Filosofia e scrittura del T-Control per apparecchi ortodontici autoleganti passivi

Basso attrito dei brackets passivi autoleganti, che tende a zero con l'uso di archi ortodontici sottili, garantisce il massimo spostamento fisiologico dei denti.^1,2 Il basso attrito può portare a una perdita di controllo del torque,^1,3-5 il che aumenta la complessità della correzione delle rotazioni e del torque durante la fase finale del trattamento.^4,5 Una delle ragioni di queste difficoltà è la minore larghezza e il maggiore slot, che consentono un gioco più marcato dell'arco nella scanalatura, specialmente nella versione passiva dei brackets.^1,5-8 Con uno slot dei brackets di .022" la perdita di torque sarà di 7.8-23.9 gradi per un arco di .019"x.025" e di 2.9-8.4 gradi per un arco di dimensioni .021"x.025".^5,8

Per aumentare l'espressione del torque durante l'uso di apparecchi ortodontici autoleganti passivi, abbiamo sviluppato una scrittura bidimensionale con scanalature variabili e torque e angolazione personalizzati per le sezioni anteriori, laterali e distali. La filosofia T-Control è stata sviluppata simultaneamente per migliorare l'efficienza biomeccanica degli apparecchi ortodontici autoleganti passivi, nonché per raggiungere risultati di pianificazione del trattamento individuale per diverse patologie occlusali. Questa filosofia di trattamento comprende sette passaggi importanti:

1. Diagnosi

2. Scrittura modificata degli apparecchi

3. Fermagli

4. Disgiunzione degli archi dentali

5. Elastici

6. Sequenza degli archi

7. Supporto scheletrico

In questo articolo, la filosofia T-Control è dimostrata attraverso un caso clinico di classe III.

Figura 1. Paziente di 15 anni con patologia scheletrica di classe III e inclinazione del piano occlusale prima del trattamento.

Diagnosi

Paziente di 15 anni con anomalia scheletrica di classe III e profilo concavo (Figura 1). In precedenza ha ricevuto un trattamento ortodontico con l'uso di apparecchi funzionali. Durante l'esame clinico sono stati riscontrati: asimmetria del viso, debolezza della chiusura delle labbra, asimmetria del sorriso, linea mediana inferiore spostata a sinistra. Chiusura dentale di classe III su entrambi i lati, morso aperto nella sezione frontale e laterale, morso incrociato nella sezione frontale e laterale, inclinazione del piano occlusale.

Nell'ortopantomografia con i denti chiusi si visualizzano i terzi molari non erotti. L'analisi cefalometrica ha confermato l'asimmetria dello scheletro facciale e lo spostamento della linea mediana inferiore, nonché l'anomalia del piano occlusale, caratteristica del morso aperto laterale e frontale (Tabella 1).

È stata anche evidente una significativa prognatismo della mascella superiore e un piano occlusale asimmetrico in direzione verticale.

Gli obiettivi del trattamento includono la correzione della classe III, il rimodellamento dento-alveolare con allineamento dei denti, la correzione della linea mediana e del morso aperto bilaterale, raggiungendo un risultato estetico e funzionale attraverso la correzione dell'inclinazione e dell'intrusione dei molari della mascella inferiore.

Le opzioni di trattamento includevano: trattamento ortodontico con chirurgia ortognatica, ortodonzia compensativa non chirurgica con estrazione dei primi premolari della mascella inferiore o un approccio meno tradizionale che include la distalinizzazione dei denti della mascella inferiore con supporto scheletrico su mini piastre o mini viti. Abbiamo raccomandato un trattamento ortodontico compensativo utilizzando la filosofia T-Control con brackets auto-liganti passivi.

Le estrazioni dentali rappresentano un problema serio nell'uso di brackets auto-liganti passivi; la decisione deve considerare non solo il grado di affollamento, ma anche il profilo facciale, l'angolo nasolabiale, il tono muscolare, i corridoi buccali e la chiusura delle labbra. Nel caso presentato qui, sono stati estratti solo i terzi molari della mascella superiore e inferiore, poiché il paziente presentava un'anomalia di morso di classe III, associata a un aumento delle dimensioni della mascella superiore in direzione verticale e a un accorciamento in direzione sagittale.^9-11

Scrittura modificata

La scrittura T-Control è una scrittura di base MBT personalizzata e modificata (Figura 2).^12-16 Abbiamo utilizzato attacchi metallici autoleganti passivi. Nella scrittura T-Control, gli attacchi degli incisivi hanno dimensioni delle fessure di .018x.028, mentre gli attacchi dei canini, dei premolari e dei tubi buccali sono di .022x.028 con valori specifici di torque e angolazione per ciascun segmento dell'arco.

