Fondamento anatomico del sinus lifting

L'impianto dentale nella pratica odontoiatrica è un metodo affidabile per la riabilitazione dei pazienti con adentia totale o parziale. Il principale fattore che ostacola l'impianto nella mascella superiore è la mancanza di volume osseo nelle aree laterali del processo alveolare. In alcuni casi, ciò è dovuto alle caratteristiche anatomo-topografiche del seno mascellare del paziente, tra cui si possono distinguere i seguenti:

• malattie parodontali,
• osteoporosi sistemica o locale,
• atrofia della cresta alveolare dopo l'estirpazione dei denti,
• alta pneumatizzazione del seno.

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Caratteristiche topo-anatomiche della mascella superiore

Per realizzare con successo un impianto dentale, il medico deve avere una conoscenza completa dell'anatomia della mascella, della struttura e della topografia delle formazioni ossee, e delle loro caratteristiche legate all'età.

Figura 1. Seno mascellare superiore.

Il seno mascellare superiore è il più grande seno paranasale per volume; la sua configurazione ricorda una piramide, e il volume raggiunge i 20 mm 3. Durante il sollevamento del seno, i seguenti frammenti del seno sono di massima importanza per il medico:

• il fondo,
• la parete mediale,
• la parete anteriore.

La metà dei pazienti ha un'indentazione ossea sul fondo del seno mascellare superiore, chiamata fossa alveolare, e un quarto dei pazienti può avere qui una settimana completa o incompleta. La presenza di tale settimana ossea complica significativamente il distacco del lembo mucoso e il sollevamento della membrana di Schneider, che può essere accompagnato dalla perforazione di quest'ultima.

Variazioni nella struttura del seno mascellare superiore

Esistono diverse tipologie di seno mascellare superiore, distinte in base alle loro caratteristiche.

1. Il tipo pneumatico è caratterizzato da un grande volume del seno, il fondo spesso si estende sotto gli apici delle radici e il fondo del seno piriforme, include insenature o protuberanze in diverse direzioni. Questo tipo contiene più frequentemente delle sezioni ossee aggiuntive.
2. Il tipo sclerotico è caratterizzato da un volume relativamente piccolo del seno, nella radiografia il fondo del seno si trova lontano dagli apici delle radici, sopra il naso, le protuberanze sono assenti.
3. Il tipo misto presenta un volume medio, nella radiografia il fondo del seno si trova nell'area degli apici delle radici, leggermente sotto o al livello del fondo del naso. Le protuberanze sono rare.

Figura 2. Struttura della mascella superiore.

Cambiamenti legati all'età

Il medico praticante deve considerare i cambiamenti anatomici legati all'età che si verificano nel seno mascellare superiore.

Dopo i 30-40 anni compaiono i primi segni di cambiamenti, iniziano i processi di osteoporosi nella sostanza spugnosa, principalmente nella base del seno mascellare superiore, e inizia l'atrofia della cresta alveolare lungo il bordo inferiore.

Dopo i 50-60 anni diventa più evidente l'assottigliamento delle pareti, influenzato in gran parte dal numero e dalla tempistica dell'estrazione dei denti nella mascella superiore.

Struttura anatomica

La parete anterolaterale è rappresentata da uno strato corticale sottile, qui passa il plesso vascolo-nervoso, è situato un anastomosi arteriosa, che in metà dei pazienti si localizza sulla superficie dell'osso, a pochi centimetri dal bordo del processo alveolare. Nell'altra metà dei pazienti, i vasi si trovano all'interno del tessuto osseo. È importante evitare danni a questa anastomosi durante l'esecuzione del metodo aperto di sinus lifting, durante la formazione della "finestra" ossea, ciò potrebbe portare a complicazioni gravi - sanguinamento abbondante.

Figura 3. Tomografia computerizzata.

La parete mediale del seno è rappresentata dal processo frontale della mandibola. Nella parte superiore esterna del seno, 2-3 sopra il fondo, si trova un ostio naturale attraverso il quale avviene il drenaggio e l'aerazione del seno. La dimensione dell'ostio è normalmente di 5 per 10 mm, si apre in una fessura semilunare, che è limitata anteriormente dal processo uncinato, medialmente – dalla parte anteriore della conca nasale media, e posteriormente – dalla bolla etmoidale. Queste formazioni ossee costituiscono il complesso osteomeatale, situato nella parte iniziale del meato nasale medio - questa è la sezione più importante, che determina lo stato generale dei seni paranasali, del loro gruppo anteriore.

