Valutazione multimodale delle caratteristiche di design, metallurgiche e meccaniche degli strumenti ProGlider originali e contraffatti

Abstract

È stato condotto uno studio multimodale per valutare le differenze tra gli strumenti ProGlider originali (PG-OR) e contraffatti (PG-CF) riguardo al design, alle caratteristiche metallurgiche e alle prestazioni meccaniche. Sono stati valutati settanta strumenti PG-OR e PG-CF (n = 35 per gruppo) riguardo al numero di spirali, angoli elicoidali e posizione della linea di misurazione tramite stereomicroscopia, mentre la simmetria delle lame, la geometria della sezione trasversale, il design della punta e la superficie sono stati valutati tramite microscopia elettronica a scansione. La spettroscopia a dispersione di energia e la calorimetria differenziale a scansione sono state utilizzate per identificare il rapporto degli elementi e le temperature di trasformazione di fase, mentre i test di fatica ciclica, torsionale e di flessione sono stati impiegati per valutare le loro prestazioni meccaniche. È stato utilizzato un test t-non abbinato e il test U di Mann–Whitney non parametrico per confrontare gli strumenti a un livello di significatività del 5%. Sono state osservate somiglianze nel numero di spirali, angoli elicoidali, simmetria delle lame, geometrie delle sezioni trasversali e rapporti nichel-titanio. Le linee di misurazione erano più affidabili nello strumento originale, mentre sono state notate differenze nella geometria delle punte (punta più affilata per l'originale e arrotondata per il contraffatto) e nella finitura superficiale, con PG-CF che presentava più irregolarità superficiali.

PG-OR ha mostrato un tempo di frattura significativamente maggiore (118 s), un angolo di rotazione più alto (440˚) e un carico di flessione massimo più basso (146.3 gf) (p < 0.05) rispetto a PG-CF (p < 0.05); tuttavia, il massimo torque era simile per entrambi gli strumenti (0.4 N.cm) (p > 0.05). Sebbene gli strumenti testati avessero un design simile, il ProGlider originale ha mostrato un comportamento meccanico superiore. I risultati degli strumenti ProGlider contraffatti erano inaffidabili e possono essere considerati non sicuri per le procedure di glide path.

Introduzione

Il glide path è definito come una procedura clinica per espandere o creare un tunnel liscio dalla porzione coronale del canale radicolare fino al forame, con l'obiettivo di controllare lo stress torsionale e prevenire la rottura degli strumenti rotanti in nichel-titanio (NiTi) prima dell'ingrandimento finale del canale. Questa procedura è suddivisa in due fasi sequenziali: il micro glide path, solitamente eseguito con lime manuali di piccole dimensioni per la scouting del canale e la patenza, e il macro glide path, utilizzando lime manuali aggiuntive o strumenti NiTi meccanicamente azionati a bassa inclinazione. Sul mercato, sono stati progettati diversi strumenti rotanti in NiTi per eseguire il macro glide path, tra cui R-Pilot (VDW, Monaco, Germania), HyFlex GPF (Coltene, Allstetten, Svizzera) o ProGlider (Dentsply Sirona, Ballaigues, Svizzera). Tuttavia, con l'aumento di nuove aziende dentali nei principali paesi emergenti che producono e commercializzano beni dentali in tutto il mondo, è stato osservato un nuovo fenomeno negli ultimi anni con lo sviluppo di strumenti cosiddetti replica-like e contraffatti. I primi sono prodotti da aziende legalizzate e distribuiti in tutto il mondo sotto diversi marchi, presentando caratteristiche che imitano molto da vicino i marchi premium, mentre i secondi sono prodotti e confezionati per sembrare qualcosa che non sono, violando i diritti di brevetto e essendo suscettibili a sanzioni legali e penali in alcuni paesi. Studi recenti hanno confrontato diversi strumenti replica-like e contraffatti, mostrando che nonostante le loro somiglianze di design complessive, si notano importanti differenze che influenzerebbero la loro sicurezza durante l'uso clinico. Indipendentemente dall'apparire simili a prodotti genuini, le lime contraffatte sono state collegate a prestazioni inferiori nelle scarse informazioni disponibili e quindi potrebbero anche essere considerate un rischio clinico sia per il professionista dentale che per il paziente. Per quanto riguarda le procedure di glide path, l'uso di strumenti NiTi replica-like o contraffatti senza un background scientifico riguardo alla loro efficacia e sicurezza può essere ancora più critico considerando che vengono utilizzati in canali stretti che tendono a sovraccaricare lo strumento durante la procedura di preparazione del canale radicolare.