Nel nostro caso di trattamento di classe III, durante la prima visita sono stati fissati gli attacchi sulla fila dentale superiore a un livello di .5mm sugli incisivi centrali e laterali, è stato installato un arco .014 in lega di rame, nichel e titanio (Figura 3). Dopo 4 settimane, durante la seconda visita, sono stati fissati gli attacchi sulla fila dentale inferiore a un livello di .5mm sugli incisivi centrali e laterali (Figura 4).

Figura 2. A. I valori di torque mascellare superiore e inferiore si basano su misurazioni prese dalla prescrizione MBT. B. Esempio di prescrizione per la protezione dell'arco del sorriso con personalizzazione evidenziata. C. Prescrizione T-Control con dimensioni delle scanalature, larghezza dei brackets, angolazione, torque, valore in-out.

Fermagli

I fermagli possono essere realizzati in metallo sotto forma di tubi di sezione rotonda o rettangolare/quadrata o realizzati in materiale composito fluido. I fermagli vengono utilizzati per guidare i movimenti ortodontici dei denti, nonché per aumentare il comfort del paziente dopo l'installazione dell'arco, a condizione che i brackets auto-liganti passivi abbiano un'attrito estremamente basso.^2,17 In questo caso clinico, i fermagli metallici sono stati posizionati mesialmente ai secondi molari superiori sinistro e destro per stimolare l'avanzamento dell'arcata dentale superiore, noto come "effetto omega".

Inizialmente, gli archi erano posizionati all'interno dei fermagli in modo passivo (con uno spazio di circa 1 mm), ma successivamente i fermagli sono stati stretti saldamente per lavorare insieme all'arco. Nella arcata inferiore, i fermagli sono stati posizionati sui lati distali del primo premolare destro e del secondo premolare sinistro durante la seconda seduta. Hanno aiutato a controllare l'inclinazione buccale durante il primo allineamento dei denti nella zona anteriore.

Figura 3. Brackets auto-liganti passivi T-Control installati nella prima visita con arco sottile di bassa forza .014 in lega di rame, nichel e titanio.

Disgiunzione degli archi dentali

Gli apparecchi per la disgiunzione degli archi dentali sono realizzati in cementi steloionomerici, compositi o altri materiali. Favoriscono il riposizionamento della mandibola in relazione centrale grazie alla disgiunzione degli archi dentali. Aiutano anche a correggere l'inclinazione del piano occlusale. Possono essere fissati su vari lati, comprese le superfici occlusali dei denti posteriori, le superfici palatali dei canini e incisivi maxillari (superfici masticatorie) o le superfici linguali dei denti della mandibola.

In questo caso clinico sono state installate delle faccette composite per la disgiunzione degli archi dentali sul secondo molare superiore destro e sul primo e secondo molare superiore sinistro. Il morso è stato posizionato più in alto sul lato sinistro (lato di deviazione della mandibola).¹⁸

Elastici

Gli elastici intermascellari possono essere utilizzati nelle fasi iniziali del trattamento insieme a bracket auto-liganti passivi per dirigere e controllare il movimento dei denti.^18,19 Con archi ortodontici sottili devono essere utilizzati elastici più deboli. Grazie al basso attrito, il movimento dei denti sarà più efficace rispetto all'uso di bracket tradizionali con legature.^2,3,7 Nel caso clinico presentato, a partire dalla seconda visita, sono stati applicati elastici leggeri di classe III (5/16", 60-80 gr) dal primo molare superiore destro al primo premolare inferiore destro e dal primo molare superiore sinistro al primo premolare inferiore sinistro, indossandoli per almeno 16 ore al giorno.

