Articolazione Temporomandibolare (ATM). Strutture Anatomiche. Vascularizzazione. Innervazione.

Il temporomandibolare (TMJ) è una struttura complessa e unica, sia nella sua anatomia che nella biomeccanica. Comprende il condilo mandibolare, la fossa glenoidea dell'osso temporale e un disco articolare fibrocartilagineo interposto. Questo disco separa l'articolazione in compartimenti superiori e inferiori, ciascuno riempito di liquido sinoviale. Racchiuso da una capsula fibrosa rivestita da membrana sinoviale, il disco è supportato esternamente da attacchi a vari muscoli e tendini. La capsula non solo ospita il legamento laterale, ma si connette anche con altri legamenti di supporto come i legamenti sfenomandibolari e stilomandibolari. I suoi ruoli principali includono la protezione dell'articolazione e la limitazione dei movimenti eccessivi. I muscoli chiave coinvolti nella funzione del TMJ includono:

• I muscoli masticatori, in particolare il pterigoideo laterale, che si ancorano alla fossa pterigoidea e al disco articolare.
• I muscoli dell'espressione facciale.
• I muscoli anteriori del collo.

Questa articolazione presenta una mobilità significativa, con azioni indipendenti che si verificano nei compartimenti superiori e inferiori. Quando la mandibola è chiusa (occlusione centrale), le teste condilari riposano all'interno delle fosse glenoidee. Durante l'apertura della bocca, le teste condilari ruotano su un asse centrale, muovendosi prevalentemente all'interno del compartimento inferiore. Man mano che la bocca si apre ulteriormente, queste teste scivolano in avanti insieme ai dischi articolari, raggiungendo le creste dei tubercoli articolari e coinvolgendo i compartimenti superiori.

Quando la bocca si chiude, le teste condilari e i dischi si ritirano. I movimenti avanti e indietro sono generalmente limitati al compartimento superiore. I movimenti laterali della mandibola, limitati a circa 15 gradi, coinvolgono una testa condilare e un disco che avanzano in avanti e verso il basso lungo il tubercolo, mentre l'altra testa condilare rimane ferma, ruotando all'interno della fossa.

L'articolazione temporomandibolare gioca un ruolo cruciale nei casi di dolore orofacciale. Tuttavia, queste condizioni sono spesso difficili da diagnosticare e trattare a causa della loro natura complessa e della limitata comprensione dei meccanismi sottostanti che contribuiscono alla loro eziologia e patogenesi. Per coloro che cercano una comprensione completa della disfunzione dell'ATM, del dolore facciale e dell'occlusione, raccomandiamo il corso "Occlusione, disfunzioni dell'ATM e dolore orofacciale dalla A alla Z" del Dr. Jeffrey P. Okeson.

Strutture ossee dell'ATM

Il framework osseo dell'articolazione temporomandibolare comprende tre formazioni:

• condilo mandibolare
• fossa glenoidea dell'osso temporale
• eminente articolare (tubercolo)

Condilo

Il condilo, situato sul ramo mandibolare, ha una forma ovale, con il suo asse lungo orientato a un leggero angolo mediale di circa 140° rispetto al piano orizzontale. La sua superficie articolare è coperta da fibrocartilagine, sotto la quale si trovano strati di osso corticale e trabecolare. Nella vista frontale, il polo laterale del condilo è posizionato più in basso rispetto al polo mediale.

Fossa glenoidea

La fossa glenoidea, una depressione ovale poco profonda nella regione infratemporale dell'osso temporale, forma un componente chiave dell'ATM. È delimitata anteriormente dal processo zigomatico e posteriormente dal meato acustico esterno. L'eminente articolare si proietta dal suo confine anteriore, mentre l'aspetto posteriore è definito dalla porzione timpanica. In direzione mediale-laterale, la fessura squamotimpanica attraversa l'area, ramificandosi medialmente nelle fessure petrosquamosa e petro-timpanica. La fessura petro-timpanica è particolarmente significativa poiché trasmette il nervo chorda tympani—un ramo del nervo facciale responsabile della sensazione gustativa nei due terzi anteriori della lingua e dell'innervazione parasimpatica delle ghiandole salivari.

