Infezione orale da Herpes Simplex nei bambini. Gingivostomatite erpetica acuta (AHGS): Caratteristiche cliniche, Diagnosi, Trattamento

Gli herpesvirus hanno la straordinaria capacità di colpire quasi ogni organo e sistema del corpo umano. Una volta stabilitisi, persistono a lungo termine, portando a un'immunità non sterile e, in alcuni casi, a immunodeficienza. Sebbene gli anticorpi neutralizzanti il virus possano ostacolare la diffusione dell'infezione, sono inefficaci nel prevenire le recidive. L'infezione primaria da virus herpes simplex si verifica solitamente durante l'infanzia, spesso in modo asintomatico. Il virus entra tipicamente attraverso le superfici mucose delle labbra, della cavità orale, della congiuntiva o dei genitali, con manifestazioni cliniche evidenti solo nel 10-15% dei casi.

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Le infezioni da herpes possono manifestarsi come malattie acute con brevi periodi di incubazione e sintomi distinti o rimanere asintomatiche. L'interazione successiva tra il virus e il corpo umano è caratterizzata dalla sua persistenza prolungata, che assume tre forme principali:

1. Infezione latente: Il ciclo di replicazione virale è incompleto e il virus risiede all'interno delle cellule ospiti come strutture subvirali.
2. Infezione cronica: I sintomi persistono per periodi prolungati.
3. Infezione lenta progressiva: Si sviluppano sintomi clinici gravi, spesso con esiti fatali.

Le caratteristiche biologiche distintive degli herpesvirus umani sono la loro capacità di persistere e rimanere latenti all'interno dell'ospite. Persistenza implica una replicazione virale continua e ciclica nelle cellule infette, contribuendo alla progressione della malattia. Latente, al contrario, è clinicamente “silenzioso” e rilevato solo attraverso basse titolazioni di anticorpi IgG specifici (seropositività). Durante questa fase, il virus è indetectabile nel sangue periferico, anche con metodi PCR altamente sensibili.

Ad oggi, circa 200 membri della famiglia Herpesviridae sono stati identificati, con 8 sierotipi noti per essere patogeni per gli esseri umani. In base alla natura del danno cellulare, alla velocità di replicazione e ai siti di latenza, i virus herpes sono classificati in tre sottofamiglie:

1. Alpha-herpesvirus (Virus Herpes Simplex di tipo 1 e 2, Virus Varicella-Zoster): Caratterizzati da una rapida replicazione (4–8 ore), attività citolitica e persistenza asintomatica nelle cellule neuronali.
2. Beta-herpesvirus (Cytomegalovirus, Virus Herpes di tipo 6 e 7): Virus a replicazione lenta che causano trasformazione citomegalica nelle cellule. La latenza si verifica principalmente nei monociti, nelle cellule endoteliali, nei macrofagi alveolari, nei linfociti T e nelle cellule stromali del midollo osseo.
3. Gamma-herpesvirus (Virus Epstein-Barr, Virus Herpes di tipo 8). Virus trasformanti che persistono per tutta la vita nei linfociti B o rimangono latenti, contribuendo alla trasformazione cellulare maligna.

Le infezioni da Virus Herpes Simplex (HSV-1 e HSV-2) si presentano comunemente come eruzioni vescicolari sulla pelle e sulle mucose, con potenziale coinvolgimento del sistema nervoso. Queste infezioni spesso mostrano un decorso cronico con ricadute periodiche.

HSV è un virus contenente DNA composto da un nucleo, un capside e un involucro lipoproteico esterno incorporato con glicoproteine che facilitano l'attacco virale e l'ingresso nelle cellule ospiti. Il virus colpisce i tessuti ectodermici ed endodermici, interessando la pelle, le mucose, il sistema nervoso, il fegato, i vasi sanguigni e vari globuli sanguigni (linfociti T, eritrociti, leucociti, piastrine).

Gli esseri umani sono l'unico serbatoio di HSV, con il virus tipicamente trasmesso attraverso contatto, goccioline, attività sessuale o perinatale. L'infezione si verifica spesso nei primi 3–5 anni di vita, con la maggior parte degli adulti che porta anticorpi in età adulta. Il virus entra attraverso le mucose o la pelle, si replica localmente e si diffonde ai linfonodi regionali. La successiva viremia facilita la diffusione virale agli organi interni e, in alcuni casi, al sistema nervoso centrale. L'HSV stabilisce la latenza nei gangli nervosi, consentendo una potenziale riattivazione durante l'immunosoppressione o lo stress.