La forza e la durata dell'uso devono aumentare con l'aumento dello spessore dell'arco. La principale biomeccanica della correzione di classe III è iniziata al momento dell'installazione di un arco .014 x .025 in lega di rame, nichel e titanio. In questo caso, abbiamo raccomandato di indossare elastici intermascellari di classe III di media forza (3/16", 150-200 gr) per tutto il giorno (Figura 5). Tra il canino inferiore destro e il premolare è stata installata una molla di apertura per neutralizzare la forza esercitata dall'elastico sul canino e potenziare la distalinizzazione del molare inferiore, controllando la sua inclinazione.^20,21 Per correggere ogni 15 gradi di inclinazione è necessario un aumento della lunghezza dell'arco dentale in media di 10 mm.^20,22,23 Inoltre, i terzi molari inferiori sono stati estratti prima del trattamento per prevenire qualsiasi ostacolo che potesse ostacolare il movimento della sezione distale.^17,23 Sul lato sinistro sono stati utilizzati solo elastici di classe III.^22,23

Figura 4. Dopo 4 settimane dall'inizio del trattamento.

Sequenza degli archi

In questa tecnica sono stati utilizzati archi leggeri in lega di rame, nichel e titanio di dimensioni universali.²⁰ Per ottenere un rimodellamento trasversale fisiologico sin dall'inizio del trattamento, l'arco per l'arcata dentale superiore è stato applicato sull'arcata dentale inferiore. La sequenza normale degli archi: .013" o .014" (a seconda del grado di affollamento), .016", .014"x.025" e .017"x.025", poi archi in acciaio o TMA .017"x.025" e/o .016"x.022" acciaio o TMA per la fase finale. Gli archi finali sono sempre personalizzati secondo il profilo WALA del paziente.^20,21

Nel caso clinico considerato, i rivestimenti in composito per la separazione del morso sono stati rimossi dopo 24 settimane, durante l'installazione degli archi in lega di rame, nichel e titanio delle dimensioni .017"x.025".^19,24,25 Dopo altre 8 settimane sono stati installati gli archi finali in acciaio .017"x.025".

Figura 5. A. Dopo 20 settimane di trattamento con l'uso della biomeccanica T-Control per il trattamento di classe III con l'uso di elastici intermascellari di media forza per la classe III. Una molla in nitinolo di apertura, posizionata tra il canino inferiore destro e il primo premolare, contrasta la forza dell'elastico e migliora la distalinizzazione del molare inferiore sinistro, controllando la sua inclinazione. B. Dopo 14 mesi di trattamento.

Supporto scheletrico

Diverse tipologie di supporto scheletrico con l'uso di mini-viti possono essere utilizzate per integrazioni se necessario.^26,27 Nella situazione clinica descritta, il supporto scheletrico non è stato utilizzato.

Risultati del trattamento

Dopo 18 mesi di trattamento, la paziente ha mostrato un miglioramento della chiusura, della masticazione, della dizione e della funzione di deglutizione (Figura 6). L'estetica del viso e del sorriso è notevolmente migliorata. L'analisi cefalometrica (Tabella 1) e la tomografia confermano la correzione dell'asimmetria e del piano occlusale.

Figura 6. A. Paziente dopo 18 mesi di trattamento. B. Sovrapposizione delle tomografie prima e dopo il trattamento.

Conclusione

Sebbene il concetto bidimensionale fosse già stato proposto in precedenza,^28-32 inclusa l'uso con attacchi autoleganti attivi,³³ il nostro approccio sembra essere il primo per attacchi autoleganti passivi. L'uso di due dimensioni di scanalature offre vantaggi biomeccanici, inclusa la libera scorrevolezza dei gruppi posteriori dei denti durante la chiusura degli spazi e la minimizzazione delle forze di attrito durante la retrazione. Questo approccio differenziale consente di utilizzare un arco ortodontico più ampio di diametro .017", mantenendo così .04" di spazio libero nelle scanalature .022" negli attacchi dei canini e dei premolari. Di conseguenza, durante la retrazione del canino, la retrazione anteriore e la protrusione posteriore si applica la meccanica della libera scorrevolezza, mentre il torque del gruppo frontale rimane costante.^29,32 La filosofia T-Control consente di utilizzare una scrittura individuale mentre la sequenza degli archi ortodontici migliora l'espressione del torque e dell'angolazione.³⁴