Due delle principali preoccupazioni relative all'uso di strumenti rotanti in NiTi sono la possibilità di separazione degli strumenti e l'insorgenza di deviazioni nella preparazione del canale radicolare a causa della mancanza di flessibilità dello strumento. Per valutare la capacità dello strumento di superare queste preoccupazioni, è stata proposta una ricerca multimodale per determinare la resistenza meccanica dello strumento in più test e correlare i risultati con molte altre caratteristiche dello strumento. Questo approccio consente una valutazione più completa delle vere caratteristiche dello strumento.

Pertanto, è stato condotto uno studio multimodale per valutare il design complessivo, le proprietà metallurgiche e le prestazioni meccaniche degli strumenti ProGlider originali e contraffatti. L'ipotesi nulla da testare era che non ci siano differenze tra i due strumenti riguardo al loro comportamento meccanico.

Materiali e Metodi

Settantadue strumenti ProGlider originali (PG-OR) e contraffatti (PG-CF) (35 per gruppo) (Tabella 1 e Figura 1) sono stati testati riguardo al design geometrico, alle proprietà metallurgiche e alle prestazioni meccaniche.

Progettazione degli Strumenti

Strumenti di ciascun sistema (n = 6) sono stati selezionati casualmente ed esaminati a ingrandimenti di ×3.4 e ×13.6 sotto stereomicroscopia (Opmi Pico, Carl Zeiss Surgical, Jena, Germania) per valutare (a) il numero di lame attive (in unità), (b) l'angolo elicoidale calcolando l'angolo medio delle 6 spirali più coronali valutate in triplicato, e (c) la distanza (in mm) dalle 2 linee di misurazione (20 e 22 mm) alla punta degli strumenti utilizzando un calibro digitale con una risoluzione di 0.01 mm (Mitutoyo, Aurora, IL, USA). Le misurazioni sono state effettuate in triplicato e mediate con valori superiori a 0.1 mm dalla posizione della linea di riferimento considerati significativi e (d) presenza di difetti maggiori o deformazioni (lame mancanti, attorcigliate o distorte). Questi stessi strumenti sono stati poi valutati sotto microscopia elettronica a scansione (SEM) (S-2400, Hitachi, Tokyo, Giappone) a ingrandimenti di ×100 e ×500 riguardo alla simmetria delle spirali (simmetrica o asimmetrica), la geometria della punta (attiva o non attiva), la forma della sezione trasversale e la presenza di segni superficiali, deformazioni o difetti prodotti dal processo di lavorazione.

Caratterizzazione Metallurgica

Le caratteristiche metallurgiche degli strumenti e la loro costituzione elementare semi-quantitativa sono state valutate utilizzando la calorimetria a scansione differenziale (DSC) (DSC 204 F1 Phoenix; Netzsch-Gerätebau GmbH, Selb, Germania) e la spettroscopia a raggi X a dispersione energetica (Bruker Quantax, Bruker Corporation, Billerica, MA, USA) con microscopia elettronica a scansione (S-2400, Hitachi) (EDS/SEM), rispettivamente. I frammenti acquisiti dalla porzione attiva coronale di 2 strumenti (da 3 a 5 mm di lunghezza) di ciascun sistema, pesanti da 7 a 10 mg, sono stati valutati nel test DSC secondo le linee guida della American Society for Testing and Materials. Per 2 minuti, ogni campione è stato esposto a un bagno chimico composto da una miscela di 45% di acido nitrico, 30% di acqua distillata e 25% di acido fluoridrico e poi montato in una padella di alluminio, con una padella vuota che fungeva da controllo. In ciascun gruppo, il test DSC è stato eseguito due volte per confermare i risultati. I cicli termici sono stati eseguiti da 150˚C a −150˚C (velocità di raffreddamento/riscaldamento: 10 K/min), sotto un'atmosfera di azoto gassoso (N2), e i grafici della temperatura di trasformazione sono stati creati con software dedicato (Netzsch Proteus Thermal Analysis; Netzsch-Gerätebau GmbH, Selb, Germania). L'analisi EDS/SEM è stata eseguita sulla superficie (400 µm2) di 3 strumenti di ciascun tipo a una distanza di 25 mm (20 kV e 3.1 A) utilizzando software con correzione ZAF (Systat Software Inc., San Jose, CA, USA).

