Pulpite dei denti temporanei: diagnosi e trattamento

Il mantenimento della salute e dell'integrità della dentatura temporanea nei bambini è estremamente importante per la formazione di una corretta occlusione, per garantire funzioni masticatorie efficaci, per la formazione del linguaggio, per la socializzazione e per prevenire le conseguenze psicologiche della perdita dei denti.

Ricordiamo le parole amate da tutti, che il bambino non è un adulto in miniatura, e tutti i processi fisiologici e psicologici nel corpo del bambino avvengono in modo completamente diverso. Scopri come gestire con successo le visite pediatriche nel corso «Manipolazioni quotidiane del dentista pediatrico: dalla comunicazione alla restaurazione».

Pulpitite – è una condizione che si verifica a seguito di infiammazione nel tessuto connettivo fibroso lasso della polpa, che è una risposta dell'organismo all'azione di fattori dannosi.

La polpa è costituita da tessuto connettivo fibroso lasso, fibre nervose, vasi sanguigni e linfatici. I componenti cellulari della polpa sono costituiti da odontoblasti, fibroblasti, cellule indifferenziate e cellule del sistema immunitario. La polpa reagisce ai cambiamenti dell'ambiente circostante proprio come qualsiasi altro tessuto connettivo lasso. Tuttavia, l'assenza di circolazione collaterale, la presenza di odontoblasti e la sua posizione in uno spazio chiuso e rigido della camera dentinale rendono la sua reazione infiammatoria unica rispetto a qualsiasi altro organo del corpo umano.

Caratteristiche anatomiche dei denti temporanei

• Rispetto ai denti permanenti, lo spessore della dentina tra la camera pulpare e lo smalto è minore, specialmente nel secondo molare temporaneo inferiore.
• Corna della polpa molto sottili e sporgenti nei molari, specialmente mesialmente.
• Volume relativamente maggiore della camera pulpare rispetto al corrispondente dente permanente.
• Le aperture dei canali radicolari non sono ben definite e sono difficili da trovare.
• I canali radicolari sono lunghi; nei molari, i canali radicolari sono spesso a nastro e intermittenti.
• I canali radicolari dei molari temporanei si diramano notevolmente.

Classificazione delle pulpite

Secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie (OMS, ICD 10), la pulpite appartiene alla categoria:

Malattie della polpa e dei tessuti periapicali (K04)

K04.0 Pulpite

Pulpite:

• Non specificata
• acuta
• cronica (iperplastico/ulcerosa)
• irreversibile
• reversibile

K04.1 Necrosi della polpa

Gangrena della polpa

K04.2 Degenerazione della polpa

Dentinociti

Pulpari:

• calcificazioni
• pietre

K04.3 Formazione anomala dei tessuti duri nella polpa

Formazione di dentina secondaria o irregolare

Caratteristiche del decorso della pulpite nei bambini:

1. L'infiammazione della polpa si sviluppa nei denti con una piccola cavità cariosa.
2. Diffusione rapida, a volte fulminea, del processo.
3. Il processo acuto passa in breve tempo a quello cronico, quindi nei bambini si riscontra più spesso pulpiti cronici o le loro riacutizzazioni.
4. I sintomi della pulpiti dipendono dallo stadio di formazione del dente.
5. Infiammazione frequente dei tessuti dentali circostanti.
6. Reazione generale pronunciata dell'organismo (aumento della temperatura, sonnolenza, mal di testa, leucocitosi e aumento della VES nel sangue).

Caratteristiche delle forme acute e croniche di pulpiti:

Pulpite acuta

• L'infiammazione è localizzata nell'area di proiezione della corna della polpa
• La fase dura fino a due giorni
• Lamentele di dolore che si verifica da tutti i tipi di irritanti, che non passa dopo la rimozione della causa entro 10-20 minuti, intervalli indolori - alcune ore
• Possibile dolore serale spontaneo
• Irradiazione del dolore assente
• Cavità cariosa profonda
• La cavità del dente non è aperta
• Il test del freddo è nettamente positivo
• La percussione è indolore