Le infezioni ricorrenti da HSV si verificano nonostante la presenza di anticorpi neutralizzanti. La riattivazione è spesso innescata da fattori come stress, cambiamenti ormonali o condizioni ambientali, portando al rilascio virale e a una rinnovata attività della malattia.

Dopo l'esposizione iniziale, l'HSV si replica nel sito di ingresso, portando a lesioni vescicolari. L'infezione primaria innesca la viremia, con il virus che si diffonde tramite vie ematogene, linfatiche o neurali. La progressione dipende dal sistema immunitario dell'ospite, dalla via di infezione e dal ceppo e tipo virale. La diffusione ematogena può causare herpes generalizzato, specialmente in individui immunocompromessi o in quelli sottoposti a terapia immunosoppressiva.

Nei casi gravi, l'HSV si diffonde agli organi viscerali come polmoni, fegato, milza e reni, innescando una viremia secondaria e un'infezione acuta che dura 7–14 giorni. Anticorpi specifici si sviluppano entro 4–7 giorni, raggiungono il picco a 2–3 settimane e spesso persistono per tutta la vita. L'immunità umorale previene la reinfezione, mentre l'immunità cellulare aiuta la guarigione. Nonostante la risposta immunitaria, l'HSV stabilisce la latenza nei gangli sensoriali, pronto a riattivarsi sotto stress, esposizione alla luce ultravioletta, febbre o disturbi emotivi.

• Infezione Primaria: Spesso subclinica, specialmente nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 3 anni. I casi sintomatici includono stomatite erpetica acuta, malattie respiratorie o lesioni cutanee e oculari. L'herpes genitale spesso emerge con il debutto sessuale.
• Infezioni Ricorrenti: La riattivazione porta a lesioni localizzate o generalizzate, spesso più lievi rispetto agli episodi primari. Le forme comuni includono herpes orale e genitale, con recidive che variano da una volta all'anno a episodi mensili.

Dati epidemiologici indicano che oltre il 90% degli adulti sopra i 40 anni ha anticorpi contro HSV-1, con anticorpi HSV-2 che correlano con l'attività sessuale. Le infezioni primarie, spesso acquisite nella prima infanzia o nell'adolescenza, presentano un ampio spettro di manifestazioni cliniche, da lievi lesioni locali a complicazioni sistemiche.

In alcuni casi, l'HSV si estende oltre le lesioni localizzate:

• Meningite ed Encefalite: Coinvolgimento neurologico, spesso potenzialmente letale.
• Coinvolgimento Viscerale: Complicazioni rare includono epatite, polmonite e nefrite.
• Infezioni Disseminate: Coinvolgimento multiorgano con gravi sintomi sistemici, inclusi febbre, intossicazione e manifestazioni emorragiche.

La persistenza dei virus herpes, la loro capacità di eludere le risposte immunitarie e le loro diverse implicazioni cliniche continuano a rappresentare una sfida per la scienza medica. I progressi nelle terapie antivirali e nei vaccini offrono speranza per ridurre il carico delle infezioni da herpes, ma la loro eradicazione rimane sfuggente.

Classificazione

Infezioni causate dal Virus Herpes Simplex

Il Virus Herpes Simplex (HSV-1 e HSV-2) causa tipicamente:

• Infezione mucocutanea (la più comune)
• Infezione oculare
• Infezione del sistema nervoso centrale
• Herpes neonatale

Classificazione ICD-10

Infezioni virali caratterizzate da lesioni della pelle e delle mucose
(B00-B09)

B00 Infezioni herpesvirali [herpes simplex]:

B00.1 Dermatite vescicolare herpesvirale:

• Herpes simplex:
  • faciale
  • labiale
• Dermatite vescicolare di (dovuta al virus herpes umano (alfa) 2):
  • orecchio
  • labbro

B00.2 Gingivostomatite e faringotonsillite erpetiche:

• Faringite erpetica

Classificazione ICD-11

• 1F00  Infezioni da herpes simplex
  • 1F00.0 Infezione da herpes simplex della pelle o delle mucose
    • 1F00.00 Infezione da herpes simplex della pelle
    • 1F00.01  Herpes simplex labiale
    • 1F00.02 Gingivostomatite da herpes simplex
    • 1F00.03 Infezione cutanea disseminata da herpes simplex che complica altre malattie della pelle
  • 1F00.0Y Altra infezione specificata da herpes simplex della pelle o delle mucose

Presentazione Clinica della Gingivostomatite Erpetica Acuta (AHGS) nei Bambini

La gingivostomatite erpetica acuta (AHGS) si manifesta come un processo infettivo acuto, variando in gravità in forme lievi, moderate o gravi. La gravità è determinata dalla virulenza del ceppo specifico di HSV, dall'estensione dei sintomi sistemici, dalla diffusione delle lesioni mucosali orali e dalla risposta immunitaria dell'ospite.

