Il ruolo della biochimica e della neurofisiologia nella rieducazione della deglutizione

Abstract

La transizione dalla deglutizione di tipo succhiante a quella di tipo dentale dovrebbe avvenire spontaneamente tra i 3 e i 4 anni, ma le informazioni genetiche non sono sempre espresse in modo sistematico. Il nuovo programma deve quindi essere registrato tramite vie corticali o subcorticali.

Introduzione

La deglutizione di tipo succhiante, il modo fisiologico per ingoiare la saliva nel giovane neonato, è una prassi sviluppata nel tronco encefalico in utero.

Rimarrà fisiologica finché la dentizione primaria non sarà stabilita e la masticazione non sarà iniziata.

Ma a partire dai 4 anni, un nuovo programma di deglutizione viene implementato naturalmente tramite una via subcorticale nel 60% dei bambini: deglutizione di tipo dentale.

Grazie alla forza muscolare che genera, promuove una crescita ottimale delle mascelle.

Ma fattori endogeni o innati possono solo fornire il potenziale. “Saranno espressi solo se si verificano condizioni esogene adeguate in modo tempestivo” (JP Changeux). Dawson Church afferma che “i geni sono attivati o inattivati dalle nostre credenze, emozioni e atteggiamenti.”

Ci sono due cause principali per la persistenza della deglutizione di tipo succhiante:

il bambino non ha mai avuto l'opportunità di scoprire questa nuova funzione

il bambino l'ha scoperta, ma il sistema limbico, la porta per l'incameramento di un nuovo programma, non l'ha trattenuta, solitamente per motivi psicologici (immaturità, dito, ciuccio, bottiglia, cibo troppo morbido).

La maggior parte dei bambini che necessitano di trattamento ortodontico si trova in quest'ultima categoria.

La rieducazione delle funzioni orofacciali è quindi una necessità accettata da quasi tutti i professionisti durante il trattamento ortodontico, ma è necessario comprendere correttamente sia la neuroanatomia che la fisiologia per ottenere risultati riproducibili e controllabili.

Rieducazione della deglutizione

Quale strategia implementare?

• sperare che la normalizzazione degli archi dentali porti a un cambiamento nella funzione.

Questo è più fattibile quando si indossa un apparecchio rimovibile. L'introduzione di un elemento che modifica le sensazioni propriocettive porterà automaticamente a un cambiamento nel messaggio afferente e, di conseguenza, nel messaggio efferente. La parte anatomica essendo stata modificata dal trattamento, il programma corretto può installarsi naturalmente, ma senza controllo, la nuova prassi può anche rimanere disfunzionale. Tuttavia, è necessario prestare attenzione agli apparecchi fissi.

Se si verifica una modifica funzionale, non ci sono conseguenze negative, ma se la disfunzione persiste, la forza muscolare patologica sarà iatrogena, non più nell'allineamento dentale ma nel tessuto osseo di supporto, che può essere la fonte di una successiva malattia parodontale.

• uso di dispositivi funzionali, di solito di notte, tipo involucro linguale

(NLE) dispositivi destinati a modificare la postura linguale, dispositivo Robin, elevatore linguale, canaline tipo Farrell o Bergensen. Tuttavia, i risultati rimangono casuali, finché i comandi disfunzionali non vengono inibiti, a parte il fatto che indossare questi dispositivi può essere difficile per il bambino e rifiutato dal sistema limbico.

• consultare professionisti, come logopedisti o fisioterapisti.

Il bambino deve inizialmente prendere coscienza di ciò che sta facendo, poi della manovra che dovrebbe eseguire, e la sua ripetizione dovrebbe consentire l'automazione.

Eric Kandel, vincitore del Premio Nobel per la Medicina nel 2000 per il suo lavoro sulla transizione dalla memoria a breve termine alla memoria a lungo termine, ha dimostrato in questi casi un aumento dell'attività dei neurotrasmettitori nelle sinapsi coinvolte, ma rimaniamo nel dominio della memoria a breve termine.

“La memoria non si basa sulle proprietà delle cellule nervose in quanto tali, ma sulla natura delle connessioni tra i neuroni e su come elaborano le informazioni sensoriali ricevute”: l'apprendimento consiste nel tracciare nuovi circuiti, e questa plasticità si verifica sia riconfigurando programmi esistenti sia creando nuovi (Figura 1 e Tabella 1).

La comprensione della transizione dalla memoria a breve termine alla memoria a lungo termine è stata chiarita dal lavoro di Kandell in Aplysia, ricostituendo un circuito neurale semplificato: un singolo neurone sensoriale connesso a un singolo neurone motorio:

• Un leggero stimolo rilascia neurotrasmettitori alla sinapsi, ma il nucleo non è coinvolto; questa è la memoria a breve termine (sessioni settimanali di logopedia). Queste informazioni rimarranno disponibili solo per un breve periodo.
• Se gli stimoli vengono ripetuti poco dopo, si verifica un dialogo tra la sinapsi e il nucleo per attivare CREB e produrre una nuova proteina, essenziale per la transizione alla memoria a lungo termine. Questa nuova proteina CPEB presente nella sinapsi funzionerà come un prione e garantirà permanentemente la trasmissione del messaggio.