Test Meccanici

Il comportamento meccanico degli strumenti (test di fatica ciclica, resistenza torsionale e di flessione) è stato eseguito a temperatura ambiente (20˚C) (PTN) dopo che tutti gli strumenti sono stati ispezionati sotto stereomicroscopia (×13.6 ingrandimento) e non sono state osservate deformazioni o difetti. Il calcolo finale della dimensione del campione ha preso in considerazione i 6 risultati iniziali di ciascun test con una potenza dell'80% e un errore di tipo alfa del 5%. Per il tempo di frattura, la coppia massima, l'angolo di rotazione e i test di carico massimo (dimensioni dell'effetto di 84.2 ± 45.4, 0.05 ± 0.13, 66.8 ± 44.3 e 98.9 ± 53.4, rispettivamente), sono stati determinati un totale di 6, 107, 8 e 6 strumenti per gruppo, rispettivamente. Successivamente, è stata fissata una dimensione finale del campione di 8 strumenti per gruppo per ciascun test. Per il test di fatica ciclica, è stato utilizzato un apparecchio in tubo di acciaio inossidabile su misura non conico con strumenti attivati in una posizione statica utilizzando un manipolo a riduzione 6:1 (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germania), in un movimento rotatorio continuo (300 rpm, 3.5 N.cm), alimentato da un motore controllato da coppia (VDW Silver; VDW GmbH, Monaco, Germania) utilizzando glicerina come lubrificante. I file erano in grado di ruotare liberamente su un canale con 86 gradi di curvatura e un raggio di curvatura di 6 mm, che aveva una lunghezza di 9 mm con il punto di carico di massima tensione posizionato nel mezzo della lunghezza della curvatura. Il tempo di frattura (in secondi) è stato impostato quando la frattura è stata rilevata tramite ispezione visiva e uditiva, mentre la dimensione del frammento (in mm) è stata registrata per il controllo sperimentale. I test di resistenza torsionale e di flessione sono stati eseguiti seguendo le specifiche internazionali. Per calcolare la coppia massima (in N.cm) e l'angolo di rotazione (in gradi) prima della frattura, gli strumenti sono stati bloccati nei loro 3 mm apicali e ruotati in senso orario a un ritmo costante (2 rotazioni/min) fino alla rottura (TT100 Odeme Dental Research, Luzerna, Santa Catarina, Brasile). Per testare il carico massimo di flessione per uno spostamento di 45˚ (in grammo/forza; gf) utilizzando un carico di 20 N e 15 mm/min di velocità costante, gli strumenti sono stati montati nel portafile di un motore e posizionati a 45˚ rispetto al pavimento, mentre i loro 3 mm apicali erano attaccati a un filo collegato a una macchina di prova universale (Instron EMIC DL-200 MF, São José dos Pinhais, Brasile).

Analisi Statistica

Il test statistico di normalità della distribuzione dei dati è stato eseguito utilizzando il test di Shapiro–Wilk. La lunghezza del frammento e l'angolo di rotazione sono stati confrontati utilizzando il t-test non appaiato, mentre il test non parametrico di Mann–Whitney U è stato scelto per valutare il tempo fino alla frattura, la coppia massima e il carico di flessione massimo. I risultati sono stati riassunti utilizzando valori medi (deviazione standard) e mediani (intervallo interquartile) a un livello di significatività del 5% (SPSS v22.0 per Windows; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)

Risultati

Design degli Strumenti

PG-OR e PG-CF avevano lo stesso numero di lame, angoli elicoidali simili e un'assenza di deformazioni maggiori, ma le linee di misurazione di PG-CF erano 0,7 mm sopra il valore di riferimento (Tabella 2).

