. (2012) e Albuquerque et al. (2012) hanno suggerito una nuova nomenclatura per classificare l'anatomia dei canali radicolari nei molari mascellari e mandibolari, rispettivamente.

Nonostante questi sforzi per descrivere sistematicamente la diversità delle configurazioni dei canali, ulteriori tipi di morfologia dei canali radicolari sono stati riportati da diversi autori all'interno di diverse popolazioni (Gulabivala et al. 2001, 2002, Ng et al. 2001, Sert & Bayirli 2004, Versiani et al. 2016). Basandosi su una revisione di rapporti precedenti sulla morfologia dei canali radicolari e sui risultati di recenti studi anatomici utilizzando la tecnologia micro-CT, Versiani & Ordinola-Zapata (2015) hanno descritto fino a 37 tipi di configurazione dei canali radicolari, che probabilmente includono le configurazioni anatomiche più comuni che possono essere osservate in una singola radice.

Nonostante questi sforzi, la creazione di un semplice sistema di classificazione, in grado di essere applicato a tutti i tipi di configurazione delle radici e dei canali radicolari in tutti i gruppi di denti, non è stata raggiunta.

Giustificazione per un nuovo sistema di classificazione

I sistemi proposti da Weine et al. (1969), Vertucci et al. (1974) e Weine (1982) sono stati i sistemi di classificazione più comunemente utilizzati e sono stati utili nella categorizzazione di molti, ma non tutti, le configurazioni dei canali. Rapporti recenti sull'identificazione delle variazioni anatomiche esterne e interne dei canali utilizzando tecnologie avanzate di imaging 3D hanno rivelato che le caratteristiche morfologiche del sistema canalare sono altamente complesse, e molte configurazioni dei canali sono state descritte come 'non classificabili' (Verma & Love 2011, Kim et al. 2013, Lee et al. 2014, Leoni et al. 2014). Infatti, in uno studio, fino al 13% dei campioni non rientrava nella classificazione di Vertucci e collaboratori (Filpo-Perez et al. 2015).

La letteratura rivela anche incoerenze riguardo alla classificazione dell'anatomia interna di diversi tipi di denti, ad esempio, i denti premolari mascellari con tre canali, Vertucci et al. (1974) ha categorizzato questa variazione come tipo VIII e l'ha definita come tre canali radicolari separati e distinti che si estendono dalla camera pulpare all'apice; tuttavia, non vengono fornite informazioni nella classificazione per descrivere se questi canali siano racchiusi in denti a radice singola, doppia o tripla (Fig. 3). Pertanto, nella maggior parte degli studi, i premolari mascellari a tre canali a radice singola/doppia/tripla continuano a essere riferiti come configurazione di tipo VIII (Vertucci et al. 1974, Vertucci 1984, Velmurugan et al. 2005, Peiris 2008). Chiaramente, in termini di gestione clinica dei denti sottoposti a trattamento canalare, è fondamentale definire il numero di radici, e non solo di canali, poiché questo avrà implicazioni in termini di preparazione della cavità d'accesso, strumentazione meccanica e procedure di riempimento del canale radicolare (Ahmed & Cheung 2012).

Recentemente, Briseño-Marroquin et al. (2015) ha introdotto una classificazione a quattro cifre delle configurazioni dei canali radicolari, in cui ogni radice è divisa in terzi (ogni terzo ha una cifra), con la quarta cifra che indica il numero di forami principali definiti come i forami che emergono dallo stesso canale al termine apicale e in cui il diametro misurato non è inferiore a 0,2 mm. Tuttavia, in questa classificazione, non ci sono informazioni sulla configurazione del componente radicolare, e ci sono preoccupazioni sulla praticità dell'uso di questi criteri nella situazione clinica, cioè dividere la radice in terzi e definire i principali forami apicali sulla base del loro diametro.

Nuovo sistema di classificazione per la morfologia della radice e del canale radicolare

Categorizzare la configurazione del canale radicolare per ‘tipo’ utilizzando semplici numeri romani è stato popolare per più di 50 anni. Tuttavia, negli ultimi anni, è stato generato un volume considerevole di dati sulle variazioni morfologiche nei canali radicolari (Versiani & Ordinola-Zapata 2015), il che ha portato a considerare i sistemi attualmente utilizzati per categorizzare le configurazioni dei canali in determinati tipi basati su un singolo numero come insufficienti e, in effetti, imprecisi e fuorvianti. È giunto il momento di sviluppare un sistema di codifica che possa essere utilizzato per descrivere le configurazioni di radici e canali che aiuterà clinici, ricercatori e sarà di beneficio per educatori e studenti/stagisti.

