Influenza della Tecnica Operativa Clinica sull'Estrusione dei Detriti di Due File Reciproche

Astratto

Obiettivo: Confrontare l'influenza di diversi movimenti operativi clinici (movimento di beccatura vs. MIMERACI) sull'estrusione di detriti apicali utilizzando file alternativi WaveOne Gold e EdgeOne Fire nel canale mesiobuccale dei molari estratti.

Materiale e metodi: Sessanta denti molari mandibolari con curvatura inferiore a 20° sono stati divisi in 4 gruppi (n=15 ciascuno): G1A: Gruppo di beccatura WOG; G1B: Gruppo di MIMERACI WOG; G2A: Gruppo di beccatura EOF; e G2B: Gruppo di MIMERACI EOF. I detriti prodotti sono stati raccolti nei tubi pre-pesati Ep-pendorf e seguendo le procedure di modellatura; si sono asciugati nell'incubatore per 5 giorni a 70º C. I tubi sono stati pesati di nuovo e i detriti estrusi finali sono stati misurati sottraendo il peso pre-strumentazione dal peso post-strumentazione dei tubi. Il tempo di preparazione del canale è stato calcolato con un cronometro digitale. I dati ottenuti sono stati analizzati utilizzando ANOVA bidirezionale a un livello di significatività di 0,05.

Risultati: Il metodo MIMERACI ha ridotto significativamente la quantità di detriti espulsi in entrambi gli strumenti (p<0,05). Né gli strumenti né i movimenti clinici hanno creato una differenza statistica rispetto al tempo richiesto (p>0,05).

Conclusione: tutti gli strumenti testati hanno spinto i detriti apicamente ad un certo livello, ma la tecnica operativa di MIMERACI è stata associata a un'estrusione di detriti apicali significativamente inferiore.

Introduzione

Durante le terapie endodontiche, il materiale di riempimento del canale radicolare, le soluzioni di irrigazione, i batteri, i residui di tessuto necrotico e le particelle di dentina possono estrudere apicalmente indipendentemente dalla tecnica di strumentazione e dagli strumenti rotanti utilizzati. Questi materiali estrusi possono innescare un'infiammazione periapicale, che può causare riacutizzazioni, aumentare il dolore e il gonfiore post-operatorio e influenzare negativamente il risultato.

Sebbene ogni strumento endodontico rotante o manuale possa causare in qualche modo l'estrusione di detriti apicali, è stato dimostrato che il design della sezione trasversale, la cinematica, il conico e la dimensione della punta degli strumenti influenzano la quantità di essi. Il movimento di reciprocità potrebbe aumentare il rischio di spingere i detriti all'interno dei canali/oltre l'apice poiché consiste in due angoli diversi (rotazione in senso orario e antiorario), e le flauti sono progettate per rimuovere i detriti coronali solo in una direzione.

WaveOne Gold (WOG - Dentsply Maillefer, Ballaigues Svizzera) e EdgeOne Fire (EOF - EdgeEndo, Albuquerque, NM, USA) hanno la stessa dimensione della punta e conico e sono raccomandati per l'uso con un movimento simile (angoli e velocità risultante) dai loro produttori. Entrambi sono tecniche a file singole, che lavorano in un movimento di reciprocità inversa: 30° in senso orario e 150° in senso antiorario. La principale differenza tra WOG e EOF è legata alla tecnologia di produzione, con trattamenti termici diversi e non divulgati: Gold vs. trattamento termico FireWire.

Molti studi hanno affermato che la reciprocità potrebbe svolgere un ruolo critico nell'aumentare il rischio di estrusione apicale di detriti, ma nessuno studio pubblicato ha valutato se il movimento clinico potesse ridurre questo rischio. Per questo motivo, nel presente studio, è stato testato un movimento clinico, il cosiddetto “MIMERACI”, proposto da Gambarini et al., per valutare l'estrusione di detriti. Il movimento funziona sia per rotazione continua che per reciprocità, poiché il movimento risultante della reciprocità in NiTi è una rotazione non continua. MIMERACI è un acronimo che significa inserimento manuale (MI), minimo coinvolgimento (ME), rimuovere (R) e pulire le flute (AC), irrigazione (I). È un movimento clinico molto controllato con avanzamenti di 1 mm nel canale radicolare. Gli autori hanno affermato che il sistema potrebbe causare una minore produzione di detriti e estrusione minimizzando il coinvolgimento degli strumenti, una pulizia più frequente delle flute e aumentando la soluzione irrigante fresca.