Il complesso osteomeatale è stato descritto per la prima volta da H. Naumann nel 1965. La conoscenza della localizzazione dell'orifizio di uscita durante l'intervento chirurgico aiuta il chirurgo a eseguire manipolazioni più precise in questa area per prevenire danni alle funzioni di drenaggio e ventilazione del seno.

La prossima importante formazione anatomica è la conca nasale media, che rappresenta una protuberanza mediale della parete laterale della cavità nasale, che pende sopra il processo uncinato, il bulbo etmoidale e la fessura semilunare. Anteriormente e superiormente, questa formazione è connessa con la lamina cribrosa, mentre in direzione antero-posteriore il bordo libero pende in modo tale che l'estremità caudale si trovi sotto la fossa pterigopalatina. Il processo uncinato normalmente inizia nell'area di attacco della conca nasale media, continua obliquamente verso il basso e all'indietro, raggiungendo la parte superiore della conca nasale inferiore. Il bulbo etmoidale è situato alcuni millimetri più indietro.

La mucosa nasale fu descritta dettagliatamente per la prima volta nel 17° secolo dall'anatomista tedesco Shneider C.V., che stabilì anche la somiglianza della sua struttura con la mucosa che riveste il seno mascellare. Successivamente, Shneider C.V. compilò una descrizione dettagliata della mucosa del seno mascellare, che in seguito fu denominata "membrana di Shneider".

La membrana di Schneider è una mucosa che riveste il fondo del seno mascellare superiore, ha uno spessore minimo, circa 0,1-0,5 mm, è composta da diversi strati, in superficie si trova l'epitelio prismatico pseudostratificato, che include i seguenti tipi di cellule: caliciformi, intercalari e cellule epiteliali ciliate. Sulla superficie di qualsiasi cellula ciliata ci sono fino a 200 ciglia, che sono circondate da uno strato sottilissimo di liquido periciliare, e sopra di esse si accumula il muco, prodotto dalle ghiandole localizzate nello strato proprio della mucosa e dalle cellule caliciformi.

Figura 4. Accesso durante il sinus lifting.

Il tessuto connettivo è il componente principale dello strato proprio della mucosa, include molte fibre di diversi tipi: collagene, reticolari, elastiche. Tra le fibre passano vasi e nervi, qui si trovano ghiandole mucose e elementi cellulari: istiociti, eosinofili, plasmacellule, mastociti e linfociti.

Il secreto prodotto dalle cellule caliciformi, così come dalle ghiandole endoteliali situate nella mucosa dei seni paranasali e del naso, è composto al 96% da acqua, e include glicoproteine, prostaglandine, immunoglobuline e lattotransferrina. L'epitelio ciliato svolge la funzione di respirazione, che avviene nel seno grazie alla diffusione dell'ossigeno dall'aria inspirata, poiché il volume dell'aria proveniente dal sangue è insufficiente, confermando l'importanza dell'aerazione.

L'aria penetra nei seni paranasali durante l'espirazione, ciò è dovuto alla direzione delle aperture anatomiche dei seni verso l'interno e indietro verso le coane, e l'aspirazione di aria fresca provoca il suo movimento nella zona olfattiva. Nei seni paranasali la pressione è inferiore rispetto ai polmoni o alla cavità nasale. A causa dei passaggi nasali stretti, la pressione si equilibra molto lentamente. Nella cavità nasale, durante l'inspirazione, la pressione diminuisce e l'aria umidificata, riscaldata e purificata esce parzialmente dai seni paranasali nella cavità nasale, mescolandosi con il flusso principale. I vortici che si formano in questa fase nella parte superiore del flusso principale entrano in contatto diretto con la zona olfattiva, responsabile della percezione degli odori.

Figura 5. Connessione dei seni paranasali.

A seguito di un processo infiammatorio, che si accompagna a un marcato edema della mucosa, il diametro dell'apertura anatomica si riduce, causando difficoltà nelle funzioni di drenaggio e ventilazione dei seni paranasali. L'epitelio monostrato pluristratificato, che normalmente riveste la mucosa del seno, a causa dell'infiammazione cronica viene gradualmente sostituito dal tessuto connettivo.

La conoscenza da parte del medico delle caratteristiche istologiche, anatomiche e fisiologiche del seno mascellare superiore richiede dal chirurgo precisione e cautela durante l'intervento chirurgico in questa area, per evitare la perforazione della mucosa del seno mascellare superiore durante il suo distacco nel corso dell'operazione.

L'anatomia del seno mascellare superiore è presentata nel webinar Tecniche di sinus lift: approccio laterale e transcrestale, tecnica Intralift.