Trattamento dei denti primari con parodontite apicale. Protocollo di pulpectomia. Errori e complicazioni

Trattamento dei denti primari con parodontite apicale. Protocollo di pulpectomia. Errori e complicazioni

Nonostante i significativi progressi e l'implementazione di programmi completi di prevenzione della carie, la perdita prematura sia dei denti primari che di quelli permanenti nei bambini rimane un problema urgente. Tra i denti primari, la principale causa di estrazione precoce è la parodontite apicale. Tale perdita prematura di denti può precipitare malocclusione, interrompere le funzioni di masticazione e di linguaggio e contribuire a effetti psicologici negativi.

Il trattamento endodontico nei denti primari è adattato allo stato di sviluppo della radice. Per le radici completamente sviluppate, si raccomanda una terapia endodontica completa, mentre la riassorbimento radicolare in fase precoce richiede tecniche modificate, come l'approccio della pulpotomia profonda. L'estrazione chirurgica dei denti primari è associata a una perdita precoce dei denti, spesso portando ad anomalie dentoalveolari e a uno sviluppo occlusale compromesso. Al contrario, la terapia conservativa, se non eseguita meticolosamente con un adeguato supporto radiografico, può comportare complicazioni come la formazione di cisti, difetti di sviluppo o denti permanenti malposizionati.

La gestione efficace della parodontite apicale nei denti primari richiede una valutazione attenta e una comprensione approfondita della prognosi del trattamento. Prima di iniziare il trattamento, è cruciale valutare vari fattori che possono influenzare il successo delle interventi endodontici. Questo assicura un risultato più prevedibile e una decisione informata, sia per i clinici che per i pazienti. Se stai cercando di migliorare le tue competenze nella pianificazione e valutazione del trattamento endodontico, unisciti alla lezione "Successo in Endodonzia: Prevedere" e ottieni preziose informazioni!

Lo sviluppo della parodontite apicale è spesso collegato a tentativi inappropriati o mal eseguiti di preservare la vitalità della polpa (parziale o totale). Una valutazione errata della gravità della carie, della salute del bambino o deviazioni tecniche dai protocolli stabiliti possono esacerbare queste condizioni. Inoltre, i trattamenti di devitalizzazione della polpa, se eseguiti in modo improprio—come una preparazione inadeguata della cavità o l'uso affrettato di agenti mummificanti—possono provocare parodontite apicale.

La comprensione sfumata delle dinamiche parodontali e endodontiche nella odontoiatria pediatrica sottolinea l'importanza di interventi diagnostici e terapeutici precisi per mitigare le complicazioni e supportare uno sviluppo dentale ottimale.

Quando si seleziona un metodo di trattamento, i clinici devono valutare:

• L'età e lo stato di salute del bambino: Questi forniscono un contesto ma non sono definitivi nel determinare il trattamento.
• L'anatomia del dente: La condizione della corona, della radice (integrità e stadio di riassorbimento) e l'estensione del danno infiammatorio sono considerazioni critiche.
• Stato del germe dentale permanente: Questo include garantire uno sviluppo corretto senza interferenze da infezioni nel dente primario.
• Progressione infiammatoria: La parodontite cronica interrompe i normali schemi di riassorbimento radicolare, che possono essere accelerati o ritardati in base alle condizioni dei tessuti apicali.
• Aspetti psicosociali: Lo stato emotivo e psicologico del bambino è fondamentale nel determinare l'approccio, specialmente nei pazienti più giovani.

L'infiammazione cronica può alterare la progressione naturale della riassorbimento radicolare nei denti primari, accelerando o ritardando il processo. È importante notare che la formazione della radice può essere compromessa molto prima che i sintomi clinici diventino evidenti. Pertanto, mentre l'età non è il fattore definitivo nella gestione della parodontite cronica, fornisce una tempistica per la sostituzione fisiologica attesa dei denti.

