Trattamento della polpa nei denti decidui. Metodi, materiali, protocolli

Il trattamento della polpa nei denti primari è di fondamentale importanza, poiché questi denti svolgono un ruolo vitale nello sviluppo dell'occlusione di un bambino. Contribuiscono in modo significativo alla gestione dello spazio all'interno degli archi dentali in crescita, all'articolazione temporomandibolare (ATM) e all'eruzione dei denti permanenti successori. Pertanto, la perdita prematura dei denti decidui può portare a problemi funzionali e malocclusioni, rendendo essenziale per i professionisti preservare i denti coinvolti nella polpa fino alla loro naturale esfoliazione.

Tuttavia, il trattamento della polpa nei bambini presenta sfide uniche. L'estensione dell'infezione e la vitalità dei tessuti pulpari possono essere valutate con precisione solo attraverso l'esame istologico, che è impossibile nella nostra pratica. Inoltre, la comunicazione con i giovani pazienti è frequentemente limitata.

Costruire una relazione di fiducia con i bambini e i loro genitori ogni giorno è irraggiungibile senza una profonda comprensione dei principi di gestione del comportamento. Migliora le tue abilità nella comunicazione efficace attraverso la lezione illuminante "Gestione del Comportamento Non Farmacologica" presentata dalla Dr.ssa Yasmi O. Crystal.

Gli approcci al trattamento della polpa per i denti primari sono generalmente suddivisi in due tipi principali:

1. Terapia della polpa vitale

• Trattamento Indiretto della Polpa (TIP)
• Capping Diretto della Polpa (CDP)
• Pulpotomia

       2. Terapia della polpa non vitale

• Pulpectomia
• Otturazione radicolare

Nelle fasi iniziali dell'infiammazione della polpa, l'approccio terapeutico del clinico prevede una gamma completa di interventi terapeutici progettati per eliminare efficacemente il processo infiammatorio, utilizzando farmaci allineati con i metodi di terapia della polpa vitale. Man mano che la condizione progredisce, l'estensione dello sviluppo infiammatorio – che si tratti di necrosi parziale o totale della polpa – richiede una diagnosi precisa di pulpite. Questa diagnosi informerà l'intervento necessario, come pulpotomia o pulpectomia. Prima di questo, è essenziale determinare il metodo appropriato di sollievo dal dolore, che può comportare anestesia (il metodo vitale) o devitalizzazione. Nei casi di devitalizzazione, il successo del trattamento e la preservazione della funzione della polpa sono strettamente legati alla condizione della polpa rimanente.

Trattamento Indiretto della Polpa (TIP)

Il Trattamento Indiretto della Polpa (TIP) è una procedura che prevede il salvataggio dello strato sottile di dentina morbida in lesioni cavitate profonde e la sua copertura con un materiale biocompatibile.

L'amministrazione di tale materiale porta alla formazione di dentina terziaria e peritubulare (sclerotica), che comporta una maggiore distanza tra la dentina rimanente e la polpa e una minore permeabilità della dentina.

Obiettivo principale:

• Mantenere la vitalità della polpa

Obiettivi:

• Fermare il processo carioso.
• Prevenire la fuoriuscita di infezione nella polpa.
• Stimolare la formazione di dentina terziaria.
• Promuovere la remineralizzazione della dentina.

Indicazioni:

• Lesioni cariose profonde senza sintomi di degenerazione della polpa

Materiali:

• Idrossido di calcio
• Ionomero di vetro
• Aggregato di triossido minerale (MTA)

Procedura per il trattamento indiretto della polpa:

1. Somministrare il controllo del dolore.
2. Assicurarsi di avere un ambiente sterile utilizzando un diga di gomma.
3. Rimuovere la dentina infetta fino a quando non si avverte una resistenza ferma della dentina sana. Se tutta la dentina cariosa è stata rimossa tranne la parte che esporrebbe la polpa, potrebbe essere necessario un secondo appuntamento e un nuovo accesso.
4. Irrigare la cavità con soluzione salina sterile e asciugare con pellet di cotone.
5. Coprire il pavimento della cavità con il materiale scelto.
6. Posizionare una restaurazione permanente. Se è stata lasciata della dentina cariosa, posizionare una restaurazione temporanea e programmare il secondo appuntamento tra 6-8 settimane.
7. Se è necessario un secondo appuntamento, riaccedere alla cavità per rimuovere eventuali carie residue che si sono seccate e sfaldati fino a raggiungere un ponte di dentina riparativa.
8. Posizionare una restaurazione permanente.

