Diagnosi dell'usura patologica dei denti

La diagnosi di questa condizione patologica non presenta difficoltà. L'esame visivo nella maggior parte dei casi permette di stabilire la presenza di usura patologica dei denti. La forma clinica e la gravità del danno sono facilmente determinabili durante l'esame.

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Le difficoltà sorgono nel processo di diagnosi delle gravi complicazioni dell'usura, così come delle patologie associate:

• disfunzione dell'ATM,
• diminuzione dell'occlusione,
• parafunzione della muscolatura masticatoria.

In caso di usura patologica, l'esame del paziente deve essere condotto con particolare attenzione e completezza. Il protocollo di esame include: raccolta delle lamentele del paziente e anamnesi della malattia, esecuzione di un esame obiettivo. Quest'ultimo prevede il seguente elenco di attività:

• ispezione esterna,
• ispezione della cavità orale,
• palpazione della muscolatura masticatoria e delle strutture dell'articolazione temporo-mandibolare,
• determinazione della distanza interalveolare, misurazioni sul viso,
• valutazione dei modelli in gesso,
• elettroodontodiagnostica,
• radiodiagnostica dei denti e delle mascelle,
• elettromiografia,
• tomografia ATM,
• elettromiotonometria.

Lamentele del paziente

In presenza di un paziente con grado I di usura patologica, non ci sono manifestazioni evidenti di riduzione dell'occlusione, né complicazioni relative all'ATM, alla muscolatura masticatoria o ai tessuti del parodonto. I pazienti presentano principalmente lamentele per un difetto estetico o i primi segni di iperestesia dei tessuti dentali. Alcuni pazienti non presentano lamentele, e l'usura patologica viene diagnosticata durante la consultazione per altre malattie odontoiatriche. Qui è molto importante una motivazione ben argomentata per un rapido trattamento ortopedico, che aiuterà a prevenire il peggioramento del processo patologico e lo sviluppo di complicazioni.

Figura 1. Quadro clinico dell'usura patologica.

Nei casi di usura patologica di grado II e III, il paziente lamenta un difetto estetico, iperestesia, sensazione di affaticamento durante la masticazione. Non si notano altri disturbi, e in alcuni pazienti questa forma di patologia non causa preoccupazioni o lamentele.

La sensibilità aumentata dei tessuti dentali non si verifica in tutti i pazienti e non dipende dalla gravità del danno. Una reazione aumentata all'azione di vari stimoli può essere diagnosticata in alcuni denti, un singolo dente, raramente in tutti. Se si riduce l'altezza dell'occlusione, si verifica uno spostamento abituale della mandibola, possono comparire lamentele di dolore nell'area dell'articolazione temporo-mandibolare, scricchiolii e crepitii nell'articolazione, dolori facciali, dolore alla palpazione della muscolatura masticatoria.

Anamnesi della malattia

Include l'identificazione obbligatoria dei fattori eziologici che hanno provocato la perdita di tessuti duri. È importante scoprire i seguenti dati:

• quando è iniziato il processo,
• differenze nei denti per tonalità e forma dopo la loro eruzione,
• presenza di disturbi simili nei parenti.

Le condizioni patologiche che comportano l'inadeguatezza o l'immaturità dei tessuti dentali sono identificate già nell'infanzia, e l'assenza di prevenzione dell'usura in tali pazienti porta allo sviluppo di un grado significativo di malattia e al trattamento ortopedico in età adulta.

Il prossimo gruppo di cause sono i fattori nocivi di produzione (polverosità, sovraccarico fisico, vibrazioni, necrosi alcaline e acide). La negligenza di tali pazienti nella igiene del lavoro contribuisce al peggioramento della prognosi del trattamento ortopedico in futuro. È importante valutare anche i disturbi neurologici che possono causare usura patologica (bruxismo), abitudini alimentari, presenza di malattie generali, abitudini nocive.

Esame del paziente

L'esame dei pazienti con grado I di patologica usura non è accompagnato dalla rilevazione di significative deviazioni dalla norma. Al contrario, nell'esame di pazienti con grado II o III si determinano alterazioni della configurazione del viso, riduzione dell'altezza della parte inferiore del viso. In questi casi è tipica un'intensa espressione delle pieghe mentoniere e naso-labiali, abbassamento degli angoli della bocca, talvolta si osservano ragadi. Il quadro clinico descritto corrisponde a un'usura generalizzata, sintomi simili non sono caratteristici per la forma localizzata.

Figura 2. Esame della cavità orale.