Questa stretta relazione anatomica tra l'ATM e la corda timpanica suggerisce che la disfunzione dell'ATM potrebbe potenzialmente influenzare il nervo, portando a sintomi come alterazione del gusto o disfunzione delle ghiandole salivari. La struttura ossea della fossa glenoidea è notevolmente sottile, a volte composta da un solo strato di osso compatto che la separa dalla cavità cranica.

Eminenza articolare

L'eminenza articolare, situata anteriormente alla fossa glenoidea alla base del processo zigomatico, gioca un ruolo fondamentale nel movimento condilare durante l'apertura della bocca. Questa proiezione cilindrica è orientata mediolateralmente e presenta una curva sigmoidea nel piano sagittale. Da una prospettiva frontale, l'eminenza mostra una curvatura concava, conferendole una forma simile a una sella quando osservata inferiormente. L'eminenza ha due pendenze distinte: la pendenza anteriore, posizionata davanti all'apice, e la pendenza posteriore, situata appena prima della fossa articolare. Entrambe sono coperte da fibrocartilagine e lavorano insieme al disco articolare per facilitare un'articolazione fluida e la distribuzione del carico durante il movimento mandibolare.

Disco articolare

Il disco articolare separa l'articolazione temporomandibolare (ATM) in camere superiori e inferiori e funge da facilitatore per un movimento fluido. Ha la forma di un ovale schiacciato lateralmente e include tre regioni chiave: la banda posteriore spessa, la banda anteriore più sottile e la zona intermedia snella, che sostiene il carico funzionale maggiore. La banda posteriore si trasforma nella zona bilaminare, composta da fibre elastiche e collagene, ancorando il disco alla fossa articolare e al collo condilare. La zona intermedia, priva di vasi sanguigni, riceve nutrienti attraverso la perfusione di fluidi ed è suscettibile a danni sotto stress eccessivo o disfunzione articolare. Il disco anteriore è connesso in modo diverso su ciascun lato: medialmente, si fonde con il tendine del muscolo pterigoideo laterale e si attacca liberamente alle strutture vicine, mentre lateralmente è fissato saldamente da un legamento.

Legamenti che supportano l'ATM

I legamenti forniscono supporto strutturale e limitano il movimento eccessivo nell'ATM. Sono composti da fibre di collagene durevoli ma possono allungarsi sotto stress patologico. Ci sono tre legamenti funzionali e due legamenti accessori associati all'ATM:

1. Legamenti laterali: Questi collegano i bordi mediali e laterali del disco al condilo, consentendo movimenti rotazionali mentre prevengono lo spostamento laterale.
2. Legamento capsulare: Avvolgendo l'ATM, questo legamento si collega all'osso temporale e al condilo, garantendo stabilità, resistendo alla separazione dei componenti articolari e mantenendo il fluido sinoviale per la lubrificazione.
3. Legamento laterale (temporomandibolare): Rinforzando l'articolazione lateralmente, questo legamento include componenti obliqui esterni e orizzontali interni che prevengono l'apertura eccessiva della bocca, il movimento all'indietro del disco e del condilo, e l'iperestensione del muscolo pterigoideo laterale.
4. Legamento sfeno-mandibolare: Originando dall'osso sfenoide, si estende fino alla lingula sul ramo mandibolare, supportando l'allineamento articolare mentre consente il passaggio dell'arteria mascellare e del nervo auricolotemporale.
5. Legamento stilomandibolare: Estendendosi dal processo stiloide al ramo mandibolare, limita il movimento eccessivo in avanti della mandibola durante la protrusione.