Pulpitite reversibile

• Lamento per il dolore, che si verifica più frequentemente a causa di irritazioni termiche e meccaniche, che dura per un breve periodo dopo la rimozione
• Dopo aver mangiato, le sensazioni sgradevoli persistono
• Cavità cariosa di media profondità
• La sondatura della cavità è dolorosa in un punto o su tutto il fondo
• Il test del freddo è positivo
• La percussione è negativa

Pulpitite irreversibile

• Coinvolgimento di tutta la polpa coronale e radicolare
• Nei primi giorni - dolore spontaneo prolungato con lunghi intervalli senza dolore, con progressione i periodi di dolore diventano più lunghi rispetto ai periodi "chiari"
• Il dolore si manifesta principalmente a causa del caldo, il freddo allevia il dolore
• Irradiazione del dolore lungo il decorso del nervo trigemino
• Cavità cariosa profonda
• Assenza di comunicazione con la cavità dentale
• Sondatura dolorosa su tutto il fondo
• All'apertura della cavità dentale può fuoriuscire una goccia di pus
• La percussione è dolorosa

Pulpitis iperplastico

• La cavità del dente è aperta
• Dalla cavità del dente sporge un tessuto granulomatoso sanguinante, a volte rappresenta un polipo
• Durante l'assunzione di cibi solidi può verificarsi dolore e sanguinamento
• Radiologicamente a volte si osserva un'espansione dello spazio parodontale

Pulpitis ulcerosa

• Sensazione di disagio, pesantezza nel dente, durante le esacerbazioni si trasforma in attacchi di dolore acuto
• La cavità del dente può essere sia chiusa che aperta
• Possono verificarsi dolori da caldo, quando il cibo entra in contatto
• La sondatura profonda è dolorosa
• La polpa è una massa necrotica con un odore sgradevole
• La percussione può essere lievemente positiva
• Radiologicamente si osserva un'espansione dello spazio parodontale a volte con riassorbimento del tessuto osseo

Etiologia

La causa più comune delle malattie della polpa è l'infezione da parte di microrganismi del dente colpito. Tuttavia, ci sono diversi altri fattori che possono influenzare la salute della polpa. Questi possono essere classificati come:

• Batterici: attraverso l'invasione diretta nei tessuti della polpa o indirettamente attraverso le tossine dei microrganismi. Si distingue anche il percorso coronale (discendente) di penetrazione dell'infezione attraverso la corona e il percorso radicolare (ascendente) – attraverso la radice.
• Meccanici: anomalie occlusali, trauma, usura, erosione, preparazione dei tessuti duri del dente, trattamento ortodontico, interventi chirurgici nell'area dei processi alveolari.
• Termici: attrito durante la preparazione del dente, reazione esotermica dei materiali odontoiatrici, conducibilità termica dei materiali nelle otturazioni profonde, ustione da laser.
• Elettrici: galvanismo.
• Chimici: agenti di mordenzatura, cementi, disinfettanti.

Diagnosi

Attualmente, nonostante la presenza di un gran numero di test diagnostici per lo stato della polpa, la correlazione tra i risultati della diagnosi clinica e lo stato istopatologico della polpa è trascurabile. Sono disponibili test e strumenti tecnologicamente avanzati per determinare lo stato di vitalità della polpa, come la flussimetria laser Doppler e la pulsossimetria. Tuttavia, nella fornitura di assistenza odontoiatrica a bambini in età prescolare e pazienti con esigenze mediche speciali, l'interpretazione dei risultati può essere poco informativa a causa della potenziale mancanza di collaborazione.

Fasi principali per la diagnosi:

1. Raccolta accurata e completa della storia clinica
2. Caratterizzazione del dolore e test di sensibilità della polpa
3. Metodi di esame extra- e intraorale dettagliati
4. Analisi delle radiografie

La raccolta di dati, secondo l'algoritmo sopra menzionato, fornirà al medico informazioni importanti sullo stato della polpa di un determinato dente o denti. Inoltre, la fonte del disagio (ad esempio, trauma o carie, presenza di restauri grandi, profondi o non riusciti) gioca anche un ruolo cruciale nella diagnosi della polpa e, di conseguenza, nella prognosi del trattamento.

