Complicazioni dell'operazione di sinus lift

Tra le complicazioni più frequentemente riscontrate dopo l'operazione di sinus lift si possono includere: la migrazione degli impianti nel seno mascellare, la mancanza di osteointegrazione nell'area di ricostruzione degli impianti, processi infiammatori causati da fattori microbici.

Ulteriori dettagli sul trattamento delle complicazioni del sinus lift nel webinar Sinus lift laterale: raccomandazioni per l'organizzazione del lavoro e il trattamento delle complicazioni.

Come agenti infettivi, in primo luogo, è importante menzionare i microorganismi microaerofili e obbligatamente aerobi. Il processo infiammatorio nelle fasi iniziali è di natura asettica, ma successivamente si unisce inevitabilmente la flora patogena che colonizza la cavità orale, le tasche parodontali e la placca dentale, e l'infiammazione diventa settica.

Nelle rinosinusiti croniche dopo il sinus lift, lo spettro batterico è rappresentato principalmente da una associazione di aerobi – 52%, anaerobi – 48%. La stragrande maggioranza dei sinusiti odontogeni è il risultato di interventi chirurgici nell'area del mascellare superiore, del processo alveolare, di macro o microperforazioni del seno mascellare durante l'operazione di estrazione del dente. E solo nel restante 5-10% dei casi, il processo infiammatorio si sviluppa su uno sfondo di un focolaio di infezione cronica vicino al seno.

Figura 1. Operazione di sinus lift.

Negli ultimi anni, dopo manipolazioni odontoiatriche, è notevolmente aumentato il numero di sinusiti mascellari superiori causate da flora fungina. I miceti delle cavità paranasali possono essere causati da funghi di diversi generi. Ad esempio, per i processi vitali di Aspergillus fumigatus sono necessari i sali di metalli pesanti, che si trovano nei materiali di otturazione. Durante gli studi di laboratorio, è stato scoperto che la soluzione di ossido di zinco ha un effetto positivo sulla riproduzione di Aspergillus fumigatus, mentre l'eugenolo (componente dei sigillanti a base di ossido di zinco e eugenolo) lo sopprime, ma con il tempo questo effetto diminuisce, il che spiega la formazione di micosi del seno non immediatamente, ma nel corso di 2-3 anni dopo che il materiale di otturazione è stato introdotto nel seno.

Nello sviluppo dell'infiammazione dei seni paranasali, la patologia locale dell'epitelio ciliato che riveste il seno è di grande importanza, poiché si sviluppa un'alterazione tossica nell'area del materiale di otturazione, che in sostanza è un corpo estraneo contenente paraformaldeide, eugenolo, sali di metalli pesanti.

La sensazione di dolore è anche una complicazione del sinus lift, che appare alcuni giorni dopo l'intervento chirurgico. Il dolore è causato da osteite, che si sviluppa a causa del surriscaldamento del tessuto osseo durante la perforazione con insufficiente raffreddamento.

Figura 2. Sinus lift aperto.

Quando si preleva un blocco osseo dal mento, il paziente può lamentare una sensazione temporanea di parestesia o anestesia dell'area del mento. Queste sensazioni scomode per il paziente scompaiono da sole, senza richiedere un trattamento speciale. L'edema è spesso presente nell'area sotto gli occhi, meno frequentemente si verifica la divergenza dei bordi della ferita. Le emorragie postoperatorie nasali si verificano solo in caso di perforazione della membrana del seno. Più rapidamente viene eliminata la perforazione del seno, minore è il rischio di contaminazione della ferita da contaminazioni esterne.

Conseguenze degli errori nel sinus lift

Gli errori commessi durante l'intervento chirurgico possono portare alle seguenti conseguenze:

• formazione di una fistola oroantrale,
• comparsa di sintomi di sinusite,
• mancanza di drenaggio del secreto dal seno,
• contaminazione batterica della ferita,
• sviluppo di emorragie.

La complicazione più comune del sinus lift è la rottura della membrana del seno, che si verifica in un terzo dei casi di aumento subantrale.

Figura 3. Sinusite odontogena.

Per chiudere la perforazione esistono numerose tecniche che utilizzano diversi materiali. La sutura è la procedura più comune.

Quali materiali possono essere utilizzati per chiudere le perforazioni:

• osso autogeno;
• Bio-Oss;
• cellulosa riassorbibile;
• osso laminato demineralizzato liofilizzato;
• Collatape, indicato per piccoli difetti.

Per ridurre il rischio di perforazione durante il sinus lift, si raccomanda di sostituire i tradizionali frese a fessura e frese Lindemann per osteotomia con frese diamantate sferiche. È essenziale utilizzare durante la perforazione un adeguato raffreddamento con soluzione fisiologica sterile, ciò permetterà di prevenire il surriscaldamento e le ustioni del tessuto osseo.