Evoluzione delle Lesioni nella Cavità Orale

La progressione delle lesioni segue uno schema specifico:

1. Macchia – Discolorazione iniziale.
2. Vescicola – Appaiono vescicole piene di liquido e fibrinose.
3. Erosione – Emergenza di bordi irregolari e scallopati man mano che le vescicole si rompono; le erosioni spesso si raggruppano e si fondono in aree più grandi.
4. Erosione in Guarigione – Coperta da un film fibrinoso circondata da iperemia.
5. Risoluzione – Torna a una macchia man mano che la guarigione si completa.

Marcatori Diagnostici Precoce

Indicatori chiave per una diagnosi clinica precoce includono linfadenite sottomandibolare, gengivite catarrale e sintomi respiratori. Clinicamente, le infezioni da HSV-1 iniziano tipicamente con sintomi precoci come febbre, perdita di appetito, affaticamento e dolori muscolari. Pochi giorni dopo, si sviluppano aree di rossore accompagnate da gruppi di vescicole. Queste si trovano comunemente sul palato duro, sulla gengiva attaccata e sulla superficie dorsale della lingua, così come su aree mucose non cheratinizzate, inclusa la mucosa buccale e labiale, il lato ventrale della lingua e il palato molle. Le vescicole si rompono, lasciando dietro di sé ulcere che variano da 1 a 5 mm di dimensione, spesso fondendosi in lesioni più grandi con bordi irregolari e scallopati e un pronunciato rossore circostante. La gengiva può apparire intensamente infiammata e di un rosso brillante, con il dolore risultante che rende particolarmente difficile mangiare.

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Forma Lieve

• Periodo Prodromico: Asintomatico. Nessun segno di intossicazione.
• Periodo Catarrale: Leggera febbre (37.2–37.5 °C), sintomi respiratori minimi, lieve gengivite catarrale (principalmente lungo i denti anteriori inferiori). Linfoadenite sottomandibolare dura circa 2 giorni.
• Periodo di Eruzione: La febbre sale a 37.5 °C, lieve disagio durante la masticazione. Fino a cinque lesioni raggruppate appaiono, tipicamente risolvendo in un episodio. La linfoadenite sottomandibolare persiste per circa 2 giorni.
• Risoluzione: Le lesioni epitelializzano. La gengivite può risolversi con un trattamento tempestivo. Durata: 4-6 giorni.
• Recupero: Temperatura normale, nessuna gengivite, la linfoadenite si risolve entro 7 giorni.

Forma Moderata

• Periodo Prodromico: Febbre (37.2–37.5 °C), lieve debolezza, irritabilità, ridotto appetito.
• Periodo Catarrale: La febbre sale a 38–39 °C. I sintomi includono mal di testa, nausea, pallore e sintomi respiratori prominenti. La gengivite acuta e la stomatite sono evidenti, spesso accompagnate da eruzioni cutanee periorali. Durata: 2-3 giorni.
• Periodo di Eruzione: La gengivite peggiora man mano che si sviluppano 3–25 lesioni, spesso ricorrenti 2–3 volte. I picchi di febbre coincidono con nuove eruzioni, creando un "falso polimorfismo" (lesioni in diverse fasi di sviluppo). La linfadenite persiste. Durata: 2-3 giorni.
• Risoluzione: Le lesioni epitelializzano, l'appetito e il sonno migliorano. La guarigione ritardata o la necrosi secondaria possono verificarsi con un trattamento inadeguato. Durata: 5-7 giorni.
• Recupero: La gengivite si risolve, anche se la linfadenite può persistere per una settimana.

Forma Grave

• Periodo Prodromico: Febbre alta (38–39 °C), grave letargia, mal di testa, dolori muscolari e articolari, ipersensibilità cutanea e possibili sintomi cardiovascolari (bradicardia, ipotensione). Spesso preceduto da un'altra malattia.
• Periodo Catarrale: Picchi di febbre fino a 39.5–40 °C. Grave intossicazione, congiuntivite, labbra secche e screpolate, gengivite ulcerativa e linfadenite sottomandibolare o cervicale. Durata: 3-4 giorni.
• Periodo di Eruzione: Fino a 100 lesioni emergono in più cicli, fondendosi in ampie zone necrotiche. La gengivite diventa ulcerativa e necrotica con un odore sgradevole e salivazione macchiata di sangue. Possono apparire lesioni cutanee su palpebre, dita o glutei. Durata: 3-5 giorni.
• Risoluzione: Recupero graduale dell'appetito e del sonno, sebbene la gengivite persista. La guarigione è più lenta, con linfadenite che dura più a lungo. Durata: circa 8-9 giorni.
• Recupero: Gengivite residua e linfadenite persistono per 7–10 giorni.

