Riposizionamento ortodontico degli incisivi laterali negli incisivi centrali

Il problema clinico di come gestire al meglio uno spazio anteriore risultante dalla mancanza di un incisivo centrale si presenterà solo raramente. L'obiettivo dovrebbe essere quello di fornire risultati di trattamento che siano indistinguibili da un aspetto normale. Questo articolo descrive un approccio terapeutico: la chiusura ortodontica dello spazio con la sostituzione dell'incisivo centrale mascellare con l'incisivo laterale. Saranno presentate e supportate da due esempi clinici le indicazioni al trattamento, le considerazioni ortodontiche e restaurative, i vantaggi e gli svantaggi, così come la base di evidenze relativa a questa modalità di trattamento.

Un incisivo centrale può mancare a seguito di avulsione traumatica, assenza sviluppativa o estrazione forzata a causa di malformazione, dislocazione grossolana, anquilosi, frattura severa o a causa di patologia locale. La gestione clinica dello spazio edentulo anteriore risultante, per produrre sia un risultato funzionale che estetico, può essere una sfida significativa. Questo è particolarmente vero per i pazienti giovani, dove c'è la necessità di preservare l'osso alveolare e l'architettura gengivale durante la continua crescita del complesso dentofacciale.

Essenzialmente, ci sono tre approcci terapeutici per una persona giovane con un incisivo centrale mascellare mancante e una malocclusione concomitante. Il primo prevede la riapertura e/o il mantenimento dello spazio durante l'infanzia, consentendo una sostituzione protesica definitiva nell'età adulta. Il secondo approccio include l'autotrapianto di premolari seguito da una modifica restaurativa per simulare un incisivo centrale. L'ultima opzione di trattamento consiste nella chiusura totale dello spazio ortodontico con la sostituzione dell'incisivo laterale per l'incisivo centrale nello schema occlusale finale. Ognuno di questi approcci terapeutici ha i suoi vantaggi e svantaggi, ma la scelta della soluzione appropriata dipende molto dalle caratteristiche specifiche di ciascuna situazione individuale. Le considerazioni importanti per la pianificazione del trattamento quando si decide come gestire al meglio un incisivo centrale mascellare mancante sono elencate nella Tabella 1.

Chiusura totale dello spazio ortodontico

Questo articolo si concentrerà specificamente sulla chiusura dello spazio ortodontico con la sostituzione dell'incisivo centrale mascellare con l'incisivo laterale. Le indicazioni cliniche per scegliere questo approccio terapeutico sono elencate nella Tabella 2. Questo metodo è particolarmente preferito quando c'è affollamento dentale concomitante o un aumento dell'overjet, per cui lo spazio edentulo anteriore può essere utilmente utilizzato per correggere la malocclusione evitando la necessità di estrarre un ulteriore dente all'interno del quadrante interessato.

Affrontare la chiusura dello spazio ortodontico nella gestione di un incisivo centrale mascellare mancante implica che l'incisivo laterale assuma il ruolo estetico e funzionale dell'incisivo centrale, il canino assuma il ruolo dell'incisivo laterale e il primo premolare il ruolo del canino.

Queste alterazioni posizionali richiederanno interventi ortodontici e restaurativi specifici per facilitare il camuffamento dei denti coinvolti. Il camuffamento dei canini e dei premolari per farli somigliare rispettivamente a incisivi laterali e canini è stato ampiamente discusso nella letteratura. Pertanto, ci concentreremo sulle considerazioni di camuffamento ortodontico e restaurativo relative agli incisivi laterali e alla loro sostituzione per incisivi centrali mascellari mancanti.

Considerazioni ortodontiche

Setup diagnostico in cera

Un setup diagnostico in cera dei movimenti dentali proposti e delle modifiche necessarie per camuffare i denti è un utile complemento per facilitare la pianificazione del trattamento, il consenso del paziente e la costruzione di una matrice vacuformata per supportare il trattamento restaurativo.

Posizionamento verticale dei denti

L'ortodontista dovrebbe ignorare il bordo incisale del incisivo laterale sostituito come guida per il posizionamento finale del dente e concentrarsi sul posizionamento corretto del margine gengivale. Pertanto, l'incisivo laterale deve essere intruso significativamente in modo che il suo margine gengivale corrisponda all'incisivo centrale adiacente e al primo premolare ipsilaterale, camuffandosi come il canino.1 L'intrusione fornisce anche ulteriore spazio intra-occlusale per costruire il dente all'altezza e al contorno verticale corretti per imitare un incisivo centrale.