​​Alcune condizioni giustificano l'estrazione dei denti primari, come:

• Riassorbimento radicolare del 50% o più,
• Esfoliazione naturale imminente entro 18 mesi,
• Riassorbimento radicolare ritardato che ostacola l'eruzione del dente permanente,
• Irrilevanza funzionale del dente,
• Condizioni sistemiche che controindicano la terapia endodontica,
• Fallimento ricorrente dei trattamenti precedenti,
• Rischio di diffusione dell'infiammazione,
• Perforazione del pavimento della camera dentale, e
• Processi patologici che minacciano i denti permanenti adiacenti o i germogli dentali.

Le prove radiografiche sono essenziali per identificare danni alla placca corticale o una significativa progressione patologica.

Terapia Endodontica Conservativa

Il trattamento conservativo ha lo scopo di:

1. Risolvere l'infiammazione parodontale,
2. Preservare la riassorbimento radicolare fisiologico o la formazione,
3. Ripristinare la struttura ossea e mantenere la funzione del dente fino all'esfoliazione naturale.

Principi Chiave:

• La gestione del dolore è fondamentale, richiedendo un'amministrazione abile dell'anestesia locale adattata alle variazioni anatomiche nei bambini.
• Una preparazione dell'accesso accurata minimizza i danni strutturali, tenendo conto delle grandi camere pulpari e delle sottili pareti dentinali dei denti primari.
• La disinfezione chimica con antisettici non irritanti previene lesioni ai germogli dentali permanenti.
• I materiali biodegradabili per l'otturazione dei canali garantiscono compatibilità con il processo di riassorbimento naturale.

Fasi del Trattamento di Pulpectomia

1. Stabilire l'accesso endodontico
Le cavità di accesso per i denti anteriori, sia primari che permanenti, vengono tradizionalmente create sulla superficie orale, con un'eccezione per gli incisivi centrali mascellari. Per gli incisivi primari si raccomanda un approccio vestibolare, seguito da una restaurazione in composito o da un posizionamento di corona completa. Questo approccio prevede una maggiore estensione verso il bordo incisale per un accesso ottimale in linea retta al canale.

Per i molari primari e i denti permanenti, l'accesso endodontico è simile, ma è essenziale tenere conto delle differenze anatomiche. I molari primari hanno corone più corte e distanze ridotte dalla superficie occlusale al pavimento della camera pulpare, rendendo necessaria la cautela per evitare perforazioni. Si utilizza un trapano rotondo per rimuovere il tetto del dente e la dentina sopra gli orifizi canalari. Tuttavia, le corone più corte dei molari primari e la distanza ridotta dalla superficie occlusale al pavimento pulpare devono essere considerate per evitare perforazioni.

2. Estirpazione della Polpa e Preparazione del Canale
La rimozione della polpa necrotica e la successiva preparazione del canale nei denti primari seguono principi simili a quelli dei denti permanenti, con specifiche modifiche. La polpa necrotica viene rimossa in fasi utilizzando un estrattore di polpa o un H-file, con il canale immerso in un bagno antisettico.

• Tecnica Preferita: Il metodo crown-down minimizza il rischio di spingere materiale infetto oltre l'apice. Utilizza questa tecnica, formando un arresto apicale alla lunghezza di lavoro, prestando attenzione ad evitare perforazioni e rispettando le pareti sottili del canale.
• Lunghezza di Lavoro: Inizialmente stimata sulla base di radiografie e lunghezze medie delle radici, viene finalizzata dopo la rimozione della polpa. Nei bambini, la lunghezza di lavoro è impostata 2–3 mm più corta della lunghezza radiografica per prevenire danni ai denti permanenti in sviluppo e l'estrusione del materiale di otturazione. Tali precauzioni vengono adottate in particolare nei denti con radici in riassorbimento, dove il forame apicale migra coronariamente. Inoltre, il restringimento dei canali è minimizzato per prevenire indebolimenti strutturali non necessari.
• Strumentazione: Strumenti manuali più grandi vengono utilizzati per la modellatura del canale, poiché le frese Gates-Glidden comportano un rischio di perforazione. Le opinioni sul diametro ottimale del canale variano, ma spesso si preferisce una preparazione meccanica minima, completata da una pulizia chimica estesa.
• Gestione del tessuto di granulazione: Il tessuto di granulazione nei canali viene anestetizzato con lidocaina al 10% e rimosso meccanicamente (ad es., utilizzando escavatori o H-file) o cauterizzato chimicamente con soluzioni di fenolo-formaldeide o altri agenti appropriati.
• Protocollo di Irrigazione: A causa della complessità dell'anatomia del canale dei denti primari (ad es., rami apicali, canali laterali), un'irrigazione approfondita è cruciale. Gli irriganti raccomandati includono:
  • Ipoclorito di sodio per dissolvere il tessuto necrotico,
  • Perossido di idrogeno al 3% per la pulizia meccanica e l'ossidazione,
  • Clorexidina (0,2–2%) per le sue proprietà antibatteriche, e
  • Povidone-iodio al 10% per casi infetti con prognosi incerta.