Rivestimento Diretto della Polpa (DPC)

Il Rivestimento Diretto della Polpa (DPC) viene eseguito nei casi di esposizione della polpa sana durante una procedura operativa.

Obiettivo principale:

• Preservare la vitalità della polpa o guarire la polpa.

Obiettivi:

• Fermare il processo carioso.
• Prevenire l'infezione dalla raggiungere la polpa.
• Stimolare la formazione di un ponte di dentina terziaria.
• Promuovere la remineralizzazione della dentina.

Indicazioni:

• Lesioni cariose profonde senza sintomi di degenerazione della polpa.
• Esposizione meccanica o cariosa di dimensioni da 1 mm a puntiforme
• Pulpiti reversibili

Limitazioni:

La DPC non è generalmente raccomandata per i denti decidui a causa di prognosi imprevedibili e potenzialmente insoddisfacenti. Le ragioni principali includono:

• I denti primari sono naturalmente programmati per l'esfoliazione e qualsiasi intervento sulla polpa può innescare la differenziazione degli odontoclasti, portando a una prematura riassorbimento delle radici.
• Aumento dell'apporto sanguigno, scarsa localizzazione dell'infezione e una rapida risposta infiammatoria complicano il trattamento.

Materiali:

• Idrossido di calcio (polvere di idrossido di calcio con acqua distillata, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Cementi bioattivi (Biodentin)
• Aggregato di triossido minerale (MTA)
• Cementi a base di vetroionomero e vetroionomero modificato con resina
• Agenti inclusi corticosteroidi e antibiotici
• Sistemi di adesione dentinale

Procedura per la Cappatura Diretta della Polpa:

1. Somministrare il controllo del dolore.
2. Mantenere un ambiente sterile utilizzando un diga di gomma.
3. Rimuovere completamente le carie dentinali profonde per prevenire la contaminazione della polpa.
4. Dopo l'esposizione, irrigare la cavità con soluzione salina sterile o acqua distillata.
5. Applicare pellet di cotone sterile per 1-5 minuti per controllare l'emorragia, evitando coaguli di sangue tra il sito di esposizione e il materiale di cappatura poiché possono ostacolare la guarigione.
6. Applicare il materiale di cappatura scelto con minima pressione.
7. Posizionare una restaurazione temporanea o finale.

Pulpotomia

Pulpotomia comporta la rimozione della polpa coronale preservando la polpa radicolare, mantenendo così la vitalità del dente. La procedura si basa sul principio che, dopo l'amputazione chirurgica della polpa coronale, la polpa radicolare rimane sana ed è in grado di guarire e funzionare normalmente.

L'obiettivo principale:

• Preservare la vitalità della polpa radicolare e salvare il dente

Obiettivi:

• Eliminare infezioni e infiammazioni rimuovendo la polpa coronale.
• Consentire al dente di esfoliarsi naturalmente all'interno della sua vita fisiologica.

Indicazioni:

• Lesioni cariose profonde con esposizione della polpa e senza segni di pulpite radicolare.
• Trauma.
• Emorragia controllata dal sito di esposizione che è di un rosso brillante.
• Solo dolore spontaneo presente.
• Assenza o solo fino a 1/3^rd riassorbimento radicolare

Materiali:

• Formocresolo
• Glutaraldeide
• Idrossido di calcio (polvere di idrossido di calcio con acqua distillata, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Cementi bioattivi (Biodentin)
• Aggregato di triossido minerale (MTA)
• Ossido di zinco eugenolo (ZOE)

Procedura per la Pulpotomia:

1. Somministrare il controllo del dolore.
2. Assicurarsi di avere un ambiente sterile utilizzando un diga di gomma.
3. Rimuovere le carie dentinali profonde dalle aree periferiche a quelle pulpari per accedere alla polpa coronale, assicurandosi che tutti i tessuti necrotici e infetti siano eliminati.
4. Amputare la polpa coronale in modo pulito al livello del pavimento pulpare utilizzando strumenti rotanti ad alta velocità affilati, assicurandosi che non rimanga tessuto residuo.
5. Raggiungere l'emostasi entro 5 minuti utilizzando pellet di cotone sterili imbevuti di soluzione salina.
6. Sciacquare delicatamente il sito di amputazione con soluzione salina sterile o ipoclorito di sodio (NaOCl).
7. Se il sanguinamento persiste, considerare la pulpectomia o l'estrazione.
8. Applicare materiale terapeutico al sito di pulpotomia.
9. Sigillare il dente con una restaurazione temporanea o definitiva, idealmente una restaurazione a copertura totale.