Inoltre, il PG-CF aveva anelli bianchi con codifica colore distintiva e un design di stampa con segni di misurazione rispetto al PG-OR (Figura 1). L'analisi SEM di entrambi gli strumenti ha mostrato una geometria della lama simmetrica senza area radiale e un design della sezione trasversale quadrata, mentre sono state notate chiare differenze nelle loro punte, con il PG-OR che aveva una punta più affilata e il PG-CF una punta arrotondata (Figura 2). L'analisi della finitura superficiale ha rivelato segni di lavorazione da rettifica in entrambi gli strumenti; tuttavia, il PG-CF ha mostrato irregolarità e microdifetti aggiuntivi, come rollover di metallo, nei bordi della lama (Figura 2).

Caratterizzazione Metallurgica

Nel test EDS, la lega di entrambi gli strumenti ha mostrato un rapporto quasi equiatomico tra un elemento di nichel e titanio (rapporto Ni/Ti 1.017 [PG-OR] e 1.024 [PG-CF]), senza tracce di alcun altro metallo. Il test DSC ha rivelato la presenza di trattamento termico in entrambi gli strumenti (più evidente in PG-CF); tuttavia, mentre il PG-OR ha mostrato una costituzione di austenite mista più fase R a temperatura ambiente (20˚C), il PG-CF era completamente austenitico. Le temperature di inizio (Rs) e di fine (Rf) della fase R erano rispettivamente 50.3˚C e 13.8˚C per PG-OR e 14.9˚C e −0.3˚C per PG-CF (Figura 3).

Test Meccanici

PG-OR ha mostrato un tempo medio di frattura più elevato (118,0 s) rispetto a PG-CF (34,1 s) (p < 0,05), senza differenze significative rilevate nella lunghezza dei loro frammenti (p > 0,05) (Tabella 3). Nel test torsionale, sono stati osservati torques massimi medi simili per entrambi gli strumenti (0,4 N.cm), ma il PG-OR ha mostrato il più alto angolo di rotazione (440◦) (p < 0,05) (Tabella 3). Nel test di carico di flessione massimo, PG-OR era significativamente più flessibile (146,3 gf) rispetto a PG-CF (246,5 gf) (p < 0,05) (Tabella 3).

Discussione

Lo studio presente presenta risultati originali e innovativi che confrontano gli strumenti ProGlider originali (PG-OR) e contraffatti (PG-CF). Quest'ultimo è stato acquisito da un negozio online (aliexpress.com) per 1/3 del prezzo del marchio originale (Tabella 1) e ulteriormente confermato come contraffatto da Dentsply. I prezzi complessivamente bassi degli strumenti rotanti contraffatti e simili a repliche possono essere considerati da alcuni clinici come un'alternativa valida ai marchi originali per minimizzare i costi, come riportato in precedenza. Tuttavia, questi prodotti sono già stati associati a una qualità e un comportamento meccanico inferiori rispetto ai rispettivi marchi premium. Pertanto, considerando la crescita esponenziale di questi prodotti su scala globale, devono essere condotti studi sequenziali per minimizzare, o addirittura scoraggiare, il loro utilizzo, proteggendo i marchi registrati, i brevetti, i clinici e i pazienti dei marchi originali.

Nello studio presente, sebbene si potessero osservare somiglianze riguardo al numero di lame, angolo elicoidale (Tabella 1), geometria della lama, forma della sezione trasversale (Figura 2) e elementi del rapporto NiTi (test EDS), le differenze tra PG-OR e PG-CF erano molto chiare a partire da aspetti qualitativi di base, come l'identificazione degli strumenti, che includeva grandi discrepanze nelle dimensioni degli anelli bianchi e nella posizione della linea di misurazione (Figura 1, Tabella 1). Queste differenze sono state notate anche in uno studio precedente che confrontava strumenti Reciproc originali e contraffatti (VDW, Monaco, Germania), rafforzando la convinzione che gli strumenti NiTi contraffatti non siano realizzati per corrispondere esattamente ai marchi originali. Tuttavia, questi non sono parametri rilevanti se non influenzano il comportamento meccanico e la sicurezza degli strumenti. Pertanto, è stato utilizzato un approccio multimodale in questo studio considerando che è stato ritenuto il modo più efficace e affidabile per eseguire una valutazione completa e approfondita delle molteplici caratteristiche e peculiarità degli strumenti, sfruttando i punti di forza di ciascuna metodologia. Sebbene entrambi gli strumenti fossero realizzati in una lega di NiTi con un rapporto NiTi quasi equiatomico (analisi EDS), sono state osservate differenze significative nelle temperature di trasformazione di fase, con PG-CF completamente austenitico a temperatura ambiente (temperatura di prova) e PG-OR con una fase mista austenitica più R (Figura 3). Considerando le somiglianze nel design degli strumenti e nel rapporto Ni-Ti, le differenze nella finitura superficiale (Figura 2) e nelle temperature di trasformazione di fase (analisi DSC) sono i parametri da prendere in considerazione per spiegare le differenze osservate nei test meccanici (Tabella 3).

