Trattamento ortodontico compensatorio della malocclusione di Classe III dentale e scheletrica con asimmetria mandibolare

Riassunto

La diagnosi ortodontica deve essere effettuata in modo ampio, cercando di definire le caratteristiche e la gravità della malocclusione, al fine di ottenere e garantire un'occlusione terapeutica, soddisfacendo i requisiti funzionali ed estetici del trattamento ortodontico. Il trattamento della Classe III con componenti dentali e scheletrici può variare a seconda degli obiettivi stabiliti per il caso, potendo essere compensatorio, con la camuffamento ortodontico delle discrepanze scheletriche, o chirurgico, coinvolgendo una o due basi ossee, a seconda dell'eziologia del problema e della gravità della discrepanza scheletrica. È importante sottolineare l'importanza della manipolazione mandibolare per la corretta diagnosi della relazione occlusale, poiché, alterando la posizione della mandibola dalla massima intercuspidazione abituale (MIH) alla relazione centrica (RC), possono verificarsi cambiamenti nei parametri occlusali. Gli elementi diagnostici del presente caso clinico hanno rivelato una malocclusione di Classe III dento-scheletrica. C'era una differenza significativa tra MIH e RC, con uno spostamento anteriore della mandibola, senza segni e sintomi di disfunzione dell'articolazione temporomandibolare. Il trattamento raccomandato sarebbe la chirurgia ortognatica a causa della gravità della discrepanza osservata, tuttavia, il caso è stato trattato alternativamente attraverso la compensazione dentale.

Introduzione

Nel corso della storia ortodontica sono emerse diverse scuole di occlusione. Molti clinici si basano su questi principi che sono stati incorporati routinariamente nella diagnosi e nella pratica clinica. Attualmente, i concetti gnatologici mirano a ottenere un'occlusione organica, caratterizzata da un'occlusione mutuamente protetta.

Roth ha introdotto questo pensiero negli anni '70, avvertendo che, non raggiungendo i principi gnatologici, potrebbe esserci una predisposizione allo sviluppo di disfunzioni temporomandibolari (DTM). Pertanto, è fondamentale che il clinico, durante la diagnosi del caso, manipoli la mandibola cercando di avvicinarsi il più possibile alla relazione centrica (RC), verificando se ci sono differenze tra questa posizione e la massima intercuspidazione abituale (MIH), evitando così errori nella diagnosi.

Una posizione mandibolare stabile e riproducibile, che può essere utilizzata come riferimento, è la base da cui si può effettuare una diagnosi ortodontica precisa. Questa posizione è conosciuta come relazione centrica, che ha guadagnato accettazione come posizione preferenziale, dato che è l'unica relazione maxillomandibolare riproducibile.

Pertanto, è necessario che il clinico domini la tecnica di manipolazione della mandibola, che permetterà di muoverla delicatamente fino alla posizione terapeutica di RC, quando questa si trova dislocata in un'altra posizione.

Se è necessario misurare la discrepanza delle teste della mandibola nei piani orizzontale, verticale o trasversale sarà necessario aggiungere alla diagnosi l'uso di un articolatore semi o totalmente regolabile con indicatore di posizione condilare. In questo modo, sarà possibile anche valutare le modifiche ottenute con il trattamento ortodontico. L'ortodontista deve esaminare attentamente l'ATM dei suoi pazienti, indipendentemente dallo stadio di crescita, specialmente in presenza di segni e sintomi di disfunzione.

Il trattamento della Classe III con componenti dentali e scheletrici con asimmetria mandibolare è complesso, potendo essere utilizzate risorse ortopediche, ortodontiche o chirurgiche. Pertanto, è di estrema importanza la corretta diagnosi per raccomandare la terapia corretta per ogni caso e per ottenere i migliori risultati.