Pulpectomia

La pulpectomia comporta la rimozione completa della polpa coronale e radicolare, seguita dal riempimento dei canali radicolari con un materiale riassorbibile.

Obiettivo principale:

• Eliminare l'infezione e mantenere lo spazio per i denti successori

Obiettivi:

• Pulire e riempire biomeccanicamente i canali radicolari.
• Facilitare la riassorbimento radicolare e consentire al dente di esfoliarsi naturalmente all'interno della sua vita fisiologica.

Indicazioni:

• Pulpite irreversibile o necrosi pulpare con adeguato supporto parodontale e osseo (minima riassorbimento radicolare).
• Emorragia incontrollata dal sito di esposizione che è di un rosso scuro.

Materiali di Riempimento:

• Iodoformio
• Ossido di Zinco Eugenolo (ZOE)
• Idrossido di calcio (polvere di idrossido di calcio con acqua distillata, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Pasta Walkoff (Paraclorofenolo + canfora + mentolo)
• Aggregato di triossido minerale (MTA)

Procedura per una pulpectomia in un'unica visita:

1. Somministrare il controllo del dolore.
2. Garantire un ambiente sterile utilizzando un diga di gomma. Rimuovere le carie e accedere alla camera pulpare.
3. Rimuovere la polpa coronale e localizzare ogni orifizio canalare, estirpare il tessuto pulpare radicolare.
4. Utilizzare uno dei metodi (tattile, radiografie, localizzatori di apice) per stimare la lunghezza di lavoro preliminare.
5. Selezionare e regolare i file endodontici per fermarsi 1-2 mm prima dell'apice radiografico, piegando leggermente gli strumenti in base alla curvatura del canale.
6. Pulire meccanicamente i detriti organici utilizzando strumenti rotanti, strumentazione in Ni-Ti, terapia laser o strumentazione ultrasonica, evitando perforazioni nella furcazione e nelle pareti laterali.
7. Irrigare periodicamente i canali per disinfettare e rimuovere i detriti.
8. Asciugare accuratamente i canali.
9. Otturare i canali, iniziando con una miscela sottile di cemento per rivestire le pareti, quindi utilizzando una miscela più spessa per riempire i canali, aggiungendo materiale fino a quando non è possibile incorporare ulteriore cemento.
10. Dopo il riempimento completo con materiale riassorbibile, premere con pellet di cotone e fare una radiografia periapicale.
11. Garantire una restaurazione senza perdite, preferibilmente una corona completa.

Per una protezione duratura del dente trattato, è consigliabile racchiuderlo con una corona completa. Questo approccio protegge efficacemente da danni, previene perdite e garantisce che il dente primario rimanga nell'arcata dentale fino alla sua naturale exfoliazione. Scopri l'arte di realizzare corone funzionali attraverso la lezione illuminante “Corone a Copertura Completa Prevedibili in Odontoiatria Pediatrica: Un Protocollo di Lavoro Passo dopo Passo” presentata dal Dr. Paul Sanchit e dal Dr. Abhishek S. Soni.

Procedura per una Pulpectomia a più visite:

Primo Appuntamento:

1. Somministrare il controllo del dolore.
2. Garantire un ambiente sterile utilizzando un diga di gomma. Rimuovere le carie e accedere alla camera pulpare.
3. Rimuovere tutti i tessuti pulpari accessibili.
4. Posizionare un pellet di cotone imbevuto di formocresolo nella camera e coprirlo con una restaurazione temporanea.

Secondo Appuntamento (5-7 giorni dopo):

1. Rimuovere la restaurazione temporanea.
2. Ripetere i passaggi 3-11 del protocollo di pulpectomia in un'unica visita.

Farmaci e materiali utilizzati per il trattamento della polpa nei denti primari

I materiali per il trattamento della polpa servono a vari scopi, ciascuno con meccanismi d'azione distinti sui tessuti pulpari rimanenti. Alcuni, come il formocresolo e il glutaraldeide, funzionano come agenti fissativi, mentre altri come il solfato ferrico svolgono un ruolo emostatico. Proprietà antibatteriche sono attribuite all'ipoclorito di sodio (NaOCl), e i corticosteroidi, spesso combinati con antibiotici, vengono utilizzati per i loro effetti anti-infiammatori e di controllo batterico. Inoltre, l'ossido di zinco e l'eugenolo (ZOE) hanno un'importanza storica a causa dell'uso prolungato dell'eugenolo come desensibilizzante.