In generale, sebbene siano stati osservati risultati simili nel momento torcentale massimo, tutti gli altri parametri meccanici hanno presentato differenze tra gli strumenti (Tabella 3), e quindi l'ipotesi nulla è stata respinta. La fatica ciclica è un test comune utilizzato per mostrare la capacità degli strumenti in NiTi di sostenere stress durante la flessione mentre ruotano attorno a una curvatura predefinita, un valore di riferimento con cui confrontare la resistenza degli strumenti durante la modellazione di un canale curvo. Il tempo di frattura di PG-OR è stato 3,4 volte superiore (118,0 s) rispetto a PG-CF (34,1 s). Questa differenza può essere facilmente spiegata non solo dalla superficie irregolare di PG-CF, che può fungere da punti di stress che possono portare all'inizio di crepe, ma anche dalla sua natura austenitica, che tende a ridurre il tempo di frattura rispetto agli strumenti in fase R. Il test torsionale è stato utilizzato per valutare la capacità di uno strumento di sostenere una forza assiale torsionale, con il momento torcentale massimo che si riferisce al carico massimo che uno strumento è in grado di sostenere quando viene torcato e l'angolo di rotazione che rappresenta la massima deformazione che uno strumento è in grado di sostenere prima della frattura. La capacità di sostenere stress torsionale è di fondamentale importanza durante l'azione meccanica di taglio della dentina, specialmente in canali stretti. Gli strumenti realizzati in lega di NiTi austenitica tendono a presentare una maggiore resistenza torsionale rispetto agli strumenti non austenitici. Tuttavia, questo non è stato osservato in questo studio, e PG-CF ha avuto un momento torcentale massimo simile e un angolo di rotazione inferiore rispetto a PG-OR, il che potrebbe essere parzialmente spiegato dai suoi bordi delle lame irregolari e dai microdifetti sulla sua superficie, finendo per controbilanciare il risultato atteso. Infine, la flessibilità di uno strumento può essere valutata attraverso il test di flessione. Questa proprietà è considerata importante per preservare il percorso originale durante la modellazione di un canale curvo. In questo studio, la natura austenitica dello strumento contraffatto spiega la sua minore flessibilità. Uno dei principali punti di forza del presente studio è stato che consisteva in una ricerca multimodale seguendo linee guida ampiamente accettate per DSC, resistenza torsionale e test di flessione. Inoltre, sebbene esista ancora qualche dibattito riguardo ai parametri dei test di fatica ciclica, in questo studio è stata seguita una metodologia ben consolidata. In breve, questo metodo utilizza una posizione statica dell'unità operativa, che è stata considerata più affidabile rispetto alla modalità dinamica, e un canale artificiale non conico, in cui ci si potrebbe aspettare risultati di classificazione comparabili in canali conici, purché le variabili indipendenti siano gli strumenti e non i canali artificiali. Infine, è stata utilizzata la temperatura ambiente invece della temperatura corporea nel test di fatica ciclica perché (i) il breve tempo di contatto dello strumento con le pareti dentinali non cambia apparentemente la temperatura superficiale dello strumento per raggiungere la temperatura corporea, (ii) le soluzioni irriganti sono spesso utilizzate a temperatura ambiente, (iii) l'efficienza isolante della dentina impedisce allo strumento di raggiungere la temperatura corporea nelle cliniche, (iv) gli strumenti sono venduti e conservati a temperatura ambiente, e (v) il produttore del ProGlider non raccomanda di riscaldare lo strumento prima o durante il suo utilizzo. D'altra parte, questo studio presenta anche limitazioni, considerando la mancanza di test che coinvolgono la dentina, come l'efficienza di taglio o la capacità di modellazione, che fornirebbero ulteriori informazioni riguardo all'efficienza e alla sicurezza degli strumenti. Sebbene questi test supplementari possano essere visti come opzioni per ulteriori ricerche, è importante sottolineare che i test attualmente condotti hanno dimostrato che il marchio premium ha superato il comportamento meccanico della versione contraffatta, che si è rivelata più incline a una frattura precoce e, a causa della sua maggiore rigidità, potrebbe tendere a deviare più facilmente dalla traiettoria originale del canale radicolare in radici curvate.