Le forme di usura patologica identificate durante l'esame della cavità orale possono variare a seconda dell'occlusione del paziente. I denti sono stabili sullo sfondo degli archi dentali intatti, non ci sono segni di infiammazione. Anche in caso di occlusione traumatica evidente, la stabilità dei denti è un segno caratteristico dell'usura patologica. Questo è dovuto al breve braccio del leva extra-alveolare a causa della riduzione dell'altezza della corona.

Quando l'usura patologica è complicata da difetti degli archi dentali, si verifica un eccessivo carico traumatico sul parodonto, portando alla deformazione delle file dei denti. In questo caso, si osserva la mobilità dei denti sovraccaricati, infiammazione locale delle gengive.

Per scegliere la tattica del futuro trattamento ortodontico è importante determinare l'altezza dell'occlusione in posizione di occlusione centrale, ciò aiuterà a eseguire una diagnosi differenziale delle diverse forme di usura patologica. La valutazione del rapporto tra la riduzione dell'altezza dell'occlusione e il volume dei tessuti dentali persi permette di determinare il grado di compensazione della condizione patologica:

• forma decompensata di usura patologica - l'altezza del terzo inferiore del viso diminuisce dell'ammontare dell'usura,
• forma subcompensata - la riduzione dell'altezza del terzo inferiore del viso è minore rispetto al livello di usura dei denti,
• forma compensata - non si osserva una riduzione dell'altezza del terzo inferiore del viso a causa dell'ipertrofia del processo alveolare dell'ammontare dell'usura.

Metodiche aggiuntive di indagine

Studio dei modelli in gesso

La realizzazione e lo studio successivo dei modelli in gesso, l'esecuzione di varie misurazioni, permettono di precisare la diagnosi, aiutano nella pianificazione del trattamento futuro. I modelli in gesso si ottengono sulla base di impronte precise in gesso ad alta resistenza. Questa tecnica aiuta a ottenere le seguenti informazioni:

• la superficie di usura dei denti,
• il tipo di morso,
• il rapporto tra i cuspidi dei denti masticatori.

Figura 3. Studio dei modelli diagnostici delle mascelle.

Radiodiagnostica

È più appropriato per l'usura patologica effettuare:

• radiografia panoramica,
• radiografia mirata.

L'usura patologica di grado I non è accompagnata da significativi disturbi patologici. Nei gradi II e III, la radiografia può rivelare le seguenti modifiche:

• accorciamento delle corone,
• restringimento dello spazio pulpale,
• iper cementosi,
• obliterazione dei canali,
• deformazione della zona del legamento parodontale.

Spesso si riscontrano segni di disturbo del parodonto nell'area dell'apice ("granulomi asettici"), tipici per l'immagine radiologica del granulomatoso parodontite. Il tessuto osseo può contenere segni di rimodellamento (aree di "pressione" e "trazione"), modifiche tipiche per l'occlusione traumatica.

I gradi II e III di usura patologica sono spesso accompagnati da cambiamenti nell'eccitabilità elettrica della polpa. Gli indicatori di eccitabilità elettrica possono diminuire o possono essere completamente assenti, indicando la morte della polpa a causa di disturbi trofici nei denti usurati. Questo fatto è importante nella fase di preparazione terapeutica alla protesizzazione.

Figura 4. Elettromiografia.

La valutazione del tono della muscolatura masticatoria permette di precisare lo stato funzionale dei muscoli.

Disfunzione dell'ATM

È una frequente complicazione dell'usura patologica dei denti. L'esame obiettivo dei pazienti sospettati di disfunzione dell'ATM inizia con un esame esterno. Qui è importante identificare la presenza di due segni:

• la parte inferiore del viso si accorcia,
• la mandibola inferiore si sposta, spesso accompagnata da asimmetria del viso.

Asimmetria e spostamento della mandibola sono sintomi frequenti associati alla malocclusione scorrevole e al bruxismo. Nel caso di malocclusione scorrevole e spostamento laterale, si misura l'entità dello spostamento basandosi sul non allineamento della linea mediana. Successivamente, si indagano le cause occlusali che hanno provocato lo spostamento:

• usura irregolare,
• supercontatti su protesi o denti.

Dopo l'esame, si procede con la palpazione delle aree del viso per identificare la presenza di zone dolorose. In caso di parafunzione muscolare, il dolore alla palpazione si manifesta nell'area dell'arco zigomatico, dell'angolo della mandibola e della zona di attacco dei muscoli.

Figura 5. Arcate dentarie intatte.

La palpazione dell'articolazione viene effettuata sia con le mascelle chiuse sia durante vari movimenti, valutando l'ampiezza del movimento, i clic e il crepitio.

La tomografia computerizzata dell'articolazione è il metodo più prezioso, che permette di diagnosticare con alta precisione la relazione topografica dei componenti strutturali dell'articolazione prima del trattamento ortopedico, durante e al termine.

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