Sebbene ci siano molti studi che confrontano l'estrusione di detriti degli strumenti manuali convenzionali con strumenti rotanti, movimenti di reciprocità e rotazione con gli stessi o diversi strumenti rotanti in NiTi, non esiste uno studio che valuti l'influenza dei movimenti operativi clinici sull'estrusione di detriti. Inoltre, WOG ed EOF non sono stati confrontati fino ad oggi riguardo alla quantità di estrusione di detriti in alcuno studio. Pertanto, questo studio mirava a confrontare la quantità di detriti estrusi apicalmente prodotti da due strumenti NiTi reciprocanti utilizzati con un movimento tradizionale di picchettamento e la tecnica MIMERACI. L'ipotesi nulla era che la tecnica MIMERACI non avrebbe influenzato la quantità di estrusione di detriti rispetto a un movimento tradizionale di picchettamento indipendentemente dallo strumento reciprocante utilizzato.

Materiali e Metodi

Selezione dei Campioni

Sono stati raccolti centocinquanta molari mandibolari umani di prima estrazione. I denti utilizzati nello studio attuale sono stati estratti per mobilità parodontale di Classe 3 secondo la Classificazione di Miller, o per motivi ortodontici. I denti sono stati conservati all'interno di un barattolo pieno di ipoclorito di sodio al 2,6% (NaOCl) per 2 ore e poi trasferiti in un barattolo con formalina fosfato tamponata al 10% fino all'uso. Sono state effettuate radiografie digitali in due direzioni diverse. La curvatura della radice mesiale è stata calcolata con il metodo di Schneider utilizzando il software AutoCAD (Autodesk Inc., San Rafael, CA, USA). Solo quelli con un grado di curvatura inferiore a 20° e una lunghezza superiore a 15 mm delle radici mesiali con due canali separati sono stati utilizzati in questo studio. I denti con apice aperto, riassorbimento o calcificazione e che avevano già subito un trattamento canalare sono stati esclusi. Le radici mesiali di sessanta denti che soddisfacevano questi criteri sono state separate con una fresa diamantata ad alta velocità e poi la parte coronale è stata rimossa per ottenere una lunghezza radicolare di 14 mm. Le superfici dei denti sono state pulite da residui di tessuti molli e duri. Un K-file di dimensione #10 è stato inserito nei canali mesiobuccali per controllare le aperture dei canali e misurare la lunghezza di lavoro (WL) sottraendo 1 mm dalla lunghezza che la punta dello strumento ha visto nel forame principale. Quando il K-file #10 era allentato a WL, questo campione è stato scartato. Un microscopio operatorio (Moller Spectra 500, Moller-Wedel GmbH, Wedel, Germania) è stato utilizzato durante queste procedure. I campioni sono stati divisi casualmente in due gruppi con due sottogruppi (www.randomizer.org) (n=15 ciascuno) e sono stati assegnati numeri a ciascuno.

Design Sperimentale

Sessanta tubi Eppendorf sono stati pesati senza coperchio, e questo è stato fatto tre volte da una bilancia elettronica (Sartorius AG, Göttingen, Germania) con un'accuratezza di 0,00001 g. I valori medi sono stati registrati per ciascuno. È stato utilizzato un disegno di studio di Myers e Montgomery per la misurazione dell'estrusione dei detriti con alcune modifiche (Figura 1). Ogni dente è stato inserito nel foro, che è stato preparato sul coperchio e supportato con cianoacrilato per stabilizzarlo. È stata utilizzata un'ago da 27 G per bilanciare la pressione dell'aria dell'ambiente interno ed esterno. I coperchi preparati con la radice e l'ago si adattavano ai tubi Eppendorf. I tubi Eppendorf sono stati posizionati all'interno di fiale di vetro riempite d'acqua a una temperatura controllata di 37º C, come confermato con un termometro a elettrodo - MN35 Digital Mini Multimeter (Extech Instruments, Waltham, MA, USA). Il contenitore di vetro è stato rivestito con foglio di alluminio per evitare bias.

