Trattamento restaurativo atraumatico e odontoiatria a intervento minimo

Troppe persone in tutto il mondo soffrono delle conseguenze delle lesioni cariose della dentina non trattate. Questa constatazione riflette l'incapacità dell'attuale modalità tradizionale di trattamenti di gestire tali lesioni. È necessario un cambiamento. Le istituzioni di formazione dentale dovrebbero allontanarsi dai tradizionali trattamenti 'trapano e riempimento' e abbracciare l'approccio olistico alla salute orale che è l'odontoiatria a intervento minimo (MID) e include al suo interno abilità operative minimamente invasive. La carie dentale è, dopotutto, una malattia prevenibile. Il concetto di trattamento restaurativo atraumatico (ART) è un esempio di MID. L'ART consiste in un componente preventivo (sigillante ART) e un componente restaurativo (restauro ART). I sigillanti ART che utilizzano vetroionomero ad alta viscosità (HVGIC) hanno un effetto preventivo molto elevato sulle lesioni cariose della dentina. Il tasso di sopravvivenza di questi sigillanti non è significativamente diverso da quello dei sigillanti prodotti con resina. Il tasso di sopravvivenza dei restauri ART/HVGIC corrisponde a quelli di amalgama e composito resinoso in cavità a superficie singola e multipla nei denti primari e in cavità a superficie singola nei denti permanenti. I principi di rimozione del tessuto carioso all'interno di una cavità raccomandati dalla International Caries Consensus Collaboration sono in linea con quelli del trattamento di una cavità utilizzando l'ART. Grazie alle sue buone prestazioni e ai bassi livelli di disagio/dolore e ansia dentale ad esso associati, l'ART e/o altre procedure di cura atraumatica basate su evidenze dovrebbero essere il primo trattamento per una lesione cariosa della dentina primaria. Solo se l'uso dell'ART non è indicato, dovrebbero essere utilizzate altre procedure di cura più invasive e meno atraumatiche sia nei denti primari che in quelli permanenti.

Odontoiatria a intervento minimo

La MID è una filosofia o un concetto che cerca di garantire che i denti rimangano funzionali per tutta la vita. Il suo sviluppo è stato facilitato dai numerosi studi condotti su una serie di argomenti relativi alla carie dentale a partire dal 1940, che includono fluoro, zucchero, biofilm dentale, materiali dentali adesivi e il ciclo di restauro ripetuto. All'inizio degli anni '90, la ricerca aveva dimostrato che la gestione delle lesioni cariose dentali poteva essere meglio realizzata allontanandosi dall'approccio chirurgico tradizionale a favore di un approccio ‘biologico’ o ‘medico’. Il nuovo approccio nella gestione della lesione cariosa è stato chiamato odontoiatria a intervento minimo o MID. Questo approccio comprende le seguenti importanti strategie che mirano a mantenere i denti liberi da lesioni cariose: (i) rilevamento precoce della carie e valutazione del rischio di carie con strumenti validati; (ii) remineralizzazione dello smalto e della dentina demineralizzati; (iii) misure preventive ottimali contro la carie; (iv) richiami su misura; (v) interventi operativi minimamente invasivi; e (vi) riparazione piuttosto che sostituzione delle restaurazioni. È evidente da queste strategie che la MID non equivale esclusivamente a tagliare cavità più piccole rispetto a prima, come molti dentisti avevano inizialmente pensato. Le prime tre strategie MID dovrebbero essere impiegate per tutta la vita di una persona, e solo quando il mantenimento della salute orale è fallito e si è sviluppata una cavità franca dovrebbe essere intrapreso un intervento operativo minimamente invasivo. Questa pubblicazione presenta i principi cariologici contemporanei raccomandati per la gestione della carie dentale, delle lesioni cariose dello smalto e delle lesioni cariose della dentina. Segue una discussione sull'approccio del trattamento restaurativo atraumatico (ART) e i risultati del suo utilizzo nella salute orale. La pubblicazione si conclude con un confronto dei principi che guidano l'applicazione dei componenti preventivi e restaurativi dell'approccio ART e i principi che sottendono la cariologia contemporanea.

