Periodontite apicale nei denti primari. Eziologia, patogenesi, diagnostica.

Parodonto nei Bambini

Il legamento parodontale (LPD) nei denti decidui e nei denti permanenti con radici immature è caratterizzato da una struttura del tessuto connettivo più lasca, contenente una densità più alta di elementi cellulari e vasi sanguigni. A differenza dell'architettura stabile e ben definita dell'LPD negli adulti, l'LPD nei bambini rimane in uno stato di sviluppo e adattamento dinamico.

All'età di tre anni, l'LPD dei denti decidui inizia a mostrare il plesso di Sicher—una rete di fasci di fibre orientati parallelamente all'asse lungo del dente. Questo plesso facilita il movimento verticale dei denti durante l'eruzione. Man mano che la dentizione passa alla dentizione mista (intorno ai 9 anni), queste fibre si spostano a un'inclinazione di 45° rispetto all'asse del dente. Nella fase della dentizione permanente (14 anni), il predominio di queste fibre diminuisce, segnando la maturità delle strutture dell'LPD.

Nei denti con formazione incompleta della radice, lo spazio parodontale è osservabile solo nei segmenti di radice formati. Nei denti in eruzione, questo spazio appare allargato vicino alla regione cervicale. È notevole che, nei bambini e negli adolescenti, il gap parodontale sia quasi il doppio rispetto a quello degli adulti, riflettendo lo stato immaturo e adattivo del loro parodonto.

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Sviluppo del Cemento e le Sue Variazioni Dipendenti dall'Età

• Denti Primari: Il cemento acellulare copre prevalentemente la superficie della radice, con cemento cellulare che appare solo nel terzo apicale.
• Dentizione Mista: La riassorbimento delle strutture radicali primarie innesca un aumento del cemento cellulare, che può estendersi a coprire metà della lunghezza della radice tra i 10 e 11 anni.
• Denti Permanenti: Le radici permanenti mature sono coperte per lo più da cemento acellulare (circa due terzi della radice), con cemento cellulare limitato al terzo apicale.

I fasci di fibre di collagene del PDL si integrano profondamente nel cemento, contribuendo all'integrità strutturale della radice.

Il osso alveolare nei bambini contiene un rapporto più elevato di componenti organici rispetto a quelli minerali rispetto agli adulti, rendendolo meno resistente agli stimoli esterni. Il suo schema trabecolare è più grossolano, con ampi canali di Havers e il midollo rosso che domina la struttura. Durante la fase della dentizione mista, l'aspetto radiografico dell'osso rimane poco differenziato e grossolano.

Con l'eruzione dei denti permanenti, i setti interdentali subiscono riassorbimento e rimodellamento, acquisendo infine piastre compatte distinte. La mineralizzazione finale di queste strutture avviene insieme alla chiusura dell'apice radicolare, tipicamente tra gli 8 e i 9 anni nelle regioni anteriori e tra i 14 e i 15 anni in quelle posteriori.

Caratteristiche Anatomiche Uniche dei Denti Primari

1. Strati di smalto e dentina più sottili nei denti primari (~1 mm), con spessore uniforme dello smalto su tutta la corona.
2. Dimensioni mesiodistali più ampie rispetto all'altezza della corona.
3. Superfici della corona convergenti verso il piano occlusale, riducendo la dimensione vestibolo-orale nei molari primari.
4. Cavità pulpari più grandi e strutture radicolari più sottili nei denti primari.
5. Presenza di canali radicolari aggiuntivi nei molari primari, spesso estendendosi dalla cavità pulpare alla superficie del cemento.

Etiologia

La Periodontite Apicale è un processo infiammatorio che colpisce i tessuti periapicali di un dente. Può derivare da cause infettive, tossiche, allergiche o traumatiche. Questa condizione è caratterizzata dalla necrosi della polpa dentale e dalla distruzione del tessuto osseo circostante.

