Disfunzione dell'ATM. Eziologia e patogenesi

La disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare rappresenta uno stato patologico che si accompagna a un'alterazione del suo normale funzionamento, caratterizzato da cambiamenti nella direzione e nel volume del movimento della mandibola, nonché da un intero complesso di altri sintomi:

• sindrome dolorosa;
• fenomeni sonori durante il movimento della mandibola;
• mal di testa;
• alterazione della funzione masticatoria;
• sensazione di orecchio tappato.

Maggiore dettagli su questo argomento nel corso online Disfunzione dell'ATM: una visione moderna del problema.

Etiologia della disfunzione dell'ATM

Le cause più comuni che possono portare alla disfunzione dell'ATM:

• alterazioni della chiusura dei denti, non solo congenite, ma anche legate a errori di protesizzazione;
• lesioni della muscolatura masticatoria, distonia;
• alterazioni legate alla posizione patologica del disco intra-articolare e al suo spostamento;
• patologia dell'apparato legamentoso, che fissa il disco alla capsula articolare e alla testa articolare.

Figura 1. Struttura dell'articolazione temporo-mandibolare.

La disfunzione dell'ATM presenta manifestazioni cliniche tipiche, legate a un'alterazione dell'escursione della mandibola, caratterizzate dai seguenti sintomi:

• apertura della bocca limitata;
• durante l'apertura della bocca, la mandibola si sposta lateralmente;
• chiusura della bocca limitata.

Le lamentele più comuni che il paziente può presentare possono essere le seguenti:

• sensazioni dolorose;
• fenomeni sonori nelle articolazioni;
• senso di orecchio tappato;
• difficoltà a mordere e masticare durante i pasti;
• senso di tensione e affaticamento nella muscolatura masticatoria;
• spostamento laterale della mandibola.

Se si prende ciascuno dei sintomi sopra elencati singolarmente, si riscontra nel 35% dei pazienti, ma le varie combinazioni di questi sintomi sono caratteristiche per il 65% dei malati.

Dysfunzione dell'ATM. Patogenesi del dolore

Il dolore in alcuni pazienti con disfunzione dell'ATM ha un'origine miogena, ed è spesso associato ai seguenti fattori:

• trauma o sovraccarico muscolare acuto al momento del morso di cibo solido;
• miosite;
• eccitazione psico-emotiva.

La fonte del dolore in un'altra gruppo di pazienti è rappresentata da disturbi intra-articolari, tra cui si possono evidenziare i seguenti:

• la testa o il disco intra-articolare si spostano all'indietro, causando lesioni al plesso nervoso situato nella zona bilaminare (la parte distale del disco è saldamente connessa con le robuste fibre del tessuto connettivo, queste ultime sono ancorate lungo il perimetro della cavità articolare nella zona bilaminare, dove è presente un ricco plesso vascolo-nervoso);
• rotture dei legamenti intra-articolari.

Figura 2. Articolazione temporo-mandibolare.

Le lesioni intra-articolari causano dolori articolari, la cui natura è definita come artrogena. Tuttavia, una parte sostanziale della sindrome dolorosa può essere attribuita al componente muscolare, e più precisamente – all'eccessivo allungamento del muscolo pterigoideo laterale.

Ma anche in caso di ipertono del muscolo pterigoideo laterale, spesso il dolore è causato principalmente da altri fattori, e in particolare:

• eccessivo allungamento dei legamenti intra-articolari;
• tensione della capsula articolare;
• compressione dell'area bilaminare.

Le maggiori difficoltà si presentano quando il dolore nell'area dell'ATM è causato da una combinazione di diversi fattori: ipertono e dolore del muscolo pterigoideo laterale, legati alla correzione delle relazioni occlusali attraverso la protesi.

Se si riassume quanto detto sopra, il dolore nell'area dell'ATM si sviluppa a causa di:

• pressione eccessiva sul plesso vascolo-nervoso della zona bilaminare;
• stretching atipico per direzione e intensità della capsula e dei legamenti dell'articolazione;
• irritazione delle terminazioni vascolo-nervose nei muscoli che circondano l'articolazione, oppure il loro ipertono.

Le premesse per l'insorgenza del dolore possono essere le seguenti:

• patologia dell'occlusione, in particolare l'estrazione dei denti posteriori inferiori;
• errori nella fase di protesizzazione, legati a un'alterazione dell'altezza occlusale;
• permanenza del paziente per un lungo periodo con la bocca aperta durante il trattamento dentale;
• stress psico-emotivi subiti il giorno prima;
• un'improvvisa e forte tensione della muscolatura masticatoria durante l'apertura della bocca;
• stati di stress cronico;
• correzione delle relazioni occlusali dopo una lunga edentulia totale;
• presenza di edentulia secondaria parziale per un lungo periodo di tempo.

La sindrome del dolore viene diagnosticata nei pazienti che presentano una delle cause sopra elencate, sullo sfondo di stress cronico, sovraccarico del sistema nervoso, in presenza di patologie della tiroide, sullo sfondo di malattie ginecologiche. La stragrande maggioranza dei pazienti con disfunzione dell'ATM sono donne.