Gestione della carie dentale

La "carie dentale" è il nome di una malattia e una lesione cariosa è la conseguenza del processo di carie nel tempo. Una lesione cariosa appare in varie forme, da una piccola area demineralizzata nello smalto a una grande cavità nella dentina con o senza coinvolgimento pulpare. I due principali fattori eziologici che governano lo sviluppo e la progressione di una lesione cariosa sono l'apporto di carboidrati fermentabili, in particolare zuccheri liberi, e l'incapacità di rimuovere adeguatamente e regolarmente il biofilm batterico cariogeno dalla superficie di un dente. Questi fattori sono determinati comportamentalmente e, pertanto, formano la base per comprendere che la carie dentale è una malattia comportamentale e non infettiva, come molti dentisti erroneamente pensano e vengono insegnati nelle scuole di odontoiatria in tutto il mondo. Si dovrebbe capire che rimuovere i microrganismi non può curare la carie dentale, né una lesione cariosa dentale è causata da microrganismi specifici come si pensava in passato.

Gestione delle lesioni cariose dello smalto

È stata sviluppata e studiata una varietà di approcci non chirurgici, mirati ad evitare la progressione delle lesioni cariose dello smalto in cavitazioni evidenti. La terapia più studiata per controllare le lesioni cariose dello smalto riguarda l'uso del fluoro nelle sue diverse forme di preparazione come gel, acqua, vernice e dentifricio. Gli studi hanno supportato l'efficacia e l'efficacia di questi agenti. L'altra terapia basata su evidenze per controllare le lesioni cariose dello smalto è l'applicazione di un sigillante su fossi e fessure vulnerabili. Attualmente non sono disponibili evidenze per l'efficacia di altri agenti di controllo delle lesioni cariose dello smalto come il fluoruro di diammina d'argento (sdf), la clorexidina, i fosfopeptidi di caseina fosfato di calcio amorfo (cpp-acp) e gli antibiotici naturali per l'uso nella pratica clinica.

Gestione delle lesioni cariose della dentina

Le attività mirate alla gestione di una lesione cariosa della dentina dovrebbero essere dirette a: inattivazione/controllo del processo patologico, preservazione del tessuto dentale duro, evitare di avviare il ciclo delle nuove restaurazioni e preservazione del dente il più a lungo possibile.

Inattivare il processo di malattia si ottiene controllando la quantità e la frequenza dell'assunzione di zuccheri liberi quotidianamente e rimuovendo il biofilm (cariogeno) da qualsiasi superficie dentale su base giornaliera. La conservazione del tessuto dentale duro si ottiene rimuovendo solo il tessuto dentale cariato morbido all'interno di una cavità dentale, il che consente al restante dentina demineralizzata di remineralizzarsi. Il ciclo di restauro ripetuto può essere evitato se la cavità pulita viene restaurata in condizioni cliniche ottimali con un materiale restaurativo appropriato. Una misura aggiuntiva è la protezione dei margini con un materiale sigillante, che porta a un cosiddetto restauro-sigillante. La filosofia MID cerca di preservare il tessuto dentale naturale il più a lungo possibile evitando di rimuovere inutilmente il tessuto di smalto e dentina (cariato) e supportando la remineralizzazione dello smalto e della dentina demineralizzati. Pertanto, i trattamenti non restaurativi hanno un ruolo nella gestione delle lesioni cariose della dentina all'interno del MID. Per i denti permanenti, tale trattamento è suggerito per le lesioni cariose della dentina non cavitate, mentre nei denti primari questo trattamento è raccomandato sia per le lesioni cariose della dentina non cavitate che per quelle cavitate. Esempi di trattamento delle lesioni cariose della dentina cavitate in modo non restaurativo includono l'applicazione di sdf, il trattamento ultra-conservativo (uct) e la tecnica Hall.

Gestire le lesioni cariose della dentina cavitata in modo restaurativo

Secondo Kidd, gli obiettivi della gestione restaurativa sono quelli di aiutare il controllo del biofilm sulla superficie restaurata del dente invece di rimuoverlo dall'interno della cavità; proteggere il complesso polpa-dentina e arrestare la lesione cariosa sigillandola; e ripristinare la funzione, la forma e l'aspetto estetico del dente.