Il trattamento ortodontico compensatorio è un'alternativa accettabile alla chirurgia ortognatica per la correzione delle relazioni occlusali nei casi di lievi discrepanze medio-facciali.³⁵ Il paziente ideale per il trattamento compensatorio è colui che ha una crescita residua e una moderata affollamento con spazio per l'estrazione dei denti, il che consente di eseguire con successo la mascheratura ortodontica.^34,35 Le variazioni verticali nel piano occlusale hanno conseguenze legate alla crescita che modificano la posizione della mandibola, il che in alcuni casi aumenta la stabilità del trattamento compensatorio.^36-38

L'errata occlusione scheletrica di classe III, caratterizzata da un'incongruenza antero-posteriore tra le dimensioni delle basi a causa di uno sviluppo insufficiente della mascella superiore, di un aumento della mandibola o di entrambi insieme richiede generalmente un intervento chirurgico ortognatico,^39,40 anche se il supporto scheletrico attualmente offre un'alternativa per un trattamento ortodontico prevedibile.³⁵ I pazienti che rifiutano l'intervento a causa dei rischi e dei costi,⁴⁰ se sono relativamente soddisfatti del loro aspetto e non hanno disfunzioni dell'ATM che richiedono un intervento chirurgico, possono optare per una compensazione dento-maxillare senza una correzione completa e ideale delle anomalie scheletriche.

In generale, nel trattamento di qualsiasi classe III si dovrebbe evitare l'estrazione dei denti, poiché questo disguido occlusale viene corretto mediante la rotazione della mandibola all'indietro e, di conseguenza, favorendo un aumento verticale. Poiché la morfologia dei tessuti molli non corrisponde sempre alla morfologia dei tessuti duri, la valutazione dell'estetica del viso è diventata un componente importante della diagnosi.³⁸ Se i problemi scheletrici del paziente non influenzano il viso, è possibile un trattamento compensatorio. Tuttavia, per non essere fuorviati da un morso incrociato posteriore, che si verifica a causa di pseudoprognatismo,^30,40 è necessario effettuare un'analisi preliminare dei modelli delle mascelle, confrontati in relazione alla classe I da entrambi i lati. Questo fornisce una rappresentazione più accurata della struttura della mascella superiore e del morso incrociato nei settori posteriori. Se i modelli mostrano un overjet negativo o una sovrapposizione incisiva inversa, esiste una certa necessità di espansione della mascella superiore.^38,41

La collaborazione del paziente è la chiave per il trattamento con l'uso di elastici intermascellari. Nel caso descritto qui, la paziente è stata informata sui vantaggi dell'uso degli elastici di Classe III, e la sua eccellente esecuzione ha contribuito in modo significativo al successo del trattamento.^21,34,38,41