Procedure di modellamento

I due strumenti reciprocanti sono stati utilizzati con lo stesso WaveOne All - e con lo stesso VDW Gold endodontico (VDW, Monaco, Germania). Gli strumenti sono stati utilizzati con diverse modalità cliniche.

• Gruppo 1A: WOG / Metodo di picchettamento tradizionale - Le procedure di modellamento sono state eseguite applicando solo una leggera pressione verso l'interno sullo strumento. Lo strumento è stato utilizzato con un'ampiezza di 2-3 mm con un movimento lento di picchettamento in entrata e uscita (un picchettamento) fino a raggiungere WL. I detriti sullo strumento sono stati puliti con garza sterile dopo ogni 3 picchettamenti.

• Gruppo 1B: WOG / MIMERACI - Gli strumenti WOG sono stati utilizzati con un movimento clinico chiamato MIMERACI descritto da Gambarini et al. in uno studio precedente. In questo metodo, dopo ogni progresso di 1 mm nel canale, lo strumento è stato rimosso, pulito con garza sterile, il canale radicolare è stato irrigato e lo strumento è stato reinserito nel canale. Questa procedura è stata ripetuta fino a raggiungere WL con lo strumento WOG# 25.

• Gruppo 2A: EOF / Metodo di picchettamento tradizionale - Lo strumento EOF Primario (#25.06) è stato utilizzato con movimento di entrata e uscita avanzando lo strumento di 2-3 mm con ogni colpo fino a raggiungere WL. Lo strumento è stato pulito ogni volta, come spiegato nel Gruppo 1A.

• Gruppo 2B: EOF / MIMERACI - Gli strumenti EOF sono stati utilizzati con il programma Waveone All e tutte le procedure di modellamento sono state eseguite come descritto nel Gruppo 1B.

In tutti i gruppi, la patenza apicale è stata controllata con un K-file #10 per evitare il blocco apicale con detriti. Tutte le procedure di modellamento sono state eseguite da un singolo endodontista esperto che si era calibrato alla tecnica MIMERACI. Sono stati utilizzati un totale di 12 mL di acqua bidistillata per l'irrigazione. Ogni file è stato utilizzato per 3 canali e poi scartato. L'irrigazione è stata eseguita utilizzando una siringa e un ago 30G a ventilazione laterale (NaviTip - Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, USA) in un movimento avanti e indietro e posizionato 3 mm prima del WL. Il tempo necessario è stato calcolato con un cronometro digitale durante le procedure di modellamento e irrigazione.

Dopo aver terminato le preparazioni del canale radicolare, il coperchio con la siringa di drenaggio e la radice è stato rimosso. I detriti attorno all'apice radicolare sono stati puliti con 1 ml di acqua bidistillata all'interno del tubo Eppendorf. Per evaporare l'acqua bidistillata, la combinazione di raccolta all'interno dei tubi è stata asciugata a una temperatura di 70º C per 5 giorni. I tubi Eppendorf sono stati pesati tre volte con la bilancia elettronica sopra menzionata e poi il peso medio è stato registrato. Successivamente, per ogni campione, il tara è stato sottratto dalle misurazioni finali per ottenere i valori. Tutte le misurazioni sono state effettuate da un secondo esaminatore che era all'oscuro del contenuto dei gruppi.

Analisi dei Dati

I dati ottenuti sono stati analizzati con ANOVA a due vie al livello di significatività di 0,05 utilizzando il software statistico Minitab, versione 18 (Minitab, LLC, State College, PA, USA).

Risultati

Non si sono verificati fratture degli strumenti durante l'istruzione. Il peso medio e la deviazione standard della quantità di detriti estrusi apicalmente per ciascun gruppo sono stati mostrati nella Tabella 1. Non c'era differenza statisticamente significativa tra WOG ed EOF quando utilizzati secondo le istruzioni del produttore (picchiettamento) o la tecnica MIMERACI (p>0,05). Quando sono state confrontate due manovre cliniche, il metodo MIMERACI ha ridotto significativamente la quantità di detriti estrusi per entrambi gli strumenti (p<0,05). Non è stata trovata correlazione tra il tempo richiesto e le altre variabili (p>0,05) (Tabella 2).