Posizionamento mesio-distale dei denti

La porzione cervicale dell'incisivo laterale è più stretta mesio-distalmente rispetto a quella centrale. Pertanto, i margini mesiale e distale devono essere sovracontornati altrimenti la ricostruzione avrà una forma triangolare e non corrisponderà all'incisivo centrale adiacente. In particolare, il profilo di emergenza di un incisivo centrale mascellare è generalmente piatto sulla superficie mesiale. Pertanto, per massimizzare l'estetica, l'incisivo laterale sostituito dovrebbe essere spostato il più vicino possibile alla linea mediana in modo che la corona artificiale possa essere realizzata più larga sul lato distale piuttosto che su quello mesiale. Lo spostamento dell'incisivo laterale vicino alla linea mediana facilita anche la creazione di un adeguato punto di contatto con l'incisivo centrale adiacente, il che a sua volta aiuta a fornire un adeguato supporto per la papilla interdentale.

Posizionamento labio-palato del dente

Il tipo di restauro da posizionare sull'incisivo laterale determinerà infine la sua posizione labio-palato. Se si utilizza un restauro composito diretto o una faccetta in porcellana, l'incisivo laterale dovrebbe essere posizionato palatalmente, vicino a contattare gli incisivi mandibolari. Se viene scelta una corona in porcellana, il dente dovrebbe essere posizionato al centro del rialzo, lasciando 0,5-0,75 mm di overjet e consentendo una preparazione minima del dente sul lato palatale. È stato anche proposto che l'incisivo laterale sostituito non dovrebbe effettivamente contattare gli incisivi mandibolari, riducendo quindi teoricamente il carico funzionale sul dente e evitando forze di oscillazione indesiderate.

Angolazione del dente

L'incisivo laterale sostituito dovrebbe idealmente essere posizionato più parallelo del normale o addirittura leggermente eretto. Questo migliorerà il profilo di emergenza mesiale e garantirà che possa essere creato un punto di contatto favorevole con l'incisivo centrale adiacente. Troppa angolazione della corona mesiale può risultare in un'ampia embrasure gengivale e in uno spazio negativo nero che compromette l'estetica ottimale.

Individualizzazione dell'apparecchio

Si raccomanda che il bracket dell'incisivo centrale, nell'apparecchio edgewise pre-aggiustato, venga posizionato sull'incisivo laterale sostituito. Il bracket ampio dell'incisivo centrale manterrà in modo più efficiente l'angolazione mesio-distale desiderata dell'incisivo laterale e garantirà anche che l'inclinazione di questo dente corrisponda a quella dell'incisivo centrale adiacente.

Ritenzione

Esiste un alto rischio di riapertura dello spazio anteriore dopo questo approccio terapeutico e quindi è necessaria una ritenzione ortodontica a lungo termine, preferibilmente fissa. Se entrambi gli incisivi centrali sono assenti, si dovrebbe considerare di collegare le restaurazioni sugli incisivi laterali, sia come restaurazioni integrate collegate sia incollando un filo ortodontico multi-filamento sulle loro superfici palatali. Se si prevede di utilizzare corone in porcellana a copertura totale, si raccomanda che siano costruite con un solco palatale di sufficiente profondità per ospitare il filo multi-filamento.

Considerazioni restaurative

Proporzioni della corona

Il incisivo laterale sostituito deve essere ricostruito con la giusta dimensione e forma della corona per imitare un incisivo centrale. Le indicazioni sulle dimensioni esatte richieste possono essere valutate dall'incisivo centrale intatto adiacente. Tuttavia, se entrambi gli incisivi centrali sono assenti, l'uso della proporzione aurea, con un rapporto di larghezza relativo di 1.616:1.0:0.618 per l'incisivo centrale, l'incisivo laterale e il canino rispettivamente, e la regola dell'80%, secondo cui l'incisivo centrale mascellare ideale dovrebbe avere una larghezza di circa l'80% rispetto all'altezza, possono essere utili. Tuttavia, molti sorrisi mostrano disproporzionalità, quindi queste misurazioni non dovrebbero essere considerate come una regola assoluta.