Principi per la rimozione della dentina cariosa demineralizzata

Nel febbraio 2015, un gruppo di 21 cariologi provenienti da 12 paesi diversi si è riunito a Leuven, in Belgio, e ha formato la International Caries Consensus Collaboration (ICCC). L'ICCC ha concordato le seguenti linee guida per la rimozione del tessuto carioso:

• Preservare il tessuto non demineralizzato e remineralizzabile
• Ottenere una sigillatura adeguata posizionando il restauro periferico su dentina e/o smalto sani, controllando così la lesione cariosa e inattivando i batteri rimanenti
• Evitare disagio/dolore e ansia dentale poiché entrambi influenzano significativamente la pianificazione e i risultati del trattamento/cura. I metodi che sono meno probabili di portare a ansia dentale sono preferibili
• Mantenere la salute pulpare preservando la dentina residua (evitando irritazioni/insulti pulpari non necessari) e prevenendo l'esposizione della polpa, cioè lasciare la dentina morbida in prossimità della polpa se necessario
• Massimizzare la longevità del restauro rimuovendo abbastanza dentina morbida per posizionare un restauro durevole di sufficiente volume e resilienza.

Quale tessuto cariato e quanto di esso deve essere rimosso?

Molti studi hanno investigato lo stato della dentina demineralizzata sotto restauri ben sigillati e i risultati dimostrano che non tutta la dentina demineralizzata deve essere rimossa. Rimuovere tutta la dentina demineralizzata impedisce a questo tessuto di rimineralizzarsi e indebolisce inutilmente la struttura del dente. La quantità di tessuto cariato che deve essere rimossa e quanto ne rimane dipenderà dalla profondità e dalle dimensioni della lesione e dal rischio di esposizione della polpa.

Secondo l'ICCC, la dentina morbida e decomposita dovrebbe essere rimossa e la dentina demineralizzata ferma lasciata. 'Morbido' è definito come 'tessuto che si deforma quando uno strumento duro viene premuto su di esso e può essere facilmente raschiato (escavatore manuale) con poca forza necessaria' e fermo come 'tessuto che è fisicamente resistente all'escavazione manuale e deve essere esercitata una certa pressione attraverso uno strumento per sollevarlo'. Come raccomandato dall'ICCC, per evitare l'esposizione pulpare in cavità profonde, è meglio lasciare un po' di dentina morbida sul fondo della cavità.

Quale metodo di rimozione del tessuto carioso della dentina è preferibile?

La maggior parte degli studi che hanno indagato l'efficacia dei vari metodi di rimozione del tessuto carioso ha utilizzato diversi endpoint per delineare la dentina decomposta. Questi endpoint non possono essere correlati alle strategie suggerite dall'ICCC per la rimozione del tessuto carioso della dentina. Tuttavia, utilizzando i risultati degli studi disponibili in vitro su questo argomento, sembra che le frese metalliche rotanti a forma rotonda tendano a sovra-preparare le cavità e che le tecniche laser e di oscillazione sottopreparino le cavità. Anche le frese auto-limitanti realizzate in materiale polimerico e ceramico sono state trovate a sottopreparare le cavità. I metodi di rimozione del tessuto carioso della dentina più appropriati in questi studi hanno utilizzato un gel applicato chemi-meccanicamente o un escavatore manuale in metallo. Un altro principio che è diventato sempre più importante riguarda l'evitare il disagio/dolore e lo sviluppo dell'ansia. È di comune conoscenza che l'ansia dentale, sviluppata in giovane età, può portare all'evitamento della cura personale e alla ricerca di cure professionali e, infine, a una cattiva salute orale. Poiché gli strumenti manuali sembrano causare meno ansia dentale e disagio/dolore nei bambini e si è dimostrato che sono selettivi nella rimozione dei tessuti cariosi, l'escavazione manuale dovrebbe essere preferita all'escavazione a rotazione quando si rimuovono i tessuti cariosi dalla dentina.