Tabella 1
La media e le deviazioni standard della quantità (gr) di detriti estrusi secondo entrambi gli strumenti e i metodi di strumentazione.

Tabella 2
La media e le deviazioni standard del tempo di operazione (secondi).

Discussione

La standardizzazione del design sperimentale e dei denti sono fattori necessari per avere risultati validi negli studi sull'estrusione dei detriti apicali. A differenza di altri studi in cui sono stati utilizzati denti monoradicolati, nei presenti studi sono stati scelti denti molari mandibolari con apici maturi. Inoltre, le differenze anatomiche come i gradi di curvatura e le lunghezze di lavoro dei denti sono state anch'esse standardizzate. Poiché la standardizzazione del diametro del forame apicale è indispensabile per gli studi di estrusione, abbiamo scartato i campioni quando il file K #10 passava facilmente dall'apice durante la determinazione della WL. Poiché la quantità di detriti estrusi era estremamente bassa, i tubi sono stati pesati tre volte utilizzando una microbilancia con un'accuratezza di 10-5. Inoltre, il metodo di raccolta dei detriti precedentemente testato, che è affidabile, facile, economico e ripetibile, è stato imitato in questo studio con alcune modifiche. Per simulare le condizioni in vivo, tutta la procedura di modellatura del canale radicolare del canale mesiobuccale è stata eseguita a temperatura corporea.

Ci sono numerose pubblicazioni che valutano la rilevanza clinica dell'estrusione di detriti e confrontano l'estrusione di detriti causata da vari strumenti e movimenti dei motori. A conoscenza degli autori, questo è il primo studio che valuta le differenze tra WOG ed EOF riguardo all'estrusione di detriti apicali. Sebbene WOG ed EOF abbiano design simili riguardo alla stessa dimensione della punta, al conico e alla sezione trasversale, hanno processi di trattamento termico e leghe diversi, che possono influenzare le loro prestazioni cliniche principalmente nei canali curvi. Il trattamento termico Fire-Wire di EOF ha dimostrato di migliorare la flessibilità e la resistenza alla fatica rispetto a WOG. Tuttavia, nello studio presente, non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due strumenti testati riguardo alla quantità di detriti estrusi, sia utilizzando il movimento tradizionale a picchiettamento che MIMERACI. Una possibile spiegazione è che le severe curvature del canale non siano state incluse nello studio poiché l'obiettivo principale era valutare l'influenza della tecnica di strumentazione, minimizzando i fattori legati all'anatomia.

Ad oggi, non è stato trovato alcun sistema di file per prevenire totalmente il trasporto dei detriti nell'area apicale e la loro estrusione. Secondo Caviedes-Bucheli et al., il design dello strumento ha un'influenza sull'estrusione dei detriti apicali. Nel presente studio, sono stati selezionati due design simili per minimizzare il possibile impatto sui detriti: WOG ed EOF hanno sezioni trasversali a parallelogrammo simili e le stesse dimensioni (dimensione della punta e coni). Entrambi i sistemi hanno causato un'estrusione di detriti molto bassa e simile.

Molte ricerche hanno dimostrato la quantità di estrusione di detriti da diversi file, ma nessuno studio si è concentrato su diverse manovre operative cliniche. Nel presente studio, WOG ed EOF sono stati utilizzati secondo le istruzioni dei produttori (movimento a picchiettare) e con la tecnica MIMERACI. I risultati hanno mostrato che quest'ultima metodologia ha prodotto significativamente meno estrusione di detriti con entrambi gli strumenti. Pertanto, l'ipotesi nulla è stata respinta.