Elenco della letteratura utilizzata

1. Dalastra, M.; Eriksen, H.; Bergamini, C.; e Mensen, B.: Gioco torsionale attuale rispetto a quello teorico nei sistemi di attacchi convenzionali e a auto-ligatura, J. Orthod. 42:103-113, 2015.
2. Ehsani, S.; Mandich, M.A.; El-Bialy, T.H.; e Flores-Mir, C.: Resistenza all'attrito negli attacchi ortodontici a auto-ligatura e negli attacchi legati convenzionalmente: Una revisione sistematica, Angle Orthod. 79:592-601, 2009.
3. Al-Thomali, Y.; Mohamed,
R.N.; e Basha, S.: Espressione di coppia negli attacchi ortodontici a auto-ligatura e negli attacchi legati convenzionalmente: Una revisione sistematica, J. Clin. Exp. Dent. 9:123-128, 2017.
4. Sathler, R.; Siva, R.G.; Janson, G.; Branco, N.C.C.; e Zandam, M.: Demistificare gli attacchi a auto-ligatura, Dent. Press J. Orthod. 16:50e1-e8, 2011.
5. Melenka, G.W.; Nobes, D.S.; Carey, J.P.; e Major, P.W.: Confronto della deformazione tridimensionale degli attacchi a auto-ligatura, Am. J. Orthod. 143:645-657, 2013.
6. Damon, D.H.: L'attacco a bassa frizione Damon: Un sistema a filo dritto biologicamente compatibile, J. Clin. Orthod. 32:670-680, 1998.
7. Pacheco, M.R.; Oliveira, D.D.; Smith Neto, P.; e Jansen, W.C.: Valutazione dell'attrito negli attacchi a auto-ligatura sottoposti a meccanica di scorrimento: Uno studio in vitro, Dent. Press J. Orthod. 16:107- 115, 2011.
8. Badawi, H.M.; Toogood, R.W.; Carey, J.P.; Hei, G.; e Major, P.W.: Espressione di coppia degli attacchi a auto-ligatura, Am. J. Orthod. 133:721-728, 2008.
9. Janson, G; de Souza, J.E.; Alves, F.A.; Andrade, P. Jr.; Nakamura, A.; de Freitas, M.R.; e Henriques, J.F.: Compensazione dentoalveolare estrema nel trattamento delle malocclusioni di Classe III, Am. J. Orthod. 128:787-794, 2005.
10. Kim, K.M.; Sasaguri, K.; Akimoto, S.; e Sato, S.: Rotazione mandibolare e sviluppo occlusale durante la crescita facciale, J. Stomatol. Occ. Med. 2:122-130, 2009.
11. Sato, S.: Relazione di caso: Caratterizzazione dello sviluppo della malocclusione scheletrica di Classe III, Angle Orthod. 64:105-111, 1994.
12. McLaughlin, R.P. e Bennett, J.C.: Posizionamento degli attacchi con l'apparecchio pre-regolato, J. Clin. Orthod. 29:302-311, 1995.
13. Sarver, D.M.: L'importanza del posizionamento degli incisivi nel sorriso estetico: L'arco del sorriso, Am. J. Orthod. 120:98-111, 2001.
14. Brandão, R.C.B. e Brandão, L.B.C.: Procedure di rifinitura in ortodonzia: Dimensioni e proporzioni dentali (microestetica), Dent. Press J. Orthod. 18:147-174, 2013.
15. Câmara, C.A. e Martins, R.P.: Piano occlusale estetico funzionale (FAOP), Dent. Press J. Orthod. 21:114-125, 2016.
16. Epstein, M.B.: Vantaggi e razionale delle dimensioni differenziali delle fessure degli attacchi: L'uso di fessure da 0.018 pollici e 0.022 pollici all'interno di un unico sistema di attacchi, Angle Orthod. 72:1-2, 2002.
17. Higa, R.H.; Henriques, J.F.C.; Janson, G.; Matias, M.; de Freitas, K.M.S.; Henriques, F.P.; e Francisconi, M.F.: Livello di forza dei fili ortodontici in nichel-titanio di piccolo diametro legati con metodi diversi, Prog. Orthod. 18:21-28, 2017.
18. Hardy, D.K.; Cubas, Y.P.; e Orellana, M.F.: Prevalenza della malocclusione di Classe III di Angle: Una revisione sistematica e meta-analisi, Open J. Epidemiol. 2:75-82, 2012.
19. Hisano, M.; Chung, C.R.; e Soma, K.: Correzione non chirurgica della malocclusione scheletrica di Classe III con spostamento laterale in un adulto, Am. J. Orthod. 131:797-804, 2007.
20. Miura, F.; Mogi, M.; Ohura, Y.; e Hamanaka, H.: La proprietà super-elastica del filo in lega di NiTi giapponese per uso in ortodonzia, Am. J. Orthod. 90:1-10, 1986.