Figura 3. Mandibola e processo articolare.

Il carattere del dolore nella disfunzione dell'ATM tra i pazienti e la sua irradiazione sono molto vari, la natura del dolore può essere molto difficile da stabilire. Nel caso in cui le sensazioni dolorose nell'area dell'ATM siano collegate alla pressione della testa della mandibola sulla zona bilaminare o ai sovraccarichi dell'apparato legamentoso dell'articolazione, la localizzazione del dolore è nell'area dell'ATM, l'irradiazione è nell'orecchio, e le sensazioni dolorose aumentano con il movimento della mandibola.

Sintomi clinici

• dolore moderato alla palpazione del muscolo pterigoideo laterale, aumento del dolore con l'aumento del tono muscolare;
• localizzazione del dolore nell'area dell'articolazione sotto carico verticale sull'area dell'angolo della mandibola;
• riduzione dell'ampiezza dei movimenti della testa articolare sul lato malato;
• apertura della bocca limitata.

Sintomi radiologici

• nell'aprire la bocca, la testa articolare si sposta all'indietro oltre il lume della fessura glenoidea, il che è correlato allo spostamento in avanti del disco articolare;
• l'ampiezza dei movimenti della testa articolare è insignificante.

Figura 4. CBCT dell'ATM.

La combinazione di sintomi clinici e radiologici è stata chiamata "blocco" dell'articolazione, che in futuro porterà a uno spostamento anteriore del disco. La normalizzazione della posizione del disco in questi pazienti porterà a una riduzione della sindrome dolorosa o a una modifica della natura del dolore, aumentando l'ampiezza dei movimenti della mandibola.

Patogenesi del rumore nella disfunzione dell'ATM

I "fenomeni sonori" rappresentano un sintomo cardinale della disfunzione dell'ATM, si manifestano con scricchiolii, crepitii, attriti, diagnosticati principalmente tra i pazienti con patologie delle relazioni intra-articolari, che causano la piegatura o lo spostamento del disco, che si verificano a causa di alterazioni dello stato dei legamenti, della loro tensione, della parziale mineralizzazione. Questo processo patologico è accelerato a causa di microtraumatismi dei legamenti sullo sfondo della disfunzione dell'ATM, nonché della perdita dei denti masticatori, che provoca un aumento del carico sull'articolazione.

Il sovraccarico patologico che si verifica nell'articolazione, causato dalla perdita dei denti laterali, determina l'insorgenza di scricchiolii durante l'apertura della bocca all'inizio dell'azione, alla fine o al culmine. Durante lo studio istologico dello stato del disco si osserva un gonfiore della cartilagine fibrosa, disaggregazione, può essere notata la presenza di fori perforanti.

"Fenomeni" sonori nella disfunzione dell'ATM possono manifestarsi con scatti, dovuti a un altro meccanismo patologico: il cambiamento della posizione reciproca della testa articolare e del disco. Lo scatto si verifica perché la zona ispessita del disco si trova anteriormente o a livello della testa articolare a riposo, e durante l'apertura della bocca la testa è costretta a superare questo ostacolo. Durante la chiusura della bocca, la testa articolare deve nuovamente saltare oltre il bordo posteriore ispessito del disco.

La deformazione del disco è spesso causata dai seguenti motivi:

• trauma, trauma acuto o cronico;
• estrazione dei molari;
• parafunzione della muscolatura masticatoria;
• assenza di equilibrio dell'attività muscolare.

I fattori elencati nel tempo causano l'allungamento degli attacchi posteriori e laterali del disco, l'indebolimento dei legamenti, la migrazione del disco. Lo spostamento in avanti del disco intra-articolare inizialmente è un fenomeno temporaneo, ma poi diventa permanente. Il tessuto connettivo nei punti di attacco dei legamenti viene costantemente traumatizzato, subendo ulteriori danni, e il disco si sposta gradualmente più in avanti, portando a una sua fissazione stabile in uno stato spostato.

I fenomeni sonori, come sintomo isolato, si riscontrano nella metà dei pazienti con disfunzione dell'ATM. Ma più frequentemente i fenomeni sonori e il dolore, i sintomi principali della disfunzione, si combinano nei pazienti.

Figura 5. Localizzazione del dolore nella disfunzione dell'ATM.

Tutte le condizioni patologiche dell'ATM sono legate a un'alterazione della funzione contrattile dei muscoli responsabili dei movimenti della mandibola, che spesso è il risultato di un malocclusione, e l'occlusione patologica provoca una distorsione dell'impulsazione propriocettiva dai tessuti del parodonto, il che determina un'alterazione del tono muscolare, così come una patologia delle strutture morbide componenti dell'ATM.

Panoramica dei fattori di rischio per le malattie dell'articolazione temporo-mandibolare, dei metodi di diagnosi, dei protocolli di trattamento nel corso online Trattamento basato su evidenze delle disfunzioni dell'ATM.