Sindrome di Costen

Le malattie dell'articolazione temporo-mandibolare sono un insieme di processi patologici che colpiscono tutti i componenti strutturali dell'articolazione stessa, così come la muscolatura masticatoria, accompagnati da un'alterazione del normale funzionamento della mandibola e dalla comparsa di una sindrome dolorosa nell'area maxillo-facciale.

Maggiori dettagli su questo argomento nel corso online Disfunzione dell'ATM: una visione moderna del problema.

Le malattie dell'articolazione temporo-mandibolare spesso diventano la causa di un'alterazione delle funzioni vitali dell'organismo: respirazione, linguaggio, alimentazione, così come disturbi psico-emozionali, che con il progredire della malattia portano all'inabilità del paziente e peggiorano il suo stato sociale.

Principi di diagnosi

Alla base della diagnosi delle malattie dell'articolazione temporo-mandibolare c'è una raccolta e analisi accurata dei dati clinici, l'esecuzione di studi funzionali e radiologici.

Figura 1. Localizzazione del dolore nella sindrome di Costen.

Tra le metodiche fisiche di indagine, un ruolo chiave è rivestito dalla raccolta dei reclami del paziente e dalla storia clinica della malattia. Le procedure cliniche obbligatorie da evidenziare sono le seguenti:

• esame visivo del sistema dento-maxillare;
• valutazione esterna dell'articolazione temporo-mandibolare;
• auscultazione e palpazione dell'articolazione;
• valutazione della mobilità dell'articolazione;
• palpazione della muscolatura masticatoria, nonché dei muscoli del collo e della cintura degli arti superiori.

Nella varietà dei metodi radiologici di indagine per la patologia dell'articolazione temporo-mandibolare, i seguenti hanno acquisito il maggior valore:

• tomografia,
• zonografia panoramica,
• ortopantomografia,
• tomografia computerizzata,
• risonanza magnetica,
• tomografia dentale volumetrica.

La risonanza magnetica rappresenta lo standard d'oro per la diagnosi in caso di danno alle strutture dei tessuti molli dell'articolazione temporo-mandibolare. Questo è dovuto al fatto che, a differenza di altri metodi di indagine radiologica, con la risonanza magnetica si visualizzano il disco articolare e l'apparato legamentoso circostante, la capsula articolare in condizioni di naturale contrasto.

Tra le procedure diagnostiche funzionali, hanno un'importanza pratica le seguenti:

• elettromiografia dei muscoli masticatori,
• assiografia,
• audiografia dei fenomeni sonori dell'articolazione,
• MPI – analisi (valutazione della posizione della mandibola).

Con lo sviluppo delle tecnologie moderne e il loro impiego nella pratica odontoiatrica, le tecnologie endoscopiche stanno acquisendo sempre maggiore popolarità nella diagnosi delle condizioni patologiche dell'articolazione.

La natura delle malattie dell'articolazione temporo-mandibolare è poli-etologica. Tra le cause che provocano la formazione di alterazioni patologiche nell'articolazione, si possono distinguere numerosi fattori locali e sistemici.

Figura 2. Tomografia dell'articolazione.

Gli scienziati hanno dimostrato che nel processo di sviluppo dei sintomi iniziali di disturbi funzionali, che successivamente portano all'insorgenza di cambiamenti strutturali nelle formazioni ossee e nei tessuti molli, l'influenza diretta appartiene ai seguenti fattori:

• presenza di disturbi dell'occlusione,
• stato del sistema muscolo-scheletrico e dell'apparato muscolare, compresa la colonna vertebrale,
• stato delle strutture interne dell'articolazione,
• stato psico-emotivo del paziente.

In questo articolo ci soffermeremo più dettagliatamente su una delle sindromi di disfunzione dolorosa dell'ATM (SBD ATM), il sindrome di Costen.

Sindrome di Costen

Secondo la classificazione ICD-10, questo stato patologico ha il codice K07.60.

Diagnosi della sindrome di Costen

Questa malattia si presenta con la stessa frequenza tra pazienti adulti e bambini.

La sindrome di disfunzione dolorosa è caratterizzata da dolore cronico, che si localizza attorno all'articolazione stessa, così come nei muscoli masticatori; è tipica l'irradiazione lungo il percorso della mandibola, nell'orecchio, nei denti, nella testa e nel collo.

Si distinguono due principali fattori eziologici del dolore che si manifesta nella proiezione dell'articolazione. Questa sindrome dolorosa può essere causata da uno spasmo muscolare, in questo caso si ha un carattere miogeno del dolore. Il secondo, di carattere artrogene, ha origine dalle formazioni dei tessuti molli dell'articolazione, che vengono danneggiate a causa del cambiamento della posizione naturale della testa della mandibola.

Figura 3. Processo articolare della mandibola.

Il dolore miogeno è principalmente associato a una lesione muscolare presente nella storia clinica, può essere il risultato di un'eccessiva tensione nel caso di masticazione di cibi duri, il risultato dello sviluppo di miosite o di stress psico-emotivo.