Ripristino di una cavità pulita

Il modo in cui una cavità viene ripristinata contribuisce in modo sostanziale all'aspettativa di vita del dente. Evitare o ridurre la micro-perdita all'interfaccia dente-restauro è essenziale. Pertanto, tutte le procedure operative restaurative minimamente invasive dovrebbero garantire la presenza di una tenuta ermetica del materiale restaurativo nella cavità con lo smalto e la dentina. Ciò implica che la parte coronale della cavità dovrebbe essere il più possibile priva di dentina molle per ottenere un legame sicuro del materiale adesivo utilizzato con la struttura dentale disponibile. Un ulteriore aumento dell'aspettativa di vita del dente si ottiene sigillando i margini del restauro e le fosse e fessure adiacenti quando disponibili e indicati. Il margine del restauro è la parte più debole del restauro. È la ragione più comune per la sostituzione del restauro ed è rinforzato se sigillato. Sigillare le fosse e fessure rimanenti può prevenire l'insorgenza di lesioni cariose della dentina.

Un trattamento di sigillatura-restaurazione utilizzando strumenti manuali e vetroionomero ad alta viscosità (HVGIC) come materiale restaurativo e come materiale sigillante è chiamato trattamento restaurativo atraumatico o ART. Questo concetto di gestione delle lesioni cariose è presentato più avanti in questo articolo.

Trattamento restaurativo atraumatico

ART è stato introdotto quasi 30 anni fa, quando i ricercatori sono stati sfidati a gestire lesioni cariose cavitate in un ambiente in cui la cura restaurativa a rotazione non era possibile a causa della mancanza di elettricità e/o acqua corrente. A quel tempo, i dentisti utilizzavano ciò che era disponibile in odontoiatria da molti anni: strumenti manuali per ingrandire le piccole aperture delle cavità e per la rimozione selettiva della dentina cariosa fino a stadi morbidi (cavità profonde) o fermi (cavità medie) in denti vitali. Oggi, nel completare questo processo, l'anestesia locale è raramente necessaria e utilizzata nei bambini; il processo ART provoca meno ansia dentale rispetto all'approccio tradizionale che utilizza il trapano.

Il concetto di ART

ART è definito come un approccio di cura a intervento minimo con l'obiettivo di prevenire lo sviluppo di lesioni cariose e di fermare la loro progressione nella dentina. Un secondo obiettivo è ripristinare le lesioni cariose della dentina in modo minimamente invasivo. ART consiste di due componenti: una componente preventiva (sigillante ART) e una componente restaurativa (restauro ART). I sigillanti ART utilizzano un HVGIC, che viene posizionato su fossi e fessure soggetti a lesioni cariose sotto pressione del dito. Strumenti manuali (come un escavatore e un applicatore-scolpitore) vengono utilizzati per regolare il morso e rimuovere il materiale in eccesso (Fig. 1).

Applicando questo approccio, i sigillanti possono essere posizionati in situazioni indipendenti dalla necessità di strumenti rotanti e quindi di elettricità e acqua corrente. Le restaurazioni ART comportano la creazione di un accesso sufficiente alla lesione cariosa in dentina cavitata per rimuovere il tessuto carioso morbido, completamente demineralizzato (decomposto) con strumenti manuali. Questa azione è necessaria solo se la cavità è piccola. La cavità viene quindi pulita e restaurata con un materiale dentale adesivo che sigilla contemporaneamente eventuali fessure e fossette a rischio rimanenti (Fig. 2). Il materiale scelto principalmente per le restaurazioni ART è l'HVGIC.

Un grande vantaggio dell'uso dell'HVGIC rispetto alla resina composita è che consente al professionista di utilizzare la tecnica del dito per posizionare il materiale nella cavità, il che porta a quello che viene chiamato un sigillante-restauro. Questo avviene perché utilizzando il dito per premere l'HVGIC, esso penetrerà nella cavità e un po' di eccesso si diffonderà lungo i margini della cavità e sulle fosse e fessure, sigillando entrambe le aree. Questa azione è considerata per produrre l'effetto extra-preventivo fornito da questo approccio.