I canali vengono asciugati con punti di carta, assicurando la completa rimozione di detriti e irriganti.

3. Riempimento dei Canali nei Denti Primari
Il materiale di riempimento ideale per i canali dei denti primari dovrebbe:

• Risolversi insieme alle radici,
• Essere non tossico per i tessuti periapicali e i germogli dentali permanenti,
• Adattarsi bene alle pareti del canale,
• Mostrare radiopacità, minima contrazione e facilità di rimozione.

I canali radicolari vengono riempiti manualmente con paste fornite tramite K-files o strumenti di riempimento più piccoli. La pasta dovrebbe rimanere all'interno dei confini del canale, utilizzando materiali riassorbibili che si degradano insieme alla radice del dente primario.

Pasta di ossido di zinco-eugenolo è comunemente usata, applicata manualmente o con un portapasta. Le alternative includono paste a base di idrossido di calcio o paste contenenti iodoformio.

I materiali non riassorbibili come gutta-percha sono riservati ai casi in cui la mancanza di germogli dentali permanenti richiede una prolungata ritenzione dei denti primari.

4. Restauro dei Denti Primari
Per prevenire fratture, si raccomandano corone in acciaio inossidabile per i molari dopo il trattamento endodontico. Corone in composito o prefabbricate (ad es., con finestre vestibolari) sono adatte per incisivi e canini.

5. Monitoraggio e Criteri di Successo
I risultati del trattamento endodontico per i denti primari con parodontite apicale devono essere monitorati a intervalli di 6 e 12 mesi. Il successo del trattamento è valutato attraverso criteri clinici e radiografici:

Valutazione Clinica

• Mantenimento della funzione del dente senza disagio,
• Assenza di dolore, arrossamento, gonfiore, tratti sinusali o mobilità aumentata.

Indicatori Radiografici

• Sviluppo continuo del follicolo del dente permanente,
• Rigenerazione del tessuto osseo nelle aree di furcazione e periapicali,
• Assenza di riassorbimento radicolare patologico nel dente primario trattato,
• Allineamento dei tempi di riassorbimento radicolare con il riassorbimento fisiologico tipico dei denti primari vitali.

Se si osserva una tendenza positiva al follow-up di 12 mesi, non è necessaria ulteriore monitorizzazione e il paziente può essere dimesso dall'osservazione regolare. Al contrario, se il processo patologico avanza, si raccomanda l'estrazione del dente, seguita dal monitoraggio del sito interessato.

Protocolli in un'unica visita:
Per la parodontite apicale cronica o gli ascessi senza sintomi acuti, la pulpectomia in un'unica visita può far risparmiare tempo, a condizione che la disinfezione del canale sia adeguata.

Trattamento antisettico esteso:
Per i casi con infezione persistente, un approccio a più visite include un'irrigazione antisettica prolungata tra le visite, seguita dal riempimento del canale e dalla restaurazione.