Gambarini et al., che hanno proposto il movimento clinico MIMERACI nel 2017, hanno riportato che questa tecnica ha tre principali vantaggi: l'inserimento manuale e la progressione minima (1 mm) verso l'apice consentono un coinvolgimento controllato e una produzione controllata di detriti, evitando il sovraccarico delle flauti; questa progressione a passi dovrebbe essere ripetuta alcune volte fino a raggiungere la lunghezza di lavoro; dopo ogni passo (una piccola progressione nel canale appena 1 mm più profonda dell'inserimento manuale), gli strumenti dovrebbero essere rimossi e le flauti pulite all'esterno del canale, minimizzando il rischio di spingere i detriti all'interno o di essere spinti apicalmente; l'irrigazione dopo ogni passo migliora la pulizia, la rimozione dei detriti e riduce, insieme alla progressione di 1 mm, il rischio di ostruzione del canale a causa di un'eccessiva quantità di detriti.

Gambarini et al., utilizzando strumenti adattivi a file torsionati (SybronEndo, Orange, CA, USA) strumenti reciprocanti, hanno dimostrato che la tecnica MIMERACI aveva risultati clinici migliori (riduzione del dolore post-operatorio) rispetto al tradizionale movimento a picchiettamento. Considerando la relazione tra l'estrusione di detriti e il dolore post-operatorio, i risultati del presente studio potrebbero confermare tali scoperte.

Studi recenti condotti con diversi sistemi di strumentazione hanno concluso che procedure di modellamento più rapide come le tecniche a file singolo potrebbero causare un maggiore trasporto di detriti rispetto ai sistemi a file sequenziali. I nostri risultati hanno mostrato che se un file singolo viene utilizzato correttamente con una tecnica più controllata (MIMERACI), è possibile produrre significativamente meno detriti senza perdere il vantaggio di una procedura di modellamento più rapida. Non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa nel tempo di strumentazione quando sono stati utilizzati i due diversi movimenti operativi clinici, indipendentemente dallo strumento utilizzato.

Nell'endodonzia clinica, il NaOCl è una soluzione di irrigazione ampiamente utilizzata per rimuovere i tessuti organici. Tuttavia, nello studio attuale, per evitare la cristallizzazione del sodio, che può causare misurazioni errate dei detriti a causa dei cristalli di sodio rimasti dopo l'evaporazione, è stata utilizzata acqua bidistillata. La prossimità dell'ago di irrigazione alla costruzione apicale aumenta l'efficacia dell'irrigazione così come la possibilità di indesiderate estrusioni periapicali. Pertanto, in tutti i casi, l'ago a sfiato laterale è stato posizionato 3 mm oltre la lunghezza di lavoro per somministrare l'irrigante e prevenire la possibilità di estrusione dell'irrigante causata dall'ago a punta aperta.

Nonostante tutte le precauzioni sopra menzionate, gli autori si trovano di fronte a diverse limitazioni. Il problema più grande è stato quello di imitare le condizioni in vivo. Negli studi in vitro, non è possibile standardizzare la microdurezza della dentina, che differisce tra i denti e può influenzare i detriti prodotti ed estrusi. Inoltre, i risultati non dovrebbero essere generalizzati alle condizioni cliniche direttamente a causa della mancanza di tessuti pulpari, parodontali e della contropressione dei tessuti periapicali in questo disegno sperimentale. Inoltre, l'aria ambientale e l'umidità possono avere un impatto sulle misurazioni dei detriti estrusi, che è piuttosto basso. Tutti questi fattori rendono difficile riflettere i risultati dello studio sperimentale sulla clinica. Inoltre, saranno necessari ulteriori studi in vivo e in vitro per valutare meglio l'influenza sull'estrusione dei detriti della tecnica MIMERACI e lo stress generato durante l'istrumentazione per completare la valutazione della tecnica.

Risultati

All'interno delle limitazioni di questo studio in vitro, è stata dimostrata l'influenza di diversi movimenti clinici sull'estrusione di detriti apicali. La tecnica MIMERACI ha causato un'estrusione di detriti significativamente inferiore, indipendentemente dagli strumenti reciprocanti testati, senza influenzare negativamente il tempo di strumentazione.

Autori: Ayfer Atav Ates, Burçin Arıcan, Gianluca Gambarini, Alessio Zanza, Marco Seracchiani.