La periodontite apicale si sviluppa principalmente a causa dell'invasione batterica del sistema canalare radicolare. Le evidenze cliniche supportano che l'infiammazione periapicale e la riassorbimento osseo si verificano solo quando i microrganismi infiltrano il tessuto pulpare necrotico.

Quando la polpa dentale è esposta, i microrganismi provenienti dalla saliva e dalla placca dentale, prevalentemente batteri anaerobici, colonizzano il canale radicolare. Questi organismi contaminano non solo il canale radicolare principale ma anche i canali laterali, i delta apicali e i tubuli dentinali. Le principali specie microbiche associate alla periodontite apicale includono:

• Bacteroides forsythus
• Campylobacter showae
• Fusobacterium nucleatum
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Prevotella intermedia
• Treponema denticola

L'infiammazione periapicale può anche derivare da errori procedurali durante il trattamento endodontico, inclusa l'iperestensione degli strumenti o l'applicazione eccessiva di medicamenti. L'istruzione oltre il forame apicale può danneggiare i tessuti periapicali, potenzialmente innescando un'infiammazione acuta. In assenza di infezione, tale trauma può risolversi con una completa rigenerazione dei tessuti. Tuttavia, se è presente una contaminazione microbica, questa violazione facilita la diffusione dell'infezione.

Gli antisettici, come quelli contenenti composti fenolici o aldeidici, possono irritare i tessuti periapicali, portando a necrosi e formazione di essudato. Allo stesso modo, alcuni sigillanti per canali radicolari mostrano un effetto citotossico iniziale, che diminuisce man mano che il materiale si indurisce, consentendo un eventuale recupero dei tessuti se l'infezione è assente.

Le principali cause della parodontite apicale nei denti decidui:

1. Pulpiti acute o croniche

Il dente può presentare una cavità cariosa o essere precedentemente otturato. Nei casi di pulpite cronica, l'infezione si diffonde dalla polpa attraverso il forame apicale e i canali accessori al parodonto, in particolare nell'area di furcazione. Questo si verifica a causa delle caratteristiche anatomiche e istologiche delle radici dei denti decidui e della stretta connessione tra la polpa e il parodonto.

       2. Sovradosaggio o Esposizione Prolungata a Sostanze Devitalizzanti

Quando si utilizzano sostanze devitalizzanti per trattare la pulpite, un sovradosaggio o un'esposizione prolungata possono danneggiare il parodonto, portando potenzialmente a parodontite apicale.

       3. Trauma al Parodonto

Durante l'estrazione della polpa o il trattamento canalare, il trauma ai tessuti parodontali circostanti può provocare infiammazione e successiva parodontite apicale.

       4. Estrusione del Materiale di Otturazione Oltre l'Apex Radicolare

Se il materiale di otturazione viene spinto involontariamente oltre l'apice durante il trattamento della pulpite, può irritare il parodonto e causare infiammazione.

       5. Uso di Antisettici Potenti

L'applicazione di antisettici forti durante il trattamento può influenzare negativamente il delicato equilibrio del parodonto, portando a parodontite apicale.

       6. Spingere Contenuti Infettivi Oltre l'Apex Radicolare

Spingere materiale infetto dal canale radicolare oltre l'apice aggrava l'infiammazione, portando potenzialmente a periodontite apicale.

       7. Reazioni Allergiche ai Prodotti di Scarto Batterici e ai Farmaci

Il parodonto può reagire negativamente ai prodotti di scarto batterici o a determinati farmaci, portando a infiammazione e infezione all'apice del dente.

       8. Sovraccarico Meccanico del Dente

Condizioni come il trattamento ortodontico, un morso eccessivo su una otturazione, o abitudini dannose come mordere oggetti duri possono stressare il dente e il suo parodonto, contribuendo alla periodontite apicale.

       9. Trauma Dentale Acuto

Un infortunio improvviso al dente può influenzare direttamente la polpa e il parodonto, portando a infiammazione e allo sviluppo di periodontite apicale.