Le partizioni all'interno del seno creano complessità aggiuntive durante l'operazione. In caso di rilevamento, è necessario formare accessi separati su entrambi i lati della partizione, ciò aiuterà a evitare la perforazione della membrana del seno.

Figura 4. Tomografia computerizzata in caso di sinusite.

Esiste una tecnica che prevede il distacco della membrana lungo il perimetro di tutto il terzo inferiore del seno mascellare. In questo caso, la mucosa danneggiata si trova sopra, i suoi bordi si toccano, chiudendo il difetto, e successivamente lo coprono. La tecnica permette di coprire un piccolo difetto, non più di alcuni millimetri di diametro. Dopo la copertura, sotto la mucosa viene inserito materiale osteogenico.

Durante il sollevamento del seno aperto, è possibile utilizzare anche gel di fibrina, frazioni leucocitarie o piastriniche del sangue, coprendo con una membrana fatta di questi materiali la finestra osteotomica nel seno mascellare superiore.

In caso di perforazione della mucosa, si sono dimostrate efficaci le membrane riassorbibili che, dopo aver localizzato la perforazione, vengono riposizionate nel seno, coprendo la superficie interna del seno per sovrapporsi ai bordi dell'osteotomia laterale. Qui viene anche collocato il biomateriale. La membrana copre completamente il biomateriale, impedendo che questo entri nel seno.

I sinusiti purulenti dopo il sollevamento del seno sono spesso causati da anomalie congenite o acquisite dell'architettura della cavità nasale:

• la presenza di polipi nei passaggi nasali,
• la deviazione del setto nasale,
• lo sviluppo di ipertrofia delle conche nasali.

In alcuni casi, la diagnosi di queste condizioni patologiche durante l'esame o il trattamento non viene effettuata, o talvolta viene eseguita, ma è associata a diverse difficoltà. La radiografia convenzionale non permette di rilevare le modifiche del labirinto etmoidale, del seno sfenoidale, della cavità nasale, a causa della bassa risoluzione della radiografia e della posizione delle ossa del cranio.

Le patologie elencate favoriscono l'accelerazione della diffusione del processo infiammatorio dalla cavità nasale e dai seni paranasali, creano ostacoli al drenaggio del seno, riducono l'aerazione, sopprimono la funzione dell'epitelio ciliato, aumentando la probabilità di complicazioni postoperatorie.

La tomografia computerizzata è un metodo che permette di valutare i seguenti indicatori:

• il grado di disturbo, il suo volume e carattere, determinare la localizzazione esatta e rilevare lo spessore del muco;
• stabilire la densità del muco, importante per valutare la fase dell'infiammazione;
• permette di diagnosticare la presenza di pseudocisti e osteofiti nella membrana mucosa del seno;
• valuta la presenza e la natura dell'essudato;
• aiuta a rilevare patologie del periostio e delle strutture ossee.

Questo metodo è necessario per determinare i segni precisi di disturbi nelle strutture intranasali, danni al labirinto etmoidale e ai seni sfenoidali.

Figura 5. Deviazione del setto nasale.

I principali fattori che contribuiscono alla formazione di rinosinusite post-operatoria dopo un intervento di sinus lift sono:

• deviazione del setto nasale,
• neoplasie,
• corpi estranei,
• adenoidi,
• polipi.

Molti specialisti ritengono necessario ridurre la durata del trattamento della rinosinusite con una terapia tempestiva, in particolare: la correzione dei turbinati nasali, la septoplastica. Le alterazioni ostruttive della cavità nasale e dei seni paranasali hanno un impatto significativo sulla prognosi, sul processo e sulla qualità del trattamento, essendo un fattore patogenetico del sinusite mascellare odontogenico.

La patologia delle strutture anatomiche della cavità nasale è la causa della compromissione dei meccanismi di auto-pulizia del seno mascellare, che è un presupposto per lo sviluppo di complicazioni infiammatorie nel seno dopo un intervento di sinus lift.

In questo modo, le condizioni patologiche dei seni paranasali e della cavità nasale, identificate nel periodo pre-operatorio del sinus lift durante il trattamento dei pazienti con atrofia del processo alveolare della mandibola e difetti degli archi dentali, complicano il decorso dell'incremento subantrale.

I difetti diretti del seno mascellare superiore contribuiscono a complicazioni intraoperatorie durante l'intervento chirurgico - l'operazione di sinus lift, il che impone requisiti aggiuntivi per l'esecuzione di un'adeguata valutazione preoperatoria, inclusi metodi endoscopici e radiologici di indagine.

Le circostanze sopra descritte spiegano la necessità di studiare e migliorare i metodi di valutazione preoperatoria nella fase preoperatoria del sinus lift, che è la base per la prevenzione della maggior parte delle complicazioni.

Le complicazioni del sinus lift durante e dopo l'operazione sono presentate nel webinar Nuovi approcci al sinus lift.