Il nuovo sistema di classificazione suggerito in questo articolo mira a essere semplice, accurato e utile poiché fornisce informazioni sull'anatomia della radice e del canale radicolare. Non affronta il grado di curvatura della radice e del canale radicolare, il grado di separazione radice/canale, il livello esatto di biforcazione dei canali/radici, il tipo di fusione radicolare, canali accessori (canali laterali e di biforcazione) né delta apicali. L'inclusione di questi parametri è stata considerata durante lo sviluppo della classificazione proposta, ma è diventato ovvio che aggiungevano una complessità considerevole e il potenziale di portare a malintesi. Tali informazioni aggiuntive potrebbero essere utili e in alcuni modi fornire una classificazione più accurata; tuttavia, i benefici di qualsiasi nuovo sistema devono essere la semplicità affinché possa essere adottato universalmente.

La letteratura rivela molte classificazioni complete che categorizzano anomalie dello sviluppo relative alla radice o al canale radicolare, come dens invaginatus (Oehlers 1957), canali a forma di C (Melton et al. 1991, Fan et al. 2004, Kato et al. 2014), taurodontismo (Shaw 1928, Jafarzadeh et al. 2008), radici sovrannumerarie (Christie et al. 1991, Carlsen & Alexandersen 2000, Song et al. 2010), fusioni radicolari (Zhang et al. 2014) e altri. Per semplicità, la presente classificazione non riclassificherà anomalie già affrontate nella letteratura.

Obiettivo

Creare un sistema semplice, accurato e pratico che consenta a studenti/tirocinanti, clinici e ricercatori di classificare le configurazioni delle radici e dei canali radicolari identificate utilizzando qualsiasi metodo diagnostico, indipendentemente dalla loro accuratezza e affidabilità.

Obiettivi

• Descrivere il numero di radici in tutti i tipi di denti;
• Descrivere tutte le configurazioni dei canali radicolari conosciute e ancora non scoperte.

Terminologia

Sistema del canale radicolare

È lo spazio all'interno del dente che contiene il tessuto pulpare. Il sistema del canale radicolare è diviso in due porzioni: la camera pulpare, che si trova nella corona anatomica del dente, e il/i canale/i radicolare/i, racchiusi nella/e radice/i.

Orifizio del canale radicolare

È l'apertura del sistema canalare alla base della camera dove inizia il canale radicolare. Generalmente, si trova a livello o appena apicale della linea cervicale.

Configurazione del canale radicolare

È il percorso del sistema del canale radicolare che inizia all'orifizio e termina al termine del canale (diametro apicale minore).

Forame apicale maggiore

È l'uscita del canale radicolare sulla superficie esterna della radice, che si trova normalmente entro 3 mm dall'apice radicolare.

Forame apicale minore/constrizione apicale

È la parte apicale del canale radicolare con il diametro più stretto, che si trova generalmente a 0,5–1,5 mm dal forame apicale maggiore (Vertucci 2005). È il punto di riferimento spesso utilizzato come terminazione apicale delle procedure di strumentazione e riempimento del canale.

Classificazione

La nuova classificazione può essere adattata per le configurazioni delle radici e dei canali radicolari. Include codici per tre componenti separate: il numero del dente, il numero delle radici e la configurazione del canale radicolare.

Numero del dente

Il numero del dente (TN) può essere scritto utilizzando qualsiasi sistema di numerazione (ad es. sistema di numerazione universale, sistema di notazione Palmer o il sistema della Federazione Dentale Mondiale FDI). Se il dente non può essere identificato utilizzando uno dei sistemi di numerazione (ad es. denti estratti), allora può essere utilizzata un'abbreviazione adeguata, ad esempio incisivo centrale maxillare (UCI).

Numero di radici e loro configurazione

Il numero di radici (R) è aggiunto come un apice prima del numero del dente (^RTN). Ad esempio, ¹TN significa che il dente ‘TN’ ha una radice. Qualsiasi divisione di una radice, sia nel terzo coronale, medio o apicale, sarà codificata come due o più radici. Di conseguenza, una biforcazione è rappresentata come ²TN, e una triforcazione è rappresentata come ³TN e così via. I dettagli delle radici nei denti a doppia e multipla radice sono aggiunti a destra del numero del dente (^RTN Rn) (Tabella 1, Appendice S1).

Configurazione del canale radicolare

Il tipo di configurazione del canale radicolare in ciascuna radice sarà identificato come un numero in apice dopo il numero del dente e definirà il corso continuo del sistema del canale radicolare a partire dall'orifizio (O), attraverso il canale (C) fino al forame (foramina) (F) (Tabella 1, Appendice S1).