Tipo di restauro

I restauri in porcellana, in particolare le faccette in porcellana ultra-sottili incollate all'email, si sono dimostrati sia estetici che estremamente durevoli e rappresentano l'opzione di trattamento preferita per gli adulti quando si camuffano gli incisivi laterali come centrali. Una faccetta in porcellana ultra-sottile può anche essere posizionata direttamente su un incisivo laterale di un giovane paziente, poiché i rischi di perforazione della polpa e di esposizione dei margini gengivali della corona durante l'eruzione dentale non sono controindicazioni per una preparazione minimamente invasiva con porcellana incollata all'email. Tuttavia, la ricostruzione in resina composita dell'incisivo laterale sostituito è ancora considerata il trattamento di scelta nei giovani pazienti; perché è reversibile, non distruttiva per natura, relativamente economica e consente future aggiunte e rimozioni incrementali di materiale man mano che il paziente continua a maturare. Inoltre, le caratteristiche fisiche e ottiche dei materiali in resina di oggi, combinate con le loro proprietà di lavorazione migliorate e la loro capacità di essere lucidati a una lucentezza naturale, consentono al clinico di fornire un restauro altamente estetico e prevedibile. L'uso di una matrice vacuformata durante la ricostruzione dell'incisivo laterale è preferito rispetto alla tecnica di stratificazione intraorale "a mano libera" poiché riduce i tempi di seduta e migliora l'accuratezza.

Tempistica della restaurazione

È spesso difficile determinare i requisiti di spazio esatti per la restaurazione finale durante il trattamento ortodontico. Questo può essere semplificato se l'incisivo laterale viene temporaneamente ingrandito alle dimensioni finali necessarie per imitare un incisivo centrale prima del trattamento ortodontico o prima della chiusura finale dello spazio. L'ingrandimento temporaneo può essere ottenuto con l'uso di resina composita diretta o con la costruzione di una corona temporanea utilizzando resina acrilica autopoliomerizzante.

Profilo di emergenza

Come accennato in precedenza, i margini mesiali e distali della restaurazione sull'incisivo laterale devono essere sovracontornati per un'adeguata apparenza dell'incisivo centrale e per compensare la larghezza cervicale più stretta. Se costruiti correttamente, questi sovraccarichi forniscono supporto e pressione per scolpire efficacemente i tessuti gengivali labiali e interdentali.

Occlusione funzionale

La lunghezza della radice dell'incisivo laterale sostituito è più corta di quella di un incisivo centrale e pertanto è stato ipotizzato che non sarà in grado di tollerare le forze protrusive in modo altrettanto efficace. Di conseguenza, è stato suggerito che la corona artificiale dell'incisivo laterale dovrebbe essere 0,5 mm più corta dell'incisivo centrale adiacente e che il canino nella vera posizione dell'incisivo laterale dovrebbe essere leggermente più lungo dell'incisivo laterale sostituito, consentendo quindi a questi denti vicini di sopportare il carico principale durante le escursioni mandibolari. Se entrambi gli incisivi centrali vengono sostituiti, allora gli incisivi laterali sostituiti e i canini dovrebbero avere altezze di corona uguali. L'uso di restaurazioni collegate dovrebbe essere considerato anche per distribuire i carichi occlusali su una superficie radicolare combinata maggiore.

Margini gengivali

Come evidenziato in precedenza, un'altezza errata del margine gengivale dell'incisivo laterale sostituito per imitare l'incisivo centrale adiacente può influenzare negativamente l'aspetto della ricostruzione. Potrebbero essere necessari interventi chirurgici parodontali, come l'allungamento della corona, oltre all'intrusione ortodontica. Questo faciliterebbe anche il mantenimento di una grande ricostruzione su un dente più piccolo.

Salute parodontale

I margini mesiali e distali eccessivamente contornati della ricostruzione finale, sebbene esteticamente necessari, possono portare a ritenzione della placca, scarsa espulsione del cibo e patologie parodontali. Pertanto, è obbligatorio attenersi rigorosamente alle istruzioni per l'igiene orale al fine di mantenere la salute e l'aspetto del risultato del trattamento.

Esempi di casi

Caso uno

Un uomo di 19 anni si è presentato presso la clinica ortodontica a seguito di un rinvio interno dal dipartimento restaurativo. Il paziente aveva perso entrambi gli incisivi centrali mascellari a seguito di un infortunio traumatico all'età di 7 anni. Era stato intrapreso un precedente corso di trattamento ortodontico, ma il paziente non aveva indossato i suoi mantenitori. Di conseguenza, si era riaperto uno spazio di 8 mm tra gli incisivi laterali superiori destro e sinistro (Fig. 1).