Conclusioni

In generale, il PG-OR ha superato la sua versione contraffatta nei test di fatica ciclica (118,0 s e 34,1 s, rispettivamente), mostrando una maggiore flessibilità con un angolo di rotazione più alto (440,0˚ e 361,3˚) e un carico massimo di flessione inferiore (146,3 gf e 246,7 gf). Inoltre, il PG-CF ha mostrato bordi delle lame irregolari, microdifetti e temperature di trasformazione di fase diverse rispetto allo strumento del marchio premium. I risultati del PG-CF erano inaffidabili e questo strumento può essere considerato non sicuro per le procedure di glide path.

Autori: Jorge N. R. Martins, Emmanuel J. N. L. Silva, Duarte Marques, Sofia Arantes-Oliveira, António Ginjeira, João Caramês, Francisco M. Braz Fernandes e Marco A. Versiani

Riferimenti:

1. West, J.D. Il glidepath endodontico: “segreto della sicurezza rotativa”. Dent. Today 2010, 29, 90–93. [PubMed]
2. Van der Vyver, P.J. Creare un glide path per strumenti rotativi in NiTi: Parte prima. Int. Dent. J. 2010, 13, 6–10.
3. Martins, J.N.R.; Silva, E.J.N.L.; Marques, D.; Belladonna, F.; Simoes-Carvalho, M.; Camacho, E.; Braz Fernandes, F.M.; Versiani, M.A. Confronto tra design, metallurgia, prestazioni meccaniche e capacità di modellatura di strumenti replica e contraffatti del sistema ProTaper Next. Int. Endod. J. 2021, 54, 780–792. [CrossRef] [PubMed]
4. Rimedi; Violazione; Violazione innocente da parte di stampatori ed editori—Commercio e commercio; Codice degli Stati Uniti; Legal Information Institute: Ithaca, NY, USA, 2006; p. 1127.
5. Rodrigues, C.S.; Vieira, V.T.L.; Antunes, H.S.; De-Deus, G.; Elias, C.N.; Moreira, E.J.L.; Silva, E.J.N.L. Caratteristiche meccaniche degli strumenti Reciproc contraffatti: Un appello all'attenzione. Int. Endod. J. 2018, 51, 556–563. [CrossRef] [PubMed]
6. Martins, J.N.R.; Silva, E.J.N.L.; Marques, D.; Pereira, M.R.; Ginjeira, A.; Silva, R.J.C.; Braz Fernandes, F.M.; Versiani, M.A. Prestazioni meccaniche e caratteristiche metallurgiche dei sistemi ProTaper Universal e 6 replica. J. Endod. 2020, 46, 1884–1893. [CrossRef] [PubMed]
7. Parashos, P.; Messer, H.H. Frattura degli strumenti rotativi in NiTi e le sue conseguenze. J. Endod. 2006, 32, 1031–1043. [CrossRef] [PubMed]
8. Hulsmann, M.; Peters, O.A.; Dummer, P.M.H. Preparazione meccanica dei canali radicolari: Obiettivi di modellatura, tecniche e mezzi. Endod. Topics 2005, 10, 30–76. [CrossRef]
9. ASTM F2004–17. Metodo di prova standard per la temperatura di trasformazione delle leghe di nichel-titanio mediante analisi termica. ASTM International: West Conshohocken, PA, USA, 2004; pp. 1–5.
10. Silva, E.; Martins, J.N.R.; Lima, C.O.; Vieira, V.T.L.; Fernandes, F.M.B.; De-Deus, G.; Versiani, M.A. Test meccanici, caratterizzazione metallurgica e capacità di modellatura degli strumenti rotativi in nichel-titanio: Una ricerca multimodale. J. Endod. 2020, 46, 1485–1494. [CrossRef] [PubMed]