Inevitabilmente, la valutazione delle configurazioni del canale apicale può variare a seconda del metodo utilizzato per l'identificazione – sperimentale o clinico, che può essere piuttosto soggettivo tra diversi osservatori. Ad esempio, basandosi su alcune misurazioni sperimentali delle dimensioni del canale o sulla negoziabilità clinica, alcune biforcazioni apicali potrebbero essere classificate come un delta/rama apicale (cioè una ramificazione complessa dei rami del canale radicolare situati vicino e aperti sull'apice radicolare) o una divisione dal canale principale (tipo 1-2). È ovvio che una visione standard e coerente di tale anatomia non può essere raggiunta e, pertanto, il tipo di configurazione del canale apicale dovrebbe essere classificato in base al metodo e ai criteri utilizzati per l'identificazione.

Denti monoradicolati

Per qualsiasi canale, se i numeri di O, C e F sono gli stessi, allora viene utilizzato un codice singolo (¹TNⁿ) (Fig. 4). Così, ¹11¹ descrive un incisivo centrale maxillare destro monoradicolato con un orifizio, un canale e un forame (Fig. 4a), mentre ¹15² descrive un secondo premolare maxillare destro monoradicolato con due orifizi, due canali indipendenti e due forami (Fig. 4b).

Se la radice ha un numero variabile di O, C e/o F, allora la configurazione del canale sarà scritta per fornire questo dettaglio (¹TN^O-C-F) (Fig. 4c,d). Ad esempio, ¹34^1-2 si riferisce a un primo premolare mandibolare sinistro monoradicolato con un orifizio e un canale inizialmente, ma poi biforcandosi in due canali indipendenti e avendo due forami apicali (Fig. 4c). ¹41^1-2-1 si riferisce a un incisivo centrale mandibolare destro monoradicolato con un orifizio e un canale inizialmente, ma poi biforcandosi in due canali indipendenti e terminando in un canale (Fig. 4d), e ¹44^1-2-3 si riferisce a un primo premolare mandibolare destro monoradicolato con un orifizio e un canale inizialmente che biforca in due canali indipendenti e termina in tre canali e tre forami apicali (Fig. 4e).

Denti biradicolati

Se un dente è biradicolato, allora il codice ²TN R1^O-C-F R2^O-C-F dovrebbe essere utilizzato, dove R1 e R2 descrivono l'anatomia della prima e della seconda radice, rispettivamente (Fig. 5). Come menzionato in precedenza, verrà applicato solo un codice se il numero di orifizi, canali e forami è lo stesso, nella stessa radice. Ad esempio, ²14 B¹ P¹ si riferisce a un primo premolare maxillare destro biradicolato in cui ogni radice (B: buccale; P: palatale) racchiude un singolo canale radicolare dall'orifizio al forame principale (Fig. 5a). ²24 B^1-2-1-2 P¹ si riferisce a un primo premolare maxillare sinistro biradicolato in cui la radice buccale racchiude un singolo canale che esce dalla camera e si divide in due canali e poi si unisce in un canale prima di dividersi di nuovo in due canali separati fino al termine del canale, mentre la radice palatale racchiude un singolo canale radicolare dall'orifizio al forame principale (Fig. 5b).

Se la radice biforca nella parte centrale o apicale, e la configurazione del canale radicolare è diversa apicale e coronale rispetto al livello di biforcazione della radice, allora il codice sarà ²TN ^O-CR1^C-F R2^C-F, dove ‘^O-C’ è la configurazione del canale radicolare coronale rispetto al livello di biforcazione, e R1^C-F R2^C-F sono la continuazione del canale e il numero di forami apicali rispetto al livello di biforcazione nelle rispettive prime (R1) o seconde (R2) radici (Fig. 5c–e). La figura 5c mostra un incisivo centrale sinistro maxillare a doppia radice codificato come ²21 ¹M¹ D¹ in cui la radice biforca nel terzo apicale e la configurazione del canale radicolare apicale e coronale al livello di biforcazione della radice è diversa. Le figure 5d,e mostrano variazioni anatomiche simili della radice/canale radicolare in un canino mandibolare e in un premolare, rispettivamente.

La Figura 7 mostra l'applicazione del nuovo sistema di configurazione su diversi tipi di sistemi di canali radicolari. L'Appendice S1 mostra diversi esempi di codici assegnati a diversi denti, tipi di configurazione della radice e del canale radicolare.

Conclusioni

La nuova classificazione proposta cerca di fornire un sistema semplice, accurato e pratico che consenta a studenti, professionisti dentali e ricercatori di classificare le configurazioni delle radici e dei canali radicolari. Fornisce informazioni dettagliate sul numero dei denti, sul numero delle radici e sui tipi di configurazione dei canali radicolari, escludendo anomalie dello sviluppo e anatomia minore dei canali per favorire la semplicità e l'adozione universale.

Autori: H. M. A. Ahmed, M. A. Versiani, G. De-Deus, P. M. H. Dummer

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