L'endodonzia moderna si sta evolvendo rapidamente, con nuovi strumenti, metodi e protocolli basati su evidenze che ridefiniscono il modo in cui forniamo assistenza. In questo articolo, ci siamo concentrati su un metodo essenziale di terapia del polpa - la pulpectomia. Tuttavia, se sei desideroso di rimanere all'avanguardia nella pratica endodontica e apprendere le tecniche più all'avanguardia nell'intero spettro di trattamento, il nostro corso “Cosa c'è di NUOVO in Endodonzia: dall'Anestesia all'Otturazione” è l'opportunità perfetta per te!

Errori e Complicazioni nel Trattamento

1. Errori Diagnostici
   • Cause: Errata interpretazione delle radiografie, come scambiare le zone di crescita, i forami mentali o incisivi, le cavità nasali o i seni mascellari per formazioni patologiche.
   • Complicazione: Diagnosi errata che porta a un piano di trattamento inappropriato.
   • Soluzione: Correlare i sintomi clinici con i risultati diagnostici radiografici ed elettrici. Considerare la progressione clinica unica della parodontite apicale nei bambini.
2. Errori nella Pianificazione del Trattamento per Bambini con Condizioni Cardiovascolari

• Complicazione: Maggiore rischio di endocardite batterica.
• Soluzione: Pianificare la profilassi antibiotica preoperatoria per questi bambini. I denti primari non vitali dovrebbero essere estratti e il trattamento endodontico dei denti permanenti dovrebbe procedere solo con una prognosi favorevole.

       3. Errori nella Preparazione dell'Accesso Endodontico

• Accesso Troppo Piccolo:
  • Complicazione: Debridement incompleto, che porta a infiammazione persistente a causa di materiale organico o tossine trattenute nei canali accessori trascurati.
  • Soluzione: Estrarre i denti primari interessati se l'infiammazione progredisce.
• Accesso Troppo Grande:
  • Complicazione: Maggiore rischio di frattura della corona o della radice.
  • Soluzione: Regolare e ridurre le cuspidi indebolite. Se la restaurazione non è fattibile, estrarre il dente.
  • Complicazione: Perforazione della parete cervicale del dente o dell'area di furcazione.
  • Soluzione: Estrarre il dente primario interessato.

       4. Tecnica di Strumentazione Inadeguata

• Complicazione: Frattura dello strumento all'interno del canale.
• Soluzione: Per i denti primari, se il frammento rotto non può essere recuperato, riempire il canale fino al livello del frammento e monitorare dinamicamente.

       5. Estrusione di Ipoclorito di Sodio Oltre il Canale Radicolare

• Complicazione: Infiammazione e necrosi dei tessuti periapicali.
• Soluzione: Prescrivere analgesici e somministrare antibiotici per prevenire l'infezione dei tessuti danneggiati.

       6. Riempimento dei Canali Radicolari Primari con Punti di Gutta-Percha

• Complicazione: Riassorbimento radicolare ritardato o arrestato.
• Soluzione: Monitorare dinamicamente per 6–12 mesi. Estrarre il dente primario quando è dovuta l'esfoliazione fisiologica.

Identificando e affrontando questi errori, i clinici possono ridurre al minimo le complicazioni e ottimizzare i risultati del trattamento per i denti primari con parodontite apicale.

Sebbene il trattamento della parodontite apicale nei denti primari sia fondamentale per i bambini piccoli, la sfida evolve significativamente negli adolescenti e nei giovani adulti. Man mano che i denti permanenti si sviluppano completamente, la parodontite apicale può diventare una condizione complessa che richiede strategie diagnostiche e terapeutiche avanzate. Per molti pazienti in questo gruppo di età, i trattamenti endodontici conservativi potrebbero non essere sufficienti, rendendo la chirurgia apicale uno strumento essenziale nel tuo repertorio clinico. Il nostro corso “Chirurgia apicale: per endodontisti e chirurghi” è progettato per fornirti le competenze e la fiducia necessarie per gestire efficacemente questi casi, coprendo sia gli aspetti chirurgici che restaurativi.