*CREB (Cyclic AMP Response Element- Binding Protein), una proteina che attiva i geni responsabili della memoria a lungo termine. CREB 1 è l'attivatore e CREB è l'inibitore 2.

**CPEB: (Cytoplasmic Polyadenylation Element-Binding Protein), una proteina regolatrice trascrizionale nella sinapsi che contribuisce alla stabilizzazione della memoria a lungo termine.

Creare nuovi circuiti

Uno stato altamente emotivo può cortocircuitare i vincoli normali e produrre una quantità sufficiente di molecole di MAP-chinasi, che saranno inviate al nucleo per inattivare le molecole di CREB-2 e facilitare l'attivazione di CREB-1 e l'imprinting diretto di questa esperienza nella memoria a lungo termine.

*MAP-chinasi chinasi: agisce in congiunzione con la proteina chinasi A, per avviare la memorizzazione a lungo termine.

• FroggvMouth è un dispositivo indossato per un tempo piuttosto breve, 15 minuti al giorno mentre si guarda la televisione (una ricompensa riconosciuta dal sistema limbico), che costringerà il bambino a scoprire un nuovo metodo di deglutizione tramite il percorso subcorticale; quindi, non stimolando l'attività dei neurotrasmettitori, ma creando nuove sinapsi.

Infatti, non potendo più chiudere le labbra, il bambino non sarà in grado di deglutire per suzione, aspirando tra la bocca anteriore e posteriore, innescando una reazione brusca e immediata nel tronco encefalico: trovare un nuovo programma di deglutizione.

La contrazione simultanea dei muscoli elevatori della mandibola in una occlusione dentale stabile e confortevole con quelli del palato molle e dello stiloglosso permetterà un movimento peristaltico della lingua (a condizione che l'ambiente anatomico sia compatibile) e disconnetterà la sinchinesi lingua-labbra.

Questo nuovo programma di deglutizione sarà immediatamente integrato nella memoria a lungo termine attraverso la creazione di un nuovo circuito neurale.

Ma questo è solo il primo passo, che è necessario ma non sufficiente per il passaggio all'automazione.

Automazione

Il bambino avrà quindi due programmi per deglutire la saliva, e proprio come su un computer quando ci sono due programmi, è l'attivazione di una o dell'altra icona che ne avvia l'esecuzione (Figure 2 e 3).

Il terapista dovrebbe quindi monitorare la postura di riposo per il rilassamento dei muscoli periorali e l'occlusione dentale durante la deglutizione.

Il controllo da parte del nervo trigemino, sollecitato in questo passaggio, sostituirà il controllo da parte del nervo facciale e inibirà il ruolo di quest'ultimo.

Questa necessaria inibizione del circuito difettoso è fondamentale per l'automazione del programma corretto. Solo FroggyMouth consente questa doppia azione. Il nervo trigemino, che controlla anche i centri respiratori nel tegumento pontino attraverso il suo nucleo sensoriale, promuoverà il ripristino della respirazione nasale, consentendo alla lingua di adottare una postura alta posteriormente (il cupolino linguale).

“Questa necessità funzionale duale posteriore e occlusale della lingua, troppo spesso dimenticata dai rieducatori della funzione orofacciale, è probabilmente una delle cause dei fallimenti troppo frequenti della rieducazione” (Delaire).

Allo stesso modo, la contrazione del muscolo tensore del timpano, innervato dal nervo trigemino, permetterà la ventilazione dell'orecchio medio dilatando la tromba di Eustachio, riducendo i problemi di otite sierosa. Il controllo può essere trasferito ai genitori, che devono osservare la postura delle labbra 5 volte al giorno, e che poi congratulano o correggono il bambino (Figure 4 a 8). Queste due azioni non sono simili, coinvolgendo circuiti cortico-corticali che attraversano i gangli basali e circuiti cortico-corticali che attraversano il cervelletto.

Indossare FroggyMouth a partire dall'età di 3 anni non ha controindicazioni.

Conclusione

La normalizzazione precoce delle funzioni orofacciali, indipendentemente dalla tecnica scelta, consentirà un approccio preventivo in tre fasi:

• prevenire l'insorgere di deformità
• se si verificano, prevenirne il peggioramento

Riferimenti:

1. Patrick F (2003) Ortodonzia precoce in dentatura temporanea Cdp.
2. Jean-Pierre C (1983) L’uomo neuronale Fayard.
3. Gérard C (2010) Le oralità umane Doin.
4. Gérard C (2015) Oralità del feto Sauramps Médical.
5. Arthur G (1996) Neuroscienze. Piccin.
6. Eric K (2011) Alla ricerca della memoria. Odile Jacob.
7. Patrick F, Waddah S, Lalauze-Pol R (2016) Dalla disfunzione alla dismorfosi. Apporto di Froggy mouth. Edizione Orthopolis.
8. Fournier M, Girard M (2013) Acquisizione e mantenimento dei riflessi automatici nella riabilitazione maxillofacciale. Orthod Fr 84: 287-294. [Crossref]