Risultati degli studi correlati all'ART

Efficienza dei sigillanti ART

L'ultima meta-analisi sui sigillanti ART ha mostrato una percentuale media ponderata di sopravvivenza dei sigillanti ART/HVGIC completamente e parzialmente mantenuti dopo 1, 2, 3, 4, 5 e 6 anni rispettivamente del 79%, 69%, 68%, 62%, 63% e 59%.22 Queste relativamente alte percentuali di ritenzione corrispondono a un tasso medio annuale ponderato di fallimento (sigillanti ART/HVGIC completamente persi) nei denti permanenti del 7,5% nei primi 5 anni. L'effetto preventivo della lesione cariosa dentinale cavitata dei sigillanti ART/HVGIC sembra essere molto elevato. Il tasso medio annuale ponderato di fallimento della lesione cariosa dentinale cavitata in fosse e fessure precedentemente sigillate dopo 1, 2, 3, 4, 5 e 6 anni era dello 0,4%, 2,4%, 2,8%, 4,1%, 9,6% e 15% rispettivamente. Il tasso medio annuale ponderato di fallimento della lesione cariosa dentinale cavitata era dell'1,9% nei primi 5 anni. Questo risultato mostra un'elevata efficacia dei sigillanti ART/HVGIC (Fig. 3) ma come si confronta questo risultato con i sigillanti in resina?

Confronto tra sigillanti ART e sigillanti in resina

Poiché la maggior parte dei confronti a lungo termine tra l'efficacia dei materiali a base di vetroionomero e i sigillanti in composito resinoso nell'ultimo decennio ha utilizzato HVGIC applicati secondo l'approccio ART, è interessante analizzare i risultati di questi confronti. È stata condotta un'analisi sulla base di cinque articoli di ricerca che riportavano studi su periodi di 2-5 anni realizzati tra il 2006 e il 2015 in Brasile, Cina e Siria, utilizzando i vetroionomeri ad alta viscosità miscelati a mano Fuji IX (GC, Tokyo, Giappone), Ketac Molar (3MESPE, Seefeld, Germania) e Ketac Molar Easymix (3MESPE, Seefeld, Germania) e i sigillanti in resina fotopolimerizzabili Clinpro (3MESPE, Seefeld, Germania), Delton (3M, St Pauls, USA), Fluoroshield (Dentsply, York, USA) e Helioseal (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein).

Dei cinque studi analizzati, uno ha mostrato un effetto preventivo delle lesioni cariose dentinali cavitate significativamente più elevato sulle superfici occlusali per ART/HVGIC rispetto ai sigillanti in composito resinoso, mentre nessuna differenza è stata ottenuta nei quattro studi rimanenti. Tre studi hanno utilizzato gli stessi criteri di valutazione delle lesioni cariose ART, mentre quattro studi hanno sigillato solo le superfici occlusali ad alto rischio di carie nei primi molari permanenti (Tabella 1). Considerato che, oltre alle differenze metodologiche, sono stati utilizzati marchi di materiali diversi e operatori diversi, è notevole che i sigillanti prodotti attraverso il metodo ART utilizzando vetroionomeri ad alta viscosità abbiano mostrato una performance simile o significativamente superiore rispetto ai sigillanti in composito resinoso, che erano considerati il materiale di riferimento per i sigillanti.

Sulla base di ampie evidenze, l'uso dei sigillanti dentali è fortemente raccomandato per tutte le superfici a rischio di sviluppare carie dentale. Sia il materiale composito in resina che i vetroionomeri ad alta viscosità utilizzati con l'approccio ART hanno mostrato buoni risultati.

Efficienza delle restaurazioni ART

Le restaurazioni ART sono state valutate utilizzando i criteri di restaurazione ART. Sulla base di studi che hanno confrontato i risultati della sopravvivenza delle restaurazioni ART/HVGIC valutate secondo i criteri di restaurazione ART e i criteri dei Servizi di Salute Pubblica degli Stati Uniti (USPHS) e della Federazione Dentale Internazionale (FDI), si può concludere che i criteri di restaurazione ART falliscono le restaurazioni prima. È quindi sicuro affermare che, se queste restaurazioni ART/HVGIC fossero state valutate utilizzando solo i criteri di valutazione USPHS o FDI, i risultati di sopravvivenza sarebbero stati leggermente superiori a quelli riportati in letteratura.