Muscoli

Muscolo temporale

Il muscolo temporale, il più forte dei muscoli masticatori, ha origine dalla fossa temporale sulla superficie laterale del cranio. È composto da tre gruppi di fibre:

• Fibre anteriori corrono verticalmente verso il basso dalla parte anteriore della fossa temporale.
• Fibre medie scendono leggermente in avanti dalla regione centrale della fossa temporale.
• Fibre posteriori si estendono in avanti dalla parte posteriore della fossa.

Tutte le fibre convergono e si inseriscono vicino al processo coronoide della mandibola. Mentre il muscolo passa attraverso la regione infratemporale, scivola sotto l'arco zigomatico, mescolandosi con le fibre del muscolo massetere. Può anche attaccarsi vicino al nottolino mandibolare e all'area retromolare. Questo muscolo gioca un ruolo vitale nella chiusura della mandibola.

L'innervazione è fornita dai nervi temporali profondi del ramo mandibolare del nervo trigemino, mentre le arterie temporali profonde dell'arteria mascellare forniscono sangue.

Muscolo massetere

Il muscolo massetere, di forma quadrilatera, origina lungo il bordo inferiore dell'arco zigomatico e si attacca alla maggior parte della superficie laterale del ramo mandibolare. Ha due parti:

• Parte superficiale: Le fibre discendono posteriormente e si attaccano attorno alla sutura zigomatico-mascellare.
• Parte profonda: Le fibre discendono anteriormente e si intrecciano con il muscolo temporale.

Alcune fibre profonde originano indipendentemente dall'osso zigomatico e dall'arco, ancorandosi vicino al nottolino mandibolare. Il massetere solleva la mandibola verticalmente per un contatto intercuspidale ottimale. Quando si contrae unilateralmente, sposta la mandibola lateralmente.

Il muscolo è innervato dal ramo mandibolare del nervo trigemino e riceve sangue dal ramo massetere della arteria mascellare, dall'arteria facciale e dai rami diretti dell'arteria carotidea esterna.

Muscolo pterigoideo mediale

Il pterigoideo mediale è un muscolo rettangolare che origina dalla fossa pterigoidea e dal processo pterigoideo dell'osso sfenoide, inserendosi nella tuberosità pterigoidea all'angolo della mandibola. Ha due parti:

• Parte profonda: Origina principalmente dalla superficie mediale della placca pterigoidea laterale e dal processo piramidale dell'osso palatino.
• Parte superficiale: Le fibre si intrecciano con il muscolo massetere lungo il bordo inferiore della mandibola e con il muscolo pterigoideo laterale anteriormente.

La contrazione bilaterale aiuta nell'elevazione della mandibola, mentre la contrazione unilaterale provoca movimento laterale della mandibola. Il muscolo è innervato dal ramo pterigoideo mediale del nervo mandibolare, con il sangue fornito dai rami dell'arteria mascellare.

Muscolo pterigoideo laterale

Il pterigoideo laterale ha due teste distinte:

• Testa superiore: Origina dalla superficie infratemporale dell'ala maggiore dello sfenoide.
• Testa inferiore: Origina dalla superficie laterale della placca pterigoidea laterale e parzialmente dall'osso mascellare.

Le fibre corrono posterolateralmente, inserendosi nella fossa pterigoidea del collo mandibolare e nel disco articolare e nella capsula dell'ATM. La testa superiore si attacca principalmente alla capsula articolare e al disco, mentre la testa inferiore si ancorano al condilo.

Il muscolo pterigoideo laterale sposta la testa condilare in avanti durante l'apertura della bocca, muovendo il disco con esso. La contrazione unilaterale porta a uno spostamento laterale della mandibola. L'innervazione è fornita dai rami pterigoidei laterali del nervo mandibolare, con il sangue fornito dai rami pterigoidei dell'arteria mascellare. Esiste una notevole variazione razziale nella posizione dell'arteria mascellare rispetto al muscolo.