Raccolta della storia clinica

I bambini con malattie sistemiche possono necessitare di un trattamento diverso rispetto a quelli completamente sani. Nei bambini gravemente malati, la scelta migliore è l'estrazione del dente infetto dopo premedicazione con antibiotici, piuttosto che la terapia della polpa. È anche importante avvertire della possibilità di sviluppare un'infezione acuta a causa di un trattamento della polpa non riuscito nei bambini con condizioni che li rendono suscettibili all'endocardite batterica, così come nei pazienti con nefrite, leucemia, malattie oncologiche, neutropenia o qualsiasi altra condizione che causa la soppressione dei granulociti e dei leucociti polimorfonucleati. A volte, la terapia della polpa di un dente di un bambino cronico malato può essere giustificata, ma solo dopo un'attenta considerazione della prognosi dello stato generale del bambino, della prognosi della terapia endodontica e del valore relativo nel mantenere il dente colpito.

Caratteristiche del dolore

Di solito, il dolore accompagna sempre le pulpite, ma le malattie della polpa possono svilupparsi anche senza alcuna storia di dolore. Se possibile, è necessario stabilire una distinzione tra il dolore causato da stimoli e il dolore spontaneo.

Dolore immediato causato da stimoli, che si interrompe dopo l'eliminazione del fattore causale, è generalmente reversibile e indica lievi cambiamenti infiammatori nella polpa coronale. Gli stimoli includono stimoli termici, chimici e meccanici e, in molti casi, sono il risultato di carie profonda, restauri di scarsa qualità, dolore attorno a un dente temporaneo, in procinto di cambiamento fisiologico, o l'eruzione di un dente permanente.

Dolore spontaneo è un dolore costante e pulsante che si verifica senza stimolazione o continua a lungo dopo l'eliminazione del fattore causale.

La storia del dolore dentale spontaneo è solitamente associata a cambiamenti degenerativi irreversibili estesi che si diffondono nei canali radicolari.

Il dolore che si verifica durante i pasti o subito dopo non indica sempre un'infiammazione della polpa. Il dolore può essere causato dall'accumulo di cibo in una cavità cariosa, dalla pressione o dall'irritazione chimica della polpa vitale, protetta solo da uno strato sottile di dentina intatta.

Un forte dolore notturno di solito indica una degenerazione estesa della polpa. Il dolore dentale spontaneo che dura più di pochi secondi, indipendentemente dall'ora del giorno, di solito significa che la malattia della polpa è irreversibile e qualsiasi terapia della polpa sarà inefficace.

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Test di sensibilità della polpa

I test di sensibilità, a volte chiamati test di vitalità della polpa, come la diagnosi termica ed elettrodontodiagnosi (EOD), sono metodi diagnostici preziosi in endodonzia. Tuttavia, tali test di sensibilità e percussione non sono indicati per i denti temporanei a causa di risultati ambigui e difficili da interpretare.

I piccoli pazienti possono essere più ansiosi e i risultati meno affidabili a causa della natura soggettiva del test. Per evitare esperienze negative, durante l'esecuzione dei test di percussione e palpazione nei bambini piccoli, è consigliabile utilizzare delicatamente la punta delle dita in combinazione con la tecnica "dici-mostra-fai". Il medico dovrebbe iniziare il test con il dente sano controlaterale per familiarizzare il paziente con la normale reazione agli stimoli.

Metodi di esame extra- e intraorale

L'esame clinico aiuterà a identificare i segni di patologia pulpare. Rossore, gonfiore, fluttuazione, carie profonda, restauri inadeguati o assenti e fistole indicano un coinvolgimento della polpa. La sensibilità alla percussione è abbastanza informativa per la diagnosi differenziale, ma può essere inaffidabile a causa degli aspetti psicologici dello sviluppo del bambino. La mobilità dei denti può essere presente nella norma a causa della riassorbimento fisiologico, mentre molti denti con coinvolgimento pulpare non mostrano mobilità.

Analisi delle radiografie

L'interpretazione delle radiografie dei denti decidui è sempre complicata dalla presenza di un dente permanente e del follicolo circostante. Un'errata interpretazione del follicolo può facilmente portare a una diagnosi errata di patologia periapicale.