21. Gravina, M.A.; Canavarro, C.; Elias, C.N.; Chaves, M.G.A.M.; Brunharo, I.H.V.P.; e Quintão, C.C.A.: Proprietà meccaniche dei fili NiTi e CuNiTi utilizzati nel trattamento ortodontico, Parte 2: Valutazione microscopica della superficie e caratteristiche metallurgiche, Dent. Press J. Orthod. 19:69-76, 2014.
22. Capistrano, A.; Cordeiro, A.; Siqueira, D.F.; Capelozza Filho, L.; Cardoso, M.A.; e Almeida-Pedrin, R.R.: Dalla convenzionale ai sistemi di attacchi a auto-ligatura: È possibile aggregare l'esperienza con i primi all'uso dei secondi? Dent. Press J. Orthod. 19:139-157, 2014.
23. Woon, S.C. e Thiruvenkatachari, B.: Trattamento ortodontico precoce per malocclusione di Classe III: Una revisione sistematica e meta-analisi, Am. J. Orthod. 151:28-52, 2017.
24. Hanashima, M.; Sakakibara, K.; Slavicek, R.; e Sato, S.: Uno studio riguardante il piano occlusale e la disocclusione posteriore, J. Stomatol. Occ. Med. 1:27-33, 2008.
25. Philippe, J.: Trattamento del morso profondo con bite incollati, J. Clin. Orthod. 30:396-400, 1996.
26. Creekmore, T.D. e Eklund, M.K.: La possibilità di ancoraggio scheletrico, J. Clin. Orthod. 17:266-269, 1983.
27. Kyung, H.M.; Park, H.S.; Bae, S.M.; Sung, J.H.; e Kim, I.B.: Sviluppo di micro-impianti ortodontici per ancoraggio intraorale, J. Clin. Orthod. 37:321-328, 2003.
28. Gianelly, A.A.; Bednar, J.R.; e Dietz, V.S.: Una tecnica edgewise bidimensionale, J. Clin. Orthod. 19:418-421, 1985.
29. Giancotti, A. e Gianelly, A.A.: Controllo tridimensionale nei casi di estrazione utilizzando un approccio bidimensionale, World J. Orthod. 2:168-176, 2001.
30. Gioka, C. e Eliades, T.: Variazione indotta dai materiali nell'espressione della coppia degli apparecchi pre-regolati, Am. J. Orthod. 125:323-328, 2004.
31. Siatkowski, R.E.: Perdita di controllo della coppia anteriore a causa di variazioni nelle dimensioni della fessura degli attacchi e del filo dell'arco, J. Clin. Orthod. 33:508-510, 1999.
32. Franco, E.M.F.; Valarelli, F.P.; Fernandes, J.B.; Cançado, R.H.; e Freitas, K.M.S.: Studio comparativo dell'espressione della coppia tra attacchi a auto-ligatura attivi e passivi e attacchi convenzionali, Dent. Press J. Orthod. 20:68-74, 2015.
33. Epstein, M.B. e Epstein, J.Z.: Trattamento a doppia fessura, Clin. Impress. 10:1-11, 2001.
34. Lin, J. e Gu, Y.: Indagine preliminare sul trattamento non chirurgico della malocclusione scheletrica di Classe III severa nella dentizione permanente, Angle Orthod. 73:401-410, 2003.
35. Ngan, P. e Moon, W.: Evoluzione del trattamento di Classe III in ortodonzia, Am. J. Orthod. 18:141-159, 2015.
36. Stellzig-Eisenhauer, A.; Lux, C.J.; e Schuster, G.: Decisione di trattamento nei pazienti adulti con malocclusione di Classe III: Terapia ortodontica o chirurgia ortognatica? Am. J. Orthod. 122:27-37, 2002.
37. Tanaka, E.M. e Sato, S.: Alterazione longitudinale del piano occlusale e sviluppo di diversi schemi dentoscheletrici durante la crescita, Am. J. Orthod. 134:1-11, 2008.
38. Almeida, M.R.; Almeida, R.R.; Oltramari-Navarro, P.V.; Conti, A.C.; Navarro, R.L.; e Camacho, J.G.: Trattamento precoce della malocclusione di Classe III: Follow-up clinico a lungo termine di 10 anni, J. Appl. Oral Sci. 19:431-439, 2011.
39. Lee, H.C.; Park, H.H.; Seo, B.M.; e Lee, S.J.: Tendenze moderne nel trattamento ortognatico di Classe III: Un'analisi temporale, Angle Orthod. 87:269-278, 2017.
40. Akan, S.; Kocadereli, I.; e Tuncbilek, G.: Stabilità a lungo termine del trattamento chirurgico-ortodontico per malocclusione scheletrica di Classe III con lieve asimmetria, J. Oral Sci. 59:161-164, 2017.
41. Teixeira, A.O.B.; Medeiros, J.P.; e Capelli, J.: Intervento ortosurgico in pazienti adolescenti con marcata displasia scheletrica di Classe III, Rev. Dent. Press Orthod. Facial Orthop. 12:55-62, 2007.