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Apporto vascolare all'ATM

L'apporto sanguigno dell'ATM proviene da:

1. Rami dell'arteria temporale superficiale: Arterie facciale trasversale, temporale media e zigomatico-orbitale.
2. Rami dell'arteria mascellare: Arterie auricolari profonde, timpaniche anteriori, meningeali medie, temporali profonde posteriori e masseteriche.

Questi vasi formano una rete arteriosa attorno alla capsula articolare. La porzione intermedia del disco articolare è avascolare, con regioni periferiche fornite anteriormente e posteriormente, specialmente posteriormente.

Panoramica dell'innervazione

• TMJ e muscoli masticatori: ramo mandibolare del nervo trigemino.
• Muscoli facciali: nervo facciale.
• Muscoli del collo anteriore: nervo mandibolare, nervo facciale e plesso cervicale.
• Muscoli del collo laterale e scaleni: nervo accessorio e rami del plesso cervicale.

Innervazione del TMJ

L'articolazione temporomandibolare (TMJ) è principalmente innervata dai rami del nervo auricolotemporale, un ramo del nervo mandibolare. Il nervo auricolotemporale si divide in cinque rami:

1. Pelle del canale uditivo esterno
2. Ghiandola parotide
3. Ramo di collegamento con il nervo facciale
4. Nervo auricolare anteriore
5. Ramo terminale del nervo temporale superficiale

Da questi, rami aggiuntivi più piccoli innervano l'ATM. Inoltre, i nervi masseterico e temporale profondo posteriore, che servono principalmente i muscoli masticatori, contribuiscono all'innervazione dell'articolazione. Il ruolo dei rami nervosi facciali e del pterigoideo laterale nell'innervazione dell'ATM non è completamente compreso. I nervi ascendono da entrambi i lati anteriore e posteriore per fornire il capo condilare.

Innervazione della capsula articolare

La capsula articolare riceve innervazione da diverse direzioni:

• Medialmente: Rami articolari diretti del nervo auricolotemporale.
• Laterlmente: Rami articolari dal ramo comunicante del nervo faciale, con qualche contributo dal nervo temporale superficiale.
• Anterioremente: Innervato da rami articolari dei nervi masseterico e temporale profondo posteriore.
• Posteriormente: Rami articolari dal nervo auricolotemporale, nervo del canale uditivo esterno, nervo auricolare anteriore e nervo temporale superficiale.

La densità delle fibre nervose varia attraverso la capsula. La parte posteriore, con tessuto connettivo più lasso, è più riccamente fornita di nervi e vasi sanguigni rispetto alla parte anteriore. La densità delle fibre nervose diminuisce medialmente, particolarmente nel terzo mediale della capsula, dove la maggior parte delle fibre termina come terminazioni nervose libere.

Distribuzione dei nervi nel disco articolare

Il disco articolare riceve fibre nervose dalla capsula articolare circostante. I nervi entrano principalmente nelle regioni anteriore e posteriore, con una concentrazione particolarmente alta al margine posteriore. Le porzioni centrale e laterale del disco hanno meno fibre nervose, concentrate lungo la periferia. È notevole che la zona intermedia sia priva di fibre nervose, indicando che subisce un carico significativo durante la masticazione.

Distribuzione nervosa nella testa condilare

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La testa condilare è innervata da rami dei nervi che forniscono la capsula articolare. Questi nervi entrano nel compartimento inferiore, passando attraverso lo strato fibroso e ascendendo per innervare la membrana sinoviale, il tessuto connettivo che riveste e la cartilagine articolare. Alcune fibre scendono anche per innervare il collo del processo condilare. Ci sono più fibre nervose nella porzione anteriore della testa condilare rispetto alla parte posteriore.

Questa ampia innervazione dell'ATM e dei suoi componenti supporta funzioni essenziali come la propriocezione, il movimento e la funzione articolare complessiva, consentendo movimenti coordinati della mandibola durante attività come la masticazione.