Classificazione ICD-10-CM

K04.4 Periodontite apicale acuta di origine pulpare

K04.5 Periodontite apicale cronica

K04.6 Ascesso periapicale con seno

K04.7 Ascesso periapicale senza seno

K04.8 Cisti radicolare

K04.9 Altre malattie e malattie non specificate della polpa e dei tessuti periapicali

K04.90 Malattie non specificate della polpa e dei tessuti periapicali

K04.99 Altre malattie della polpa e dei tessuti periapicali

Patogenesi

La periodontite apicale è più comunemente cronica, rappresentando un equilibrio tra l'attività microbica e le difese immunitarie dell'ospite. I batteri all'interno del canale radicolare e dei tubuli dentinali rimangono protetti dalla sorveglianza immunitaria, proliferando e rilasciando prodotti metabolici di scarto che danneggiano i tessuti periapicali. Anche i microrganismi con bassa virulenza possono perpetuare l'infiammazione cronica in questi ambienti protetti.

I meccanismi chiave includono:

1. Cytotossicità Batterica

Alcuni batteri, come l'Actinobacillus actinomycetemcomitans, producono tossine (ad es., leucotossine, collagenasi e lipopolisaccaridi) che:

• Distruggono neutrofili e monociti.
• Inibiscono l'attività dei fibroblasti e promuovono la riassorbimento osseo.
• Inducono disfunzione immunitaria, permettendo un'infiammazione persistente.

       2. Risposta Immunitaria

• Immunità Specifica: Gli antigeni batterici stimolano i linfociti T e B, attivando le cascate immunitarie.
• Immunità Non Specifica: I lipopolisaccaridi attivano i macrofagi a rilasciare mediatori come le citochine, che amplificano la distruzione dei tessuti.

I complessi antigene-anticorpo all'interno del canale radicolare possono anche esacerbare il riassorbimento osseo reclutando neutrofili e promuovendo il rilascio di mediatori infiammatori.

Nella parodontite apicale acuta, neutrofili ed essudato dominano la risposta. Le enzimi proteolitiche di queste cellule contribuiscono alla degradazione dei tessuti, alla formazione di ascessi e all'aumento della pressione nella regione periapicale. Questa pressione infiammatoria può portare alla formazione di ascessi sottomucosi o sottocutanei se l'essudato supera le barriere periostee.

La parodontite cronica nei bambini è tipicamente una condizione primaria e cronica, che spesso progredisce in modo asintomatico e viene rilevata solo durante i controlli dentali.

I bambini raramente si lamentano di disagio, ma i genitori possono notare la presenza di una fistola sulla gengiva. Durante l'esame, il dente può apparire cariato o precedentemente otturato, con la corona che mostra segni di scolorimento, diventando più opaca, con una tonalità grigia o marrone, particolarmente vicino al collo del dente. Il dente non risponde agli stimoli termici. La sondatura può rivelare una comunicazione con la camera pulpare del dente, ma sondare il pavimento o le pareti della cavità e la sua comunicazione è generalmente indolore. Anche la percussione è indolore. Nei casi di significativa distruzione ossea, la percussione può produrre un suono sordo e il dente può mostrare mobilità.

Le granulazioni possono talvolta essere trovate nei canali o nella camera pulpare dei denti che sono stati iniziati ma non completati a causa di fattori al di fuori del controllo del dentista, o dove le otturazioni sono cadute. In tali casi, può essere osservato sanguinamento dalla cavità del dente e i bambini possono provare dolore durante la masticazione.

In ascesso periapicale con o senza seno, i sintomi clinici colpiscono principalmente la gengiva e il margine alveolare. All'esame, c'è spesso gonfiore, iperemia e un aspetto gonfio della mucosa gengivale, con un tratto fistoloso che scarica pus o granuli sporgenti. Se il dente si è formato e il processo patologico è localizzato vicino all'apice, la fistola sarà più vicina al solco mucogengivale. Se le radici sono riassorbite, o il processo è centrato nell'area di biforcazione, la fistola sarà situata più vicino al margine marginale.