Il dolore artrogenico rappresenta una conseguenza dello stiramento eccessivo dei legamenti intra-articolari dell'articolazione, si localizza nella capsula articolare, oppure è il risultato della compressione della zona bilaminare in caso di dislocazione della testa articolare all'indietro (sindrome da compressione), che imita la clinica della malattia dell'orecchio.

Principali manifestazioni cliniche della DBD ATM

1. Dolore di natura spontanea, spesso nel paziente si identificano punti trigger nei muscoli masticatori o nei muscoli del collo.
2. L'irradiazione del dolore può essere osservata in diverse parti del tronco, testa, collo, denti, mascelle, palato, orecchio, orbita, gola.
3. Un precursore del dolore è spesso la mobilità patologica della mascella, il clic nell'articolazione.
4. Caratteristici sono disturbi uditivi periodici e costanti, dolore sordo nell'area dell'orecchio, acufeni, mal di testa, dolore oculare, vertigini.

Raccogliendo l'anamnesi della malattia, è importante ricordare che la sindrome di Costen o la disfunzione dolorosa dell'articolazione ha una natura polietologica, ma anche tra questa varietà si possono evidenziare alcuni fattori chiave che influenzano direttamente lo sviluppo dei sintomi della malattia:

• stato della colonna vertebrale e dell'apparato muscolare,
• presenza di disturbi dell'occlusione,
• stato interno delle formazioni articolari,
• stato psico-emotivo del paziente.

Figura 4. Irradiazione del dolore nella sindrome dolorosa dell'ATM.

Durante l'esame clinico, viene valutato visivamente lo stato dell'articolazione temporo-mandibolare, si palpa la muscolatura masticatoria e l'articolazione. Spesso, durante la palpazione del tessuto muscolare, si identificano punti trigger, si evidenziano segni di dolore riflesso e fattori che provocano l'insorgenza del dolore. Tra questi ultimi si annoverano i seguenti:

• instabilità dell'occlusione,
• presenza di parafunzioni,
• abitudini nocive.

È importante, al primo appuntamento, valutare attentamente lo stato odontoiatrico del paziente (difetti delle arcate dentarie, deformazioni, protesi o otturazioni non adeguate, morso elevato, alterazioni della distanza interalveolare). Tra i fattori sistemici, riveste un'importanza primaria l'identificazione di patologie a carico del sistema muscolo-scheletrico, della colonna vertebrale, e la valutazione dello stato psico-emotivo del paziente. È necessario palpare i muscoli del collo e della cintura delle estremità superiori.

Diagnosi differenziale

La sindrome di Costen deve essere differenziata da artriti infettivi, traumatici e infiammatori. Altre malattie con cui è necessario effettuare la diagnosi differenziale della SBD ATM:

• artriti di diversa eziologia,
• emicrania,
• nevralgie di vari nervi: del glossofaringeo, dei rami del trigemino, del nervo timpanico, nevralgia del ganglio pterigoideo,
• arterite temporale,
• sindrome del processo stiloideo,
• osteocondrosi cervicale.

La raccolta della storia clinica e un attento esame clinico del paziente favoriscono la diagnosi differenziale.

Ad esempio, l'artrite purulenta è accompagnata da edema delle strutture molli vicino all'articolazione colpita, dolore nell'area dell'infiammazione. Alla palpazione dell'articolazione si verifica un dolore acuto, caratteristico è il limite nell'apertura della bocca.

L'artrite reumatoide rappresenta un coinvolgimento sistemico cronico del tessuto connettivo, sul quale si verifica il coinvolgimento delle articolazioni nel processo patologico, con una clinica che ricorda l'artrite distruttiva.

La combinazione di segni tipici dell'artrite reumatoide:

• al momento dell'esame e nella storia clinica, il dolore è localizzato in più articolazioni diverse contemporaneamente;
• simmetria del coinvolgimento articolare;
• gonfiore, limitazione del movimento in più articolazioni, rapido coinvolgimento di mani, piedi, polsi;
• test positivo per il fattore reumatoide.

Se almeno due dei criteri sopra elencati sono presenti nel paziente, è possibile diagnosticare con certezza l'artrite reumatoide.

In caso di sospetto di artrite psoriasica, oltre ai segni infiammatori nell'articolazione, è necessario prestare attenzione ai cambiamenti psoriasici della pelle e delle unghie, questo è il principale segno diagnostico della malattia.

Figura 5. Muscoli masticatori.

Per effettuare una diagnosi differenziale della sindrome di Costen con le nevralgie, è importante ricordare che per queste ultime è caratteristica la presenza di zone trigger, dopo l'irritazione delle quali il paziente avverte un'improvvisa crisi di dolore.

Principi di trattamento

Il trattamento di questa patologia prevede l'interazione di molti specialisti, a partire dal chirurgo maxillo-facciale, ortopedico dentale e ortodontista, fino al fisioterapista, ortopedico traumatologo, psichiatra e psicoterapeuta. L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione del dolore, la normalizzazione delle strutture anatomiche dell'ATM e della funzione della muscolatura masticatoria, e la prevenzione delle recidive.

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