I materiali rigenerativi si concentrano sulla formazione di un ponte di calcio e sulla promozione dello sviluppo della dentina riparativa. L'idrossido di calcio (Ca(OH)₂), il primo esempio in questa categoria, ha mostrato un successo limitato a causa della sua elevata alcalinità, che spesso provocava infiammazione e necrosi, portando infine a una riassorbimento interno. Al contrario, i nuovi cementi bioattivi a base di silicato di calcio rigenerativi, come l'aggregato di triossido minerale (MTA) e il Biodentin, sono emersi non solo come comparabili allo standard tradizionale, ma preferibili per vari motivi.

Alcuni materiali e tecniche non sono riusciti a guadagnare terreno a causa di prestazioni cliniche subottimali rispetto al formocresolo, o perché hanno provocato effetti avversi come infiammazione della polpa, dolore e riassorbimento interno. Tuttavia, alcuni materiali continuano a essere utilizzati dai clinici nonostante le loro limitazioni, sia per una minore efficacia che per effetti collaterali indesiderati.

È essenziale considerare questi materiali e tecniche nel loro contesto più ampio. Sebbene i progressi nella tecnologia abbiano portato allo sviluppo di nuovi cementi bioattivi a base di silicato di calcio, gli attuali studi comparativi non hanno ancora fornito prove di alta qualità sufficienti per avallare un singolo materiale standard d'oro per le pulpotomie nei denti primari.

Idrossido di calcio

L'idrossido di calcio è un sale basico bianco e cristallino che si dissocia in ioni calcio e ioni idrossido quando disciolto in soluzione, mostrando un'alta alcalinità con un pH di 11. Quando applicato ai tessuti pulpari, l'idrossido di calcio promuove la formazione di un ponte dentinale. Inizialmente, la fosfatasi alcalina, un enzima essenziale nella mineralizzazione, viene attivata e si sviluppa una zona necrotica adiacente al materiale, e l'ambiente alcalino favorisce la differenziazione del tessuto circostante in odontoblasti, che creano una matrice. Nel tempo, l'area necrotica viene riassorbita e sostituita dal ponte dentinale.

Le formulazioni comuni per la copertura diretta della polpa includono polvere di idrossido di calcio mescolata con acqua distillata, così come prodotti proprietari come Pulpdent, che contiene il 52,5% di idrossido di calcio in una soluzione di metilcellulosa, e Dycal e Hydrex, che combinano idrossido di calcio con solfato di bario e biossido di titanio.

Sistemi di adesione del dente

I sistemi di adesione del dente sono utilizzati per il trattamento indiretto della polpa (IPT) e la copertura diretta della polpa (DPC). L'attrattiva di questi sistemi risiede nella loro capacità di creare un film poligenico che può essere delicatamente stratificato su un sito di esposizione senza spostare il tessuto pulpare, estendendosi sul dente circostante dove permea i tubuli. Questo film adesivo, una volta indurito dalla luce, funge da barriera efficace, consentendo a una resina composita di essere delicatamente distribuita sulla polpa e nel dente adiacente.

MTA

L'aggregato di triossido minerale (MTA) ha dimostrato di indurre efficacemente la formazione di tessuti duri all'interno dei tessuti pulpari, promuovendo al contempo una rapida proliferazione cellulare. Le valutazioni istologiche del tessuto pulpare rivelano che l'MTA facilita lo sviluppo di un ponte dentinale più spesso, accompagnato da una riduzione dell'infiammazione, una diminuzione dell'iperemia e una minore necrosi pulpare rispetto all'idrossido di calcio. È notevole che l'MTA sembri accelerare la formazione del ponte dentinale più rapidamente dell'idrossido di calcio. L'ossido di calcio trivalente presente nell'MTA reagisce con i fluidi tissutali per generare idrossido di calcio, promuovendo così la formazione di tessuti duri in modo analogo all'idrossido di calcio stesso. Sono stati segnalati riscontri favorevoli della polpa nei denti primari dopo la copertura diretta della polpa con MTA.