Il metodo diagnostico principale per l'infiammazione parodontale cronica è l'imaging radiografico. Aiuta a identificare la posizione della lesione, determinare il tipo e l'estensione dell'infiammazione, valutare le condizioni delle strutture ossee circostanti e classificare lo sviluppo della radice.

Diagnostica

Una diagnosi accurata inizia con una revisione approfondita della storia medica e dentale del paziente. Le condizioni sistemiche influenzano significativamente la pianificazione del trattamento. Ad esempio, i bambini con malattie sistemiche, come condizioni cardiache congenite con rischio di endocardite infettiva o quelli con immunodeficienze, richiedono una gestione attenta. In tali casi, tutti i denti primari con parodontite apicale dovrebbero essere estratti per prevenire potenziali complicazioni.

La diagnosi di parodontite apicale in un dente primario si basa su riscontri clinici:

• Segni Clinici: La presenza di carie o denti scoloriti, una fistola o tessuto cicatriziale (sia da lamentele del paziente che durante l'esame preventivo).
• Storia del Paziente: Il dente è probabilmente stato trattato in precedenza per carie o pulpite. Il paziente può riferire dolore passato durante la masticazione o gonfiore della guancia o della gengiva vicino al dente interessato.
• Esame Clinico: Cambiamenti nel colore della corona dentale e presenza di una fistola sulla gengiva. Possono anche esserci segni di iperemia o cianosi della mucosa attorno all'area di proiezione della radice. Il dente può mostrare mobilità in caso di significativa distruzione ossea o riassorbimento radicolare. Di solito non si avverte dolore durante la sondatura del fondo, delle pareti o delle aree comunicanti del dente.

La valutazione dello stato della polpa nei bambini presenta sfide uniche a causa del loro comportamento e delle fasi di sviluppo:

Elettroodontometria: Questo strumento diagnostico è spesso inaffidabile nei denti primari e nei denti permanenti immaturi. Ansia, paura e barriere comunicative possono distorcere i risultati.

Test Termici: Anche questi sono generalmente inadeguati per i denti primari, poiché non forniscono risultati coerenti o accurati.

Sensibilità alla Percussione: Sebbene la sensibilità percussiva sia un segno distintivo della parodontite apicale, è meno efficace nella diagnosi della condizione nei denti primari dei bambini piccoli.

Risultati Radiologici: Radiografie intraorali di alta qualità sono essenziali per la diagnosi. Offrono informazioni cruciali sulla regione periapicale e aiutano a raggiungere diversi obiettivi diagnostici:

Valutazione dello Sviluppo Radicolare: Identificazione della fase di formazione della radice, dell'estensione della riassorbimento e della presenza di riassorbimento radicolare esterno o interno.

Valutazione dei follicoli dei denti permanenti: Determinare l'integrità della placca corticale che circonda il follicolo del dente permanente.

Mappatura patologica: Localizzare e misurare la dimensione e la posizione delle lesioni patologiche nei tessuti periapicali.

Determinazione della lunghezza di lavoro: Essenziale per pianificare le procedure endodontiche se indicate.

Nella odontoiatria pediatrica, vengono principalmente utilizzate radiografie periapicali per valutare i denti primari, mentre le scansioni CBCT sono più comunemente impiegate per una valutazione dettagliata della polpa e dei sistemi dei canali radicolari nei denti permanenti.

Nella parodontite cronica, le radiografie mostrano un allargamento dello spazio parodontale, solitamente limitato a un'area specifica o, raramente, all'intera lunghezza della radice, a seconda dell'estensione del processo. Il cemento può apparire ispessito, manifestandosi come una deformità della radice, come un ingrossamento a forma di mazza o affusolato in un particolare segmento della radice. Ascesso periapicale è caratterizzato da aree di radiolucenza ossea con bordi poco chiari.