Relato di caso

Paziente di sesso femminile di 14 anni e 9 mesi. L'analisi facciale frontale ha indicato un aumento del terzo inferiore, deviazione del mento verso sinistra, labbra competenti, altezza del sorriso bassa con evidente asimmetria dentale. Nell'analisi di profilo, si è osservato un profilo facciale convesso con labbro inferiore e mento protrusi (Figura 1). All'esame intrabuccale, si è osservata una buona morfologia delle corone dentali, diverse otturazioni in amalgama, morso incrociato anteriore e poco sviluppo del processo alveolare della mascella nella regione anteriore (Figura 2). L'analisi dei modelli ha indicato una Classe III dentale di Angle, affollamento moderato in entrambi gli archi dentali, estrusione degli incisivi inferiori e superiori, morso invertito anteriore, curva di Spee profonda, linea mediana inferiore deviata verso sinistra di 6 mm, forma ad arco ovoidale inferiore e quadrata superiore (Figura 3). Nella radiografia panoramica, si è osservata una dentizione permanente completa con terzi molari in formazione, buona altezza ossea, molteplici organi dentali con radici lacerate (Figura 4). Nell'interpretazione della cefalometria di Fonseca6 (2016), è stata osservata una Classe III combinata con incisivi superiori inclinati verso vestibolare, piano occlusale aumentato e incisivi inferiori estrusi. Il labbro inferiore e il pogonion molle erano aumentati rispetto alla linea verticale subnasale (Figura 5 e Tabella 1). L'ispezione dell'ATM ha rivelato che erano asintomatiche e la manipolazione della mandibola con la tecnica delle 3 dita ha mostrato una discrepanza importante di MIH rispetto a RC (Figura 7). Quest'ultimo dato ha cambiato il piano di trattamento della paziente, da chirurgico a un trattamento conservativo. La sua sintesi diagnostica è descritta nella Tabella 2 (Figura 6).

È stato utilizzato un sistema di brackets MBT Gemini con torque -7° e -6° nei canini superiori e inferiori, rispettivamente, con canaletta 0.022” (3M Unitek). Inizialmente, è stata utilizzata una placca inferiore per facilitare la correzione del morso incrociato anteriore, associandosi con elastici di Classe III di ¼” di diametro e 115gf per mantenere la posizione della mandibola in RC, nei primi 3 mesi. Successivamente, è stato cambiato il vettore di forza degli elastici in verticale per 2 mesi (Figura 8). Successivamente, è stato installato l'apparecchio inferiore, continuando la sequenza di archi rotondi della prima fase del trattamento 0,014”, 0,016” e 0,018” di NiTi classico (Figura 9). Nella seconda fase, sono stati utilizzati archi rettangolari 0,017” x 0,025” e 0,019” x 0,025” di NiTi classico, mentre si correggeva la linea media inferiore a destra e si otteneva il livellamento degli archi dentali (Figura 10). La terza fase ha utilizzato archi rettangolari 0,019” x 0,025” in acciaio inossidabile senza ganci (Figura 11) e nella quarta fase del trattamento sono stati utilizzati archi rettangolari intrecciati 0,019” x 0,025” in acciaio inossidabile (Figura 12).

Nei risultati finali, è stato osservato un miglioramento nell'aspetto facciale, riducendo l'asimmetria iniziale, con un miglioramento anche del sorriso (Figura 13). Per quanto riguarda l'occlusione, gli archi dentali sono stati conformati e coordinati e il disallineamento della linea mediana inferiore è stato corretto (Figura 14). Si è ottenuta un'occlusione mutuamente protetta (Figura 15). È stata utilizzata una contenzione fissa inferiore da 3 a 3 e rimovibile superiore (Figura 16).

Nell'analisi cefalometrica finale, è stata osservata una migliore armonia nella posizione degli incisivi e dei tessuti molli del terzo inferiore del viso (Figura 17 e Tabella 3).

Discussione

La letteratura ortodontica classifica la malocclusione Classe III come dentale, scheletrica o funzionale. Quest'ultima si riferisce all'adattamento che la mandibola subisce a causa di un'interferenza dentale, che può essere introdotta dalla perdita di uno o più organi dentali, generando uno spostamento dei condili mandibolari in avanti e verso l'alto, rafforzando l'importanza della valutazione dell'ATM e della manipolazione della mandibola. Una diagnosi errata può portare a trattamenti inadeguati.

Conclusioni

I risultati ottenuti nel presente caso clinico sono stati considerati soddisfacenti, considerando la conformazione degli archi dentali, l'occlusione mutuamente protetta e la posizione terapeutica delle teste della mandibola. La relazione dei tessuti molli è migliorata sostanzialmente, con un grande cambiamento nel sorriso e nel profilo facciale.

Autori: Franco Fonseca Balcázar, Khiabet Fonseca Esparza, Franco Fonseca Esparza

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