​​Biodentine

Biodentine è un cemento bioattivo che presenta proprietà meccaniche simili a quelle della dentina naturale. Introdotto come "il primo materiale universale, bioattivo e biocompatibile per la sostituzione della dentina danneggiata", Biodentine dimostra un'eccellente adesione alla dentina, garantendo una tenuta sicura nella zona marginale delle restaurazioni. La sua biocompatibilità è notevole; non danneggia le cellule della polpa in vitro o in vivo e ha la capacità di stimolare la formazione di dentina terziaria. La formazione di tessuto duro è stata osservata dopo procedure di cappucci della polpa sia indiretti che diretti utilizzando Biodentine. Quando è a contatto diretto con il tessuto pulpare, promuove la formazione di dentina riparativa. Grazie alle sue proprietà migliorate, Biodentine rappresenta un'alternativa convincente ai materiali a base di idrossido di calcio, offrendo vantaggi nel cappuccio diretto della polpa e, quando indicato correttamente, contribuendo alla preservazione a lungo termine della vitalità dentale.

Biodentine è un materiale a due componenti composto da una polvere e un liquido. La polvere è costituita da silicato tricalcico, silicato dicalcico, ossido di calcio e carbonato di calcio come riempitivi, con ossido di zirconio incluso come agente radiopaco. La componente liquida contiene cloruro di calcio come catalizzatore e un agente riduttore d'acqua. Il catalizzatore facilita l'indurimento rapido del materiale entro 12 minuti, mentre l'agente riduttore d'acqua minimizza il rischio di formazione di crepe, un problema comune associato ai cementi contenenti un alto contenuto d'acqua.

Inoltre, Biodentine affronta alcune delle preoccupazioni relative alle macchie dentali associate all'MTA dopo la copertura della polpa ed è efficace nell'indurre mineralizzazione e differenziazione cellulare. Rispetto all'idrossido di calcio, Biodentine offre diversi vantaggi: è meccanicamente più forte, meno solubile e fornisce proprietà di sigillatura superiori. Di conseguenza, Biodentine mitiga efficacemente i tre principali svantaggi dell'idrossido di calcio: riassorbimento del materiale, instabilità meccanica e la conseguente perdita della sigillatura della restaurazione.

Formocresolo

Il formocresolo ha subito numerose modifiche e adattamenti nelle tecniche impiegate per le pulpotomie con formocresolo nel corso degli anni. È composto dal 35% di cresolo, 15% di glicerolo, 19% di formaldeide e 31% di acqua. Nella pratica contemporanea, viene utilizzata una versione diluita di questa formula, specificamente una concentrazione di 1/5. Il meccanismo d'azione del formocresolo è principalmente attribuito alla sua capacità di prevenire l'autolisi dei tessuti attraverso il legame con le proteine. Questo legame avviene con i gruppi peptidici degli amminoacidi a catena laterale ed è un processo reversibile che non altera la struttura fondamentale delle molecole proteiche.

Dopo l'applicazione, il tessuto pulpare si trasforma inizialmente in uno stato fibroso e acidofilo. Entro un periodo di sette a quattordici giorni, diventano evidenti tre zone distinte: una ampia zona eosinofila indicativa di fissazione, una zona di colorazione pallida caratterizzata da atrofia e scarsa definizione cellulare, e una ampia zona di infiammazione che si estende apicalmente nel normale tessuto pulpare.

Cemento ionomerico vetroso (GIC)

Il cemento ionomerico vetroso (GIC) è riconosciuto come un materiale caries-statico con l'unica capacità di accumulare e rilasciare ioni fluoruro. Il fluoruro gioca un ruolo cruciale nel controllo dei processi di demineralizzazione ed esplica proprietà antimicrobiche inibendo l'enzima enolasi, essenziale per il sistema di fosfotransferasi che governa il metabolismo batterico.

Una delle caratteristiche straordinarie del cemento ionomerico vetroso è la sua capacità di "perdonare" errori nella preparazione della cavità, consentendo la completa rimozione della dentina infetta pur preservando la dentina demineralizzata che mantiene il potenziale di remineralizzazione alla base della cavità cariosa. Il rilascio di fluoruro dal GIC è un processo prolungato, che si estende oltre un anno. La diffusione degli ioni fluoruro, insieme ad altri ioni formatori di apatite come silicati e ioni calcio, migliora la mineralizzazione dei tessuti dentali, riduce la permeabilità della dentina, facilita la remineralizzazione delle lesioni cariose iniziali e ferma o rallenta efficacemente la progressione della carie. Il tessuto dentale circostante e sottostante il cemento ionomerico vetroso diventa più denso e ipermineralizzato di conseguenza. Inoltre, il GIC fornisce una sigillatura e una protezione affidabili per la polpa contro l'invasione batterica, mostrando un'alta biocompatibilità quando utilizzato in prossimità della polpa, sebbene non sia destinato al contatto diretto.

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