I risultati radiografici, insieme alle valutazioni cliniche, forniscono una base affidabile per diagnosticare la parodontite apicale e adattare il trattamento alle esigenze uniche e allo stato di salute del bambino.

Come dentisti, non siamo dotati di visione a raggi X, ma ci affidiamo alla radiografia intraorale come strumento indispensabile, specialmente per diagnosticare la parodontite apicale. Le radiografie forniscono l'intuizione critica necessaria per visualizzare ciò che si trova sotto la superficie, consentendo diagnosi accurate e pianificazione del trattamento efficace. La nostra lezione completa, "Tecniche Radiografiche Intraorali, Indicazioni, Scansione e Radioanatomia," ti fornisce le conoscenze e le competenze essenziali per eccellere in questo aspetto critico della odontoiatria.

Complicazioni

A seconda del tipo e dell'intensità dell'infiammazione nei tessuti parodontali del dente primario, così come dello stadio di sviluppo del follicolo del dente permanente, possono sorgere le seguenti complicazioni:

• Morte Follicolare: Si verifica se il processo infiammatorio inizia prima della mineralizzazione del dente permanente.
• Ipoplasia Locale (Dente di Turner): Se l'essudato penetra nel follicolo del dente permanente durante le prime fasi della mineralizzazione dello smalto, può portare a difetti localizzati dello smalto.
• Sequestro del Germoglio Dentale: La morte dei tessuti che formano il dente può comportare il sequestro del germoglio dentale.
• Eruzione Prematura: L'eruzione prematura del dente permanente può verificarsi come conseguenza del processo infiammatorio.
• Diffusione della Patologia: Il processo patologico può estendersi ai denti adiacenti e ai follicoli dei denti permanenti.
• Formazione di Cisti: Cisti radicolari o follicolari possono formarsi a causa del processo infiammatorio.
• Dislocazione dei Germogli Dentali: Lo sviluppo dei denti permanenti può essere compromesso, portando a dislocazione, ritenzione e anomalie di eruzione.

Metodi di Trattamento

Affrontare la parodontite apicale nei denti primari è una delle sfide nella odontoiatria restaurativa pediatrica a causa della morfologia unica dei denti primari e delle difficoltà nella diagnosi di questa condizione. I principali approcci terapeutici sono:

• surgico (estrazione del dente)
• conservativo (pulpotomia o pulpectomia)

Indicazioni Assolute per il Trattamento Chirurgico dei Denti Primari

L'estrazione del dente è indicata nei seguenti casi:

• Riassorbimento radicolare che supera un terzo della sua lunghezza.
• Perdita del valore funzionale del dente.
• Perforazione del pavimento del dente.
• Diffusione del processo patologico al germe del dente permanente in sviluppo.
• Prove radiografiche di riassorbimento radicolare interno.
• Presenza di cisti odontogene o follicolari.
• Condizioni sistemiche gravi (ad es., difetti cardiaci congeniti, leucemia, tumori, immunodeficienze, o durante terapia immunosoppressiva).
• Meno di 1,5 anni rimanenti fino all'esfoliazione naturale del dente.
• Inadeguata cooperazione del paziente, dove il trattamento in anestesia generale non è fattibile.

Obiettivi del Trattamento Conservativo

L'obiettivo principale della gestione conservativa per la parodontite apicale nei denti primari è:

• Eliminazione dell'infiammazione nei tessuti periapicali.
• Ripristino del valore funzionale del dente.

Tecnica di Pulpectomia nei Denti Primari

Nei casi in cui la polpa ha subito necrosi, la procedura di pulpectomia prevede la rimozione completa della polpa necrotica seguita dal riempimento dei canali radicolari con materiale riassorbibile. Questo garantisce la compatibilità con il processo naturale di riassorbimento dei denti primari.

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