All'esame c'era un modello scheletrico di Classe I con una lieve relazione degli incisivi di Classe III. C'era un'affollamento moderato nel segmento labiale inferiore nonostante ci fossero solo tre incisivi inferiori (Figg 2a-d).

Il ripristino dello spazio anteriore è stato difficile poiché lo spazio era sufficiente solo per un dente, il che avrebbe dato un aspetto inaccettabile. Le opzioni per chiudere o aprire lo spazio sono state considerate congiuntamente da una clinica ortodontica/restaurativa. Aprire lo spazio avrebbe richiesto estrazioni posteriori così come restauri a lungo termine con impianti o ponti per sostituire entrambi gli incisivi centrali mancanti. È stato quindi elaborato un piano di trattamento per chiudere lo spazio, accettando le difficoltà di ripristinare gli incisivi laterali. È stata anche pianificata la perdita di un altro incisivo inferiore per alleviare l'affollamento dell'arcata inferiore e facilitare il raggiungimento di una relazione di incisivi di Classe I.

Il trattamento ortodontico è stato effettuato con apparecchi fissi auto-leganti superiori e inferiori (Damon, Ormco Ltd) e il trattamento è progredito per chiudere lo spazio anteriore (Figs 3a-c).

Verso la fine della chiusura dello spazio, gli incisivi laterali mascellari sono stati ricostruiti con resina composita alle dimensioni desiderate per imitare gli incisivi centrali e è stata utilizzata una matrice vacuformata (Fig. 4).

È stata eseguita una chirurgia parodontale per allungare la corona del incisivo laterale mascellare destro e per allineare i margini gengivali degli incisivi laterali. I brackets ortodontici sono stati poi sostituiti e la chiusura degli spazi completata secondo i requisiti di spazio corretti (Fig. 5).

Sebbene le restaurazioni in composito avessero un aspetto ragionevole, il paziente ha richiesto un risultato estetico più ottimale. Pertanto, dopo una discussione sui rischi e benefici, nel giorno della rimozione dell'apparecchio, gli incisivi laterali sono stati preparati per corone in porcellana incollate. L'uso di restaurazioni provvisorie in composito ha consentito una riduzione minima del dente. Tuttavia, la preparazione del dente potrebbe compromettere la salute pulpare, con la perdita di vitalità riportata in fino al 20% dei denti coronati. È quindi importante sottolineare che la preparazione della corona non è l'opzione di prima scelta in tali casi e l'uso di tecniche adesive più conservative dovrebbe sempre essere tentato per primo. Per questo paziente, le corone sono state costruite con un solco palatale per ospitare un filo di ritenzione ortodontica a più fili, che è stato incollato in posizione lo stesso giorno delle corone e mirava a prevenire la riapertura indesiderata dello spazio della linea mediana. Il paziente era notevolmente soddisfatto del risultato finale del trattamento (Figg 6a-f).

Caso due

Un ragazzo di 13 anni è stato inviato al dipartimento di ortodonzia dopo il trattamento dei suoi denti anteriori traumatizzati. Un anno fa, il paziente era caduto e aveva traumatizzato entrambi i denti anteriori. L'incisivo centrale superiore destro (UR1) era stato avulso e l'incisivo centrale superiore sinistro (UL1) era stato intruso. L'UR1 era stato reimpiantato un'ora dopo il trauma e i denti erano stati splintati insieme. Entrambi i denti sono stati successivamente accessibili per l'estrazione della polpa e è stata fatta una richiesta di riferimento al dipartimento di ortodonzia.

Dopo un esame clinico e radiografico, il paziente presentava una relazione incisiva di Classe II divisione 1 su una base scheletrica 2 (Figg. 7a e b).

Il overjet è aumentato a 11 mm e c'era affollamento dentale superiore e inferiore (Figg 8a-e). È stato formulato un piano di trattamento per rimuovere i denti anteriori traumatizzati e mascherare entrambi i incisivi laterali mascellari come centrali.

Il trattamento ortodontico è stato eseguito con apparecchi fissi superiori e inferiori. Inizialmente, gli incisivi centrali mascellari sono stati lasciati in situ per mantenere una certa forma di estetica fino alla fase di chiusura dello spazio, quando sono state effettuate le estrazioni (Figg 9a-c).

Una volta che i fili di lavoro in acciaio inossidabile rettangolari (Figs 10a-d) furono utilizzati, gli incisivi laterali mascellari furono mesializzati con l'intento di posizionare ricostruzioni in composito dopo il trattamento ortodontico (Figs 11a-d).