Riferimento:

1. Betti L, Bramante C. Quantec SC rotary instruments versus hand files for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod Journal 2001; 34(7):514-9. https://doi.org/10.1046/j.1365-2591.2001.00424.x

2. Bürklein S, Schäfer E. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems. J Endod 2012; 38(6):850-2. https://doi.org/10.1016/j.joen.2012.02.017

3. Ruiz-Hubard EE, Gutmann JL, Wagner MJ. A quantitative assessment of canal debris forced periapically during root canal instrumentation using two different techniques. J Endod 1987; 13(12):554-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80004-3

4. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. J Endod 1985; 11(11):472-8. https://doi.org/10.1016/S0099- 2399(85)80220-X

5. Arslan H, Khalilov R, Doğanay E, Karatas E. The effect of various kinematics on postoperative pain after instrumentation: a prospective, randomized clinical study. J Appl Oral Sci 2016; 24(5):503-8. https://doi.org/10.1590/1678-775720160136

6. Borges ÁH, Pereira TM, Porto AN, de Araújo Estrela CR, Miranda Pedro FL, et al. The influence of cervical preflaring on the amount of apically extruded debris after root canal preparation using different instrumentation systems. J Endod 2016; 42(3):465-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.10.010

7. Dentsply. Wave One Gold Brochure. 2015. Available from: https://www.dentsplysirona.com/content/dam/dentsply/pim/en_GB/Endodontics/Ob- turation/Paper_Points/WaveOne_Gold_Absorbent_Points/WaveOne%20GOLD%20Brochure%202015.pdf (Accessed on March 18, 2020).

8. EdgeEndo, Edge One Fire Product Catalogue. 2019. Available from: https://www.edgeendo.com/wp-content/uploads/2019/01/Product-Cata- log-January-2019.pdf (Accessed on July 27, 2020).

9. Gambarini G, Galli M, Di Nardo D, Seracchiani M, Donfrancesco O, Testarelli L. Differences in cyclic fatigue lifespan between two different heat treated NiTi endodontic rotary instruments: WaveOne Gold vs EdgeOne Fire. J Clin Exp Dent 2019; 11(7):e609-e613. https://doi.org/10.4317/jced.55839

10. Gambarini G, Di Nardo D, Miccoli G, Guerra F, Di Giorgio R, Di Giorgio G, et al. The Influence of a new clinical motion for endodontic instru- ments on the incidence of postoperative pain. Clin Ter 2017; 168(1):e23-e27. https://doi.org/10.7417/CT.2017.1977

11. Alves FR, Paiva PL, Marceliano-Alves MF, Cabreira LJ, Lima KC, Siqueira JF Jr, et al. Bacteria and hard tissue debris extrusion and intracanal bacterial reduction promoted by XP-endo Shaper and Reciproc instruments. J Endod 2018; 44(7):1173-8. https://doi.org/10.1016/j.jo- en.2018.04.007

12. Frota MMA, Bernardes RA, Vivan RR, Vivacqua-Gomes N, Duarte MAH, Vasconcelos BC. Debris extrusion and foraminal deformation produced by reciprocating instruments made of thermally treated NiTi wires. J Appl Oral Sci 2018; 26:e20170215. https://doi.org/10.1590/1678- 7757-2017-0215

13. Topçuoğlu G, Topçuoğlu HS, Akpek F. Evaluation of apically extruded debris during root canal preparation in primary molar teeth using three different rotary systems and hand files. Int J Paediatr Dent 2016; 26(5):357-63. https://doi.org/10.1111/ipd.12208

14. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Perio Rest Dent 1985; 5(2):9-13.

15. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1971; 32(2):271-5. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90230-1

16. Myers GL, Montgomery S. A comparison of weights of debris extruded apically by conventional filing and canal master techniques. J Endod 1991; 17(6):275-9. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(06)81866-2

17. Koçak S, Koçak MM, Sağlam BC, Türker SA, Sağsen B, Er Ö. Apical extrusion of debris using self-adjusting file, reciprocating single-file, and 2 rotary instrumentation systems. J Endod 2013; 39(10):1278-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.06.013

18. Bürklein S, Benten S, Schäfer E. Quantitative evaluation of apically extruded debris with different single-file systems: Reciproc, F360 and OneShape versus Mtwo. Int Endod J 2014; 47(5):405-9. https://doi.org/10.1111/iej.12161

19. Topçuoğlu HS, Zan R, Akpek F, Topçuoğlu G, Ulusan Ö, Aktı A, et al. Apically extruded debris during root canal preparation using Vortex Blue, K3 XF, ProTaper Next and Reciproc instruments. Int Endod J 2016; 49(12):1183-7. https://doi.org/10.1111/iej.12572

20. Boijink D, Costa DD, Hoppe CB, Kopper PMP, Grecca FS. Apically extruded debris in curved root canals using the WaveOne Gold reciprocating and Twisted File Adaptive systems. J Endod 2018; 44(8):1289-92. https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.04.011

21. Silva EJ, Sá L, Belladonna FG, Neves AA, Accorsi-Mendonça T, Vieira VT, et al. Reciprocating versus rotary systems for root filling removal: assessment of the apically extruded material. J Endod 2014; 40(12):2077-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2014.09.009

22. Caviedes-Bucheli J, Azuero-Holguin MM, Gutierrez-Sanchez L, Higuerey-Bermudez F, Pereira-Nava V, Lombana N, et al. The effect of three different rotary instrumentation systems on substance P and calcitonin gene-related peptide expression in human periodontal ligament. J En- dod 2010; 36(12):1938-42. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.08.043

23. Caviedes-Bucheli J, Castellanos F, Vasquez N, Ulate E, Munoz HR. The influence of two reciprocating single-file and two rotary-file systems on the apical extrusion of debris and its biological relationship with symptomatic apical periodontitis. A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2016; 49(3):255-70. https://doi.org/10.1111/iej.12452

24. Koçak MM, Çiçek E, Koçak S, Sağlam BC, Yılmaz N. Apical extrusion of debris using ProTaper Universal and ProTaper Next rotary systems. Int Endod J 2015; 48(3):283-6. https://doi.org/10.1111/iej.12313

25. Sen OG, Bilgin B, Koçak S, Sağlam BC, Koçak MM. Evaluation of Apically Extruded Debris Using Continuous Rotation, Reciprocation, or Adaptive Motion. Braz Dent J 2018; 29(3):245-248. https://doi.org/10.1590/0103-6440201801967

26. Karataslioglu E, Arslan H, Er G, Avci E. Influence of canal curvature on the amount of apically extruded debris determined by using three-dimensional determination method. Aust Endod J 2019; 45(2):216-24. https://doi.org/10.1111/aej.12311

27. Altundasar E, Nagas E, Uyanik O, Serper A. Debris and irrigant extrusion potential of 2 rotary systems and irrigation needles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112(4):e31-e35. https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2011.03.044

28. Tanalp J, Güngör T. Apical extrusion of debris: a literature review of an inherent occurrence during root canal treatment. Int Endod J 2014; 47(3):211-21. https://doi.org/10.1111/iej.12137

29. De-Deus GA, Nogueira Leal Silva EJ, Moreira EJ, de Almeida Neves A, Belladonna FG, Tameirão M. Assessment of apically extruded debris produced by the self-adjusting file system. J Endod 2014; 40(4):526-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.07.031

30. Mohorn HW, Dowson J, Blankenship JR. Odontic periapical pressure following vital pulp extirpation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31(4):536-44. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90350-1

31. Fairbourn DR, McWalter GM, Montgomery S. The effect of four preparation techniques on the amount of apically extruded debris. J Endod 1987; 13(3):102-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80174-7

32. Di Nardo D, Seracchiani M, Mazzoni A, Del Giudice A, Gambarini G, Testarelli L. Torque range, a new parameter to evaluate new and used instrument safety. Appl Sci 2020; 10(10):3418. https://doi.org/10.3390/app10103418

33. Gambarini G, Miccoli G, D'Angelo M, Seracchiani M, Obino FV, Reda R, et al. The relevance of operative torque and torsional resistance of nickel-titanium rotary instruments: A preliminary clinical investigation. Saudi Endod J 2020; 10(3):260-4. https://doi.org/10.4103/sej.- sej_157_19