Il tasso medio di fallimento annuale delle restaurazioni ART/HVGIC a superficie singola e multipla nei molari primari nel corso di 3 anni è stato del 5% e del 17% rispettivamente. Il tasso medio di fallimento annuale delle restaurazioni ART/HVGIC a superficie singola nei denti posteriori permanenti utilizzando vetroionomeri ad alta viscosità nei primi 5 anni è stato del 4%. Pochissimi studi hanno indagato la sopravvivenza delle restaurazioni ART in cavità a superficie multipla nei denti permanenti, il che significa che non è stata possibile trarre alcuna conclusione riguardo a questo problema. La meta-analisi ha rivelato che lo sviluppo di lesioni cariose nella dentina secondaria nelle restaurazioni ART/HVGIC a superficie singola nei molari e nei premolari permanenti si è verificato nel 0,5% nei primi cinque anni (Fig. 4).

In conclusione, è appropriato affermare che:

• ART utilizzando HVGIC può essere utilizzato in sicurezza in cavità a superficie singola sia nei denti posteriori primari che permanenti
• ART utilizzando HVGIC non può essere utilizzato di routine in cavità a più superfici nei denti posteriori primari
• Informazioni insufficienti sono disponibili per trarre conclusioni sulle restaurazioni ART in più superfici nei denti posteriori permanenti e nei denti anteriori in entrambe le dentizioni
• Lo sviluppo di lesioni cariose secondarie è raramente osservato all'interfaccia dente-restauro delle restaurazioni ART/HVGIC a superficie singola nei denti permanenti.

Come si confrontano le restaurazioni ART con le restaurazioni tradizionali?

Le revisioni sistematiche e le meta-analisi mostrano che la longevità delle restaurazioni ART/HVGIC nei denti primari non è diversa da quella prodotta utilizzando metodi tradizionali con amalgama o composito resinoso. Nel confrontare le restaurazioni ART e quelle convenzionali non sembra esserci differenza nella longevità delle restaurazioni a superficie singola nella dentizione permanente.

Principi cariologici contemporanei

Le raccomandazioni emerse dalla riunione dell'ICCC sono considerate aver posto le basi per comprendere aspetti della cariologia contemporanea. Riuscire a mantenere le superfici dentali libere da lesioni cariose è, in generale, ottenuto limitando il consumo di zuccheri prevalentemente liberi e rimuovendo il biofilm dalle superfici dentali quotidianamente, supportati da un dentifricio al fluoro. Un sigillante, sia a base di resina che di vetro-ionomero, è considerato il trattamento che offre i migliori risultati nella gestione delle lesioni cariose dello smalto a lungo termine. Un sigillante è anche oggetto di indagine per la gestione delle micro-cavità e delle lesioni cariose della dentina non cavitate. Come spiegato nella sezione ‘Gestione delle lesioni cariose dello smalto’ precedentemente nel presente documento, ci sono altri agenti che hanno dimostrato di prevenire l'insorgenza di lesioni cariose nello smalto.

Secondo le raccomandazioni dell'ICCC, le lesioni cariose della dentina cavitate vengono gestite rimuovendo la dentina morbida, completamente demineralizzata e lasciando indietro la dentina demineralizzata che è remineralizzabile. Le linee guida dell'ICCC per la rimozione del tessuto carioso possono essere riassunte come: 1) preservare il tessuto non demineralizzato e remineralizzabile; 2) ottenere un sigillo adeguato; 3) evitare disagio/dolore e ansia dentale; 4) mantenere la salute pulpare; e 5) massimizzare la longevità della restaurazione.

Raccomandazioni ICCC

In che modo il concetto di ART si relaziona alle raccomandazioni sulla rimozione del tessuto cariato formulate dall'ICCC?