11. ISO3630-3631. Odontoiatria—Strumenti per canali radicolari—Parte 1: Requisiti generali e metodi di prova. International Organization for Standardization: Ginevra, Svizzera, 2008.
12. ANSI/ADASpecificationN◦28-2002. File e rimuovi per canali radicolari, Tipo K per uso manuale; American National Standards: Washington, DC, USA, 2002.
13. Locke, M.; Thomas, M.B.; Dummer, P.M. Un'indagine sull'adozione di strumenti rotativi in nichel-titanio endodontici parte 1: Praticanti dentali generali in Galles. Br. Dent. J. 2013, 214, E6. [CrossRef] [PubMed]
14. Hunter, A.; Brewer, J.D. Progettare una ricerca multimodale. In The Oxford Handbook of Multimethod and Mixed Methods Research Inquiry; Hesse-Biber, S., Johnson, R.B., Eds.; Oxford University Press: Oxford, Regno Unito, 2015.
15. McSpadden, J.T. Padroneggiare i design degli strumenti. In Mastering Endodontics Instrumentation; McSpadden, J.T., Ed.; Cloudland Institute: Chattanooga, TN, USA, 2007; pp. 37–97.
16. Anderson, M.E.; Price, J.W.; Parashos, P. Resistenza alla frattura degli strumenti endodontici rotativi in nichel-titanio elettropuliti. J. Endod. 2007, 33, 1212–1216. [CrossRef] [PubMed]
17. Hieawy, A.; Haapasalo, M.; Zhou, H.; Wang, Z.J.; Shen, Y. Comportamento della trasformazione di fase e resistenza alla flessione e alla fatica ciclica degli strumenti ProTaper Gold e ProTaper Universal. J. Endod. 2015, 41, 1134–1138. [CrossRef] [PubMed]
18. Kaval, M.E.; Capar, I.D.; Ertas, H. Valutazione della fatica ciclica e della resistenza torsionale di nuovi file rotativi in nichel-titanio con varie proprietà della lega. J. Endod. 2016, 42, 1840–1843. [CrossRef] [PubMed]
19. McSpadden, J.T. Padroneggiare i concetti. In Mastering Endodontics Instrumentation; McSpadden, J.T., Ed.; Cloudland Institute: Chattanooga, TN, USA, 2007; pp. 7–36.
20. Campbell, L.; Shen, Y.; Zhou, H.M.; Haapasalo, M. Effetto della fatica sulla rottura torsionale degli strumenti a memoria controllata in nichel-titanio. J. Endod. 2014, 40, 562–565. [CrossRef] [PubMed]
21. Elnaghy, A.M.; Elsaka, S.E. Proprietà meccaniche degli strumenti rotativi in nichel-titanio ProTaper Gold. Int. Endod. J. 2016, 49, 1073–1078. [CrossRef] [PubMed]
22. Hulsmann, M.; Donnermeyer, D.; Schafer, E. Una valutazione critica degli studi sulla resistenza alla fatica ciclica degli strumenti endodontici azionati da motore. Int. Endod. J. 2019, 52, 1427–1445. [CrossRef] [PubMed]
23. Vasconcelos, R.A.; Murphy, S.; Carvalho, C.A.; Govindjee, R.G.; Govindjee, S.; Peters, O.A. Evidenze per la ridotta resistenza alla fatica degli strumenti rotativi contemporanei esposti a temperatura corporea. J. Endod. 2016, 42, 782–787. [CrossRef] [PubMed]
24. Lopes, W.S.P.; Vieira, V.T.L.; Silva, E.; Silva, M.C.D.; Alves, F.R.F.; Lopes, H.P.; Pires, F.R. Resistenza alla flessione, al buckling e alla torsione degli strumenti di glide path rotativi e reciprocanti. Int. Endod. J. 2020, 53, 1689–1695. [CrossRef] [PubMed]