Implicazioni Croniche e Riattivazione

Il virus dell'herpes persiste nel corpo per tutta la vita. I bambini che si riprendono dall'AHGS spesso diventano portatori o sviluppano forme ricorrenti, come l'herpes labiale. La ricorrenza si verifica in 1 caso su 7-8, spesso entro il primo anno dopo l'AHGS.

Fattori Scatenanti per la Riattivazione

Il virus dell'herpes simplex può riattivarsi spontaneamente, ma è comunemente indotto da:

• Fattori Esterni: Esposizione al freddo, calore, radiazioni UV, febbre, infezioni respiratorie.
• Fattori Interni: Stress, cambiamenti ormonali, gravidanza e mestruazioni, disturbi gastrointestinali, soppressione immunitaria e alcuni farmaci.
• Trauma Locale: Micro-lesioni alla mucosa orale da abitudini (mordere le labbra o le guance), procedure dentali o trattamenti cosmetici. Questi fattori interrompono l'equilibrio ospite-virus, favorendo la replicazione virale.

Trattamento

Attualmente, non ci sono metodi per eliminare completamente l'HSV dal corpo umano. Pertanto, il trattamento è principalmente di supporto e mira a raggiungere i seguenti obiettivi:

1. Analgesia e idratazione.
2. Suppressione dell'HSV.
3. Sviluppare una risposta immunitaria robusta e duratura.

Principali Approcci per il Trattamento del Virus Herpes Simplex

Strategie principali per gestire le infezioni da herpes simplex:

1. Alleviamento del dolore e assunzione adeguata di liquidi.
2. Chemioterapia antivirale, principalmente utilizzando nucleosidi aciclici, come aciclovir, valaciclovir e famciclovir – efficace se iniziata all'inizio del periodo prodromico prima che le lesioni si manifestino (entro 72 ore dall'insorgenza dei sintomi).

Agenti Antivirali per il Trattamento e la Prevenzione delle Infezioni Erpetiche

• Nucleosidi aciclici: Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Vidarabina, Trifluorotimidina, Ribavirina, Citarabina, Iodoxuridina, Penciclovir, Foscarnet.
• Inibitori specifici: Bonafton, Florenal, Tebrofen, Deossiribonucleasi, Flacoside, Helepin, Alpizarina, Panavir, Osolin.

Farmaci Antivirali con Efficacia Provata

Studi clinici randomizzati hanno dimostrato l'efficacia degli analoghi nucleosidici come aciclovir, valaciclovir e famciclovir. Nel corpo, il valaciclovir viene convertito in aciclovir, mentre il famciclovir viene convertito in penciclovir. Questi farmaci sono principalmente utilizzati per trattare le infezioni da herpes negli adulti.

Aciclovir, un pioniere tra gli inibitori della sintesi del DNA, è considerato il "gold standard" nella terapia anti-erpetica. Diventa attivo solo nelle cellule infette dal virus grazie all'enzima virale timidina chinasi, che lo converte in aciclovir trifosfato. Questo composto inibisce la DNA polimerasi virale e interrompe la sintesi del DNA virale, rendendolo altamente specifico e minimamente tossico.

Trattamento Generale della Gengivostomatite Erpetica Acuta

1. Farmaci antivirali: Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir. 
2. Detossificazione: Idratazione adeguata e integratori multivitaminici.
3. Antipiretici: Per febbri superiori a 38°C.
4. Alimentazione specializzata: Cibi non irritanti come brodi vegetali, frutta e verdura frullate, prodotti lattiero-caseari e pasti morbidi e ricchi di nutrienti.

Trattamento Locale della Stomatite Erpetica Acuta e Ricorrente

1. Alleviamento del dolore: Lidocaina, trimecaina o gel specializzati (ad es., Lidoxor).
2. Risciacqui antisettici: Infusi erboristici (camomilla, salvia) o antisettici leggeri (perossido di idrogeno, clorexidina).
3. Agenti riparatori dell'epitelio: Olio di vitamina A.
4. Terapia fisica: Trattamenti laser secondo necessità.

Le terapie antivirali rimangono l'approccio più scientificamente convalidato, riducendo efficacemente la frequenza e la gravità delle ricadute erpetiche.

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