L'applicazione di un dente permanente può nascondere la visibilità della biforcazione e delle punte delle radici di un dente temporaneo, il che può portare a una diagnosi errata. A questo si deve aggiungere il normale processo fisiologico di riassorbimento.

La vicinanza delle lesioni cariose alla polpa non può sempre essere determinata con precisione su una radiografia. Ciò che spesso sembra una barriera intatta di dentina secondaria, che protegge la polpa, può in realtà essere una massa perforata di tessuti calcificati in modo irregolare e cariati. La polpa sotto questi tessuti può essere infiammata in modo generalizzato.

Come nel caso dei denti permanenti, le modifiche periapicali possono essere rilevate anche alle punte delle radici dei denti temporanei. Nei molari temporanei, le modifiche patologiche sono più frequentemente visibili nell'area della biforcazione o triforcazione.

Il riassorbimento patologico dell'osso e della radice è un segno di un processo patologico pulpare in progressione, che si è diffuso ai tessuti periapicali e di solito può essere trattato solo mediante estrazione. Una leggera irritazione cronica della polpa, ad esempio, in caso di carie, può stimolare la deposizione di dentina reattiva terziaria. In caso di insorgenza acuta o rapida, quando la malattia raggiunge la polpa, masse calcificate possono formarsi lontano dal sito di azione del fattore patogeno. Tali masse calcificate indicano sempre una degenerazione progressiva della polpa, che si diffonde ai canali radicolari. I denti temporanei con tali masse calcificate sono candidati a pulpectomia o estrazione. Il riassorbimento interno dei denti temporanei è sempre associato a un'infiammazione estesa. A causa della sottigliezza delle radici dei molari, se il riassorbimento interno è visibile radiologicamente, di solito esiste una perforazione e il dente deve essere estratto.

Diagnosi e scelta del metodo di trattamento

L'aspetto più importante e allo stesso tempo più complesso della terapia della polpa è determinare la salute della polpa o lo stadio della sua infiammazione, in modo da poter prendere una decisione appropriata riguardo al metodo di trattamento più efficace. Per i denti temporanei, i metodi di trattamento della polpa possono essere suddivisi in due categorie.

1. Terapia vitale della polpa con diagnosi di polpa normale o pulpiti reversibili

• Metodo di pulpotomia indiretta
• Metodo di pulpotomia diretta
• Pulpotomia vitale
• Pulpectomia vitale

        2. Terapia devitale della polpa con diagnosi di pulpite irreversibile o necrosi della polpa

Quando l'infezione non può essere fermata con nessuno dei metodi elencati, si osservano cambiamenti nei tessuti periapicali e il dente non è recuperabile, l'estrazione è il metodo di scelta.

Ci sono casi in cui la diagnosi finale può essere effettuata solo attraverso una valutazione diretta dello stato del tessuto pulpare, e di conseguenza si prende una decisione sul trattamento. È necessario valutare la qualità (colore) e il volume del sanguinamento durante l'esposizione diretta della polpa. Un sanguinamento abbondante o un essudato purulento indicano pulpite irreversibile o necrosi della polpa. Sulla base di queste osservazioni, il piano di trattamento può essere confermato o modificato. Ad esempio, se è prevista una pulpotomia, la natura del sanguinamento dal sito di amputazione deve essere la seguente: colore rosso del sangue e emostasi raggiunta in meno di 5 minuti con una leggera pressione di un tampone di cotone. Se il sanguinamento persiste, è necessario eseguire un trattamento più radicale (pulpectomia). Un sanguinamento eccessivo è un segno che l'infiammazione ha raggiunto la polpa radicolare. Al contrario, se è presente un polipo della polpa (pulpite iperplastico) e il sanguinamento di solito si ferma dopo l'amputazione della polpa coronale, invece di una procedura più radicale si può eseguire una pulpotomia.

La copertura diretta della polpa dei denti temporanei cariati non è raccomandata a causa di una prognosi incerta. Ma come trattare la carie profonda dei denti temporanei? Quali sono le indicazioni per la copertura indiretta della polpa? Quali materiali utilizzare? Ottieni le chiavi per il successo clinico dopo aver seguito la lezione «Copertura della polpa dei denti temporanei»!