Rispetto alla prevenzione dello sviluppo di lesioni cariose nella dentina, la meta-analisi di De Amorim et al. ha dimostrato che i sigillanti ART/HVGIC sono molto affidabili nel mantenere le superfici dentali vulnerabili libere dalla presenza di lesioni cariose nella dentina. L'effetto preventivo dei sigillanti ART/HVGIC non è diverso da quello dei sigillanti in composito resinoso, come mostrato nella sezione che confronta i sigillanti ART e i sigillanti in composito resinoso nel presente documento. Nei molari permanenti in eruzione, il sigillante ART/HVGIC sembra essere una scelta ancora migliore rispetto a un sigillante in composito resinoso a causa della natura idrofila del vetro-ionomero rispetto alla natura idrofobica del composito resinoso, che richiede un alto livello di controllo dell'umidità che è spesso difficile da raggiungere.

Un confronto dei principi raccomandati dall'ICCC riguardo alla rimozione del tessuto cariato e al trattamento delle cavità dentali secondo il metodo ART è presentato nella Tabella 2. L'approccio terapeutico ART è in linea con tutti e cinque i principi dell'ICCC. In particolare, il principio di evitare disagio/dolore e ansia dentale è più evidente nell'ART rispetto ai trattamenti tradizionali di perforazione e riempimento. Poiché molte persone segnalano ansia dentale dopo il trattamento tradizionale – nei Paesi Bassi il 24% in un gruppo di età compreso tra 18 e 93 anni, con la proporzione più alta tra i 21 e i 25 anni – si suggerisce qui che il trattamento restaurativo di una lesione cariosa primaria nella dentina venga affrontato prima attraverso il metodo ART. Se l'ART non è indicato, solo allora il professionista dentale dovrebbe ricorrere al trattamento tradizionale, preferibilmente aprendo la cavità con una fresa e rimuovendo il tessuto cariato dall'interno della cavità con uno strumento manuale escavatore. Il dolore, il disagio e l'ansia dentale dovrebbero essere controllati il più possibile, poiché le persone che soffrono di ansia dentale sviluppano spesso una scarsa salute orale.

Attualmente, esistono diversi trattamenti cosiddetti atraumatici che possono essere utilizzati nei denti primari. Questi includono, oltre all'ART, l'applicazione di sdf, la tecnica Hall e la rimozione del biofilm da cavità aperte. Nella cura dentale pediatrica, quindi, questi trattamenti atraumatici hanno guadagnato un posto importante accanto alla cura restaurativa (tradizionale).

Osservazioni conclusive

Il modo in cui la professione dentale gestisce la carie dentale deve essere cambiato. La carie dentale è prevenibile e, pertanto, è inaccettabile che le lesioni cariose in dentina cavitata non trattate nei denti permanenti e primari siano rispettivamente il numero uno e dieci nella lista delle condizioni mediche più prevalenti investigate durante il periodo 1990–2010. Questo risultato richiede una maggiore enfasi nel mantenere i denti sani, fin dalla nascita fino alla vecchiaia. Le persone devono essere convinte che una dieta a basso consumo di zucchero e spazzolamento dei denti due volte al giorno con un dentifricio fluorurato siano un'assoluta necessità. Il compito principale della professione dentale è guidare il pubblico nella creazione di un ambiente a casa, a scuola, sul posto di lavoro e nelle istituzioni in cui queste due azioni preventive delle lesioni cariose possano essere esercitate. Questo richiede, tra le altre cose, che molte istituzioni di formazione dentale spostino l'enfasi nel curriculum dall'insegnamento di argomenti prevalentemente curativi a insegnare anche argomenti preventivi. Il concetto MID è la strada da seguire ed è in fase di attuazione in diversi paesi. L'ART è un esempio ben studiato di un concetto di trattamento che ha un posto all'interno del MID. Si allinea con i principi di gestione delle lesioni cariose e rimozione del tessuto carioso come raccomandato dall'ICCC. A causa della natura amichevole per il paziente e delle prestazioni di qualità dell'ART, i professionisti dentali dovrebbero sigillare le fessure e le fossette vulnerabili nei molari (in eruzione) con un HVGIC secondo il metodo ART e dovrebbero considerare di tentare il trattamento di una lesione cariosa in dentina primaria prima attraverso l'ART.

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