Il trattamento è proseguito senza intoppi (Figg 12a-e) e sono stati adattati i retainers rimovibili superiori e inferiori. Sebbene il trattamento fosse stato offerto per migliorare l'aspetto dei denti anteriori, in particolare le posizioni dei margini gengivali, il paziente era estremamente soddisfatto del risultato e non ha richiesto ulteriori interventi (Figg 13a e b).

Discussione

Questo articolo descrive una delle strategie per trattare pazienti con uno o due incisivi centrali superiori mancanti. La chiusura dello spazio e la sostituzione degli incisivi centrali con incisivi laterali sono, tuttavia, a volte messe in discussione. È stata espressa preoccupazione che il risultato del trattamento potrebbe non apparire ‘naturale’, in particolare nei pazienti con un incisivo centrale mancante unilaterale. Tuttavia, risultati che sono quasi indistinguibili dall'aspetto normale possono essere prodotti, ma le indicazioni per questo approccio selezionato (Tabella 2) devono essere presenti e deve essere prestata attenzione ai dettagli durante tutto il trattamento. Gli svantaggi riconosciuti di questo approccio terapeutico includono: maggiore complessità del trattamento, necessità di una gestione interdisciplinare integrata, aumento del carico funzionale sulla piccola radice dell'incisivo laterale e un alto rischio di riapertura dello spazio anteriore. Quest'ultimo è un problema particolare e richiede una ritenzione ortodontica a lungo termine.

I principali vantaggi di questo approccio terapeutico nei giovani pazienti con un incisivo centrale mancante sono la permanenza e la compatibilità biologica del risultato del trattamento, che consente di completare il trattamento nella prima adolescenza subito dopo la rimozione degli apparecchi fissi. Il movimento mesiale dell'incisivo laterale nello spazio dell'incisivo centrale mantiene l'altezza dell'osso alveolare, insieme alla gengiva attaccata e alla papilla interdentale, durante la continua crescita del complesso dentofacciale. Di conseguenza, le "estetiche rosse", l'aspetto dei tessuti molli che circondano il dente, possono essere mantenute, il che può essere difficile da ottenere con la riabilitazione restaurativa e in particolare con gli impianti. La necessità di sostituzioni protesiche temporanee, come protesi rimovibili o ponti trattenuti da resina fino al completamento della crescita e alla possibilità di considerare gli impianti, è anche eliminata insieme ai costi associati e alle implicazioni di manutenzione.

È importante adottare pratiche cliniche basate su evidenze ogni volta che sia possibile. Sfortunatamente, per quanto riguarda la gestione degli incisivi centrali mascellari mancanti, c'è un'assenza di ricerche che confrontano i risultati funzionali ed estetici delle varie modalità di trattamento. Uno studio di Czochrowska et al. ha, tuttavia, confrontato le caratteristiche biologiche e l'aspetto clinico dell'incisivo laterale sostituito con l'incisivo centrale intatto adiacente in 20 pazienti trattati consecutivamente con chiusura dello spazio unilaterale. Essenzialmente, hanno dimostrato che il trattamento richiedeva tempo con una durata media di 34 mesi; la radice dell'incisivo laterale era in grado di supportare una corona delle dimensioni di un incisivo centrale; la salute parodontale non era compromessa e tutti i pazienti hanno espresso soddisfazione per il risultato complessivo del trattamento nonostante una corrispondenza estetica valutata professionalmente in solo il 50% dei pazienti. È interessante notare che questi risultati sono simili a studi che hanno confrontato premolari autotrapiantati posizionati nella posizione dell'incisivo centrale mancante con l'incisivo centrale intatto adiacente. Complessivamente, queste evidenze sembrerebbero supportare la pratica clinica della chiusura dello spazio ortodontico e della sostituzione dell'incisivo laterale in pazienti appropriati.

Conclusione

La chiusura dello spazio ortodontico con la sostituzione di un incisivo centrale mascellare con un incisivo laterale, sebbene rappresenti una sfida clinica, è un approccio terapeutico valido per gestire il raro problema clinico di un incisivo centrale mascellare mancante. Risultati funzionali ed esteticamente soddisfacenti, che dimostrano permanenza e buona adattabilità biologica, sono raggiungibili purché siano presenti indicazioni specifiche per il trattamento, sia disponibile un eccellente supporto restaurativo e venga prestata attenzione ai dettagli durante il trattamento ortodontico.

Autori: R. J. McDowall, R. Yar e D. T. Waring

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