Principi della radioterapia

La radioterapia viene utilizzata principalmente per un impatto locale direttamente sul focolaio tumorale, nonché sull'area di metastasi regionale. Alla vigilia della radioterapia, tutti i pazienti con neoplasie della testa e del collo devono sottoporsi a sanificazione della cavità orale.

Informazioni sempre aggiornate sul trattamento delle malattie dell'area maxillo-facciale nella sezione Formazione in Chirurgia Maxillo-Facciale.

Se al paziente è necessario rimuovere i denti vicino all'area di irradiazione, in tal caso, prima dell'inizio dell'irradiazione, la ferita dopo l'intervento chirurgico deve essere completamente guarita.

Figura 1. Radioterapia per una neoplasia della testa.

La radioterapia dei tumori maligni si basa sull'effetto biologico delle radiazioni ionizzanti. Il grado di espressività delle trasformazioni morfologiche nelle cellule sotto l'effetto delle radiazioni è determinato dai seguenti fattori:

• il grado di differenziazione delle cellule,
• l'attività dei processi metabolici,
• l'attività mitotica delle cellule.

In questo contesto, la dipendenza è caratteristica: le cellule meno differenziate, che hanno un'alta attività mitotica e attività metabolica, sono le più radiosensibili.

Il tessuto tumorale è eterogeneo in termini di ossigeno, consiste di aree di cellule disposte caoticamente, con diversi gradi di ossigenazione - aumentata nella periferia, ma anossica nelle aree prive di normale apporto di sangue (la sezione centrale del tumore, dove è concentrata la decomposizione).

Radiosensibilità

La radiosensibilità dei tessuti dipende direttamente dalla pressione dell'ossigeno in essi. Rispetto alle cellule altamente ossigenate, quelle ipossiche sono più radioresistenti e sono una fonte di crescita tumorale continua nonostante il trattamento in corso.

I tumori, a seconda della reazione all'esposizione alle radiazioni, possono essere classificati come segue:

• radiosensibili, che includono linfosarcoma e reticulosarcoma, linfogranulomatosi, carcinoma basocellulare;
• moderatamente radiosensibili, a questo gruppo appartengono varie forme di carcinoma a cellule squamose;
• tumori radioresistenti (fibrosarcoma, condrosarcoma, neurosarcoma, sarcomi osteogenici);
• moderatamente radioresistenti (adenocarcinoma).

L'obiettivo della radioterapia non è solo ottenere la guarigione, ma anche preservare al massimo la funzione e la morfologia dell'organo irradiato. Se si tratta di forme radiosensibili, la distruzione del tumore avviene senza danneggiare i tessuti sani circostanti. Per le forme radioresistenti, sono necessarie dosi di radiazione più elevate, che hanno un impatto negativo sui tessuti sani. Pertanto, la radiosensibilità è sinonimo di vulnerabilità della zona irradiata.

Figura 2. Apparecchio per la radioterapia.

La reazione di una neoplasia all'irradiazione è determinata dai seguenti fattori:

• tipo di crescita (i tumori esofitici hanno una maggiore radiosensibilità rispetto a quelli infiltranti o ulcerati);
• struttura istologica, livello di differenziazione delle cellule;
• velocità di crescita (i tumori a crescita rapida sono più sensibili all'irradiazione rispetto a quelli a crescita lenta);
• vascolarizzazione, con una buona vascolarizzazione la neoplasia è più radiosensibile;
• struttura del tumore, le formazioni con stroma edematoso e ricche di fibre di collagene sono più radioresistenti rispetto a un tumore la cui stroma contiene molti linfociti ed eosinofili;
• il centro del tumore è più radioresistente della periferia;
• l'aggiunta di infiammazione aumenta la radiosensibilità dei tessuti sani, ma riduce la sensibilità del tumore.

La radioterapia come metodo di trattamento

Esistono diversi protocolli per l'uso della radioterapia nel trattamento di neoplasie maligne della testa e del collo:

• come metodo di trattamento indipendente;
• combinazione con intervento chirurgico;
• insieme alla chemio e ormonoterapia;
• terapia multimodale.

Figura 3. Preparazione del paziente alla radioterapia.

Parlando di radioterapia come trattamento indipendente, è possibile eseguirla secondo un programma radicale, usarla come metodo palliativo o sintomatico.

1. La terapia radicale prevede la soppressione totale della vitalità del tumore attraverso la creazione nel focolaio primario della dose di radiazione necessaria per la distruzione del tumore.
2. La terapia palliativa è condotta per rallentare la crescita del tumore, ridurre le sue dimensioni, minimizzare i sintomi associati, per migliorare la qualità o prolungare la vita.
3. La radioterapia sintomatica è utilizzata per eliminare o ridurre l'intensità dei sintomi clinici che possono causare la morte imminente del paziente o peggiorare significativamente la qualità della vita.

Un approccio combinato, l'uso della radioterapia in combinazione con l'intervento chirurgico, può essere applicato nelle seguenti fasi:

• preoperatorio;
• intraoperatorio;
• postoperatorio.

Indicazioni per l'esecuzione della radioterapia preoperatoria:

• devitalizzazione di tutte le cellule radiosensibili presenti nel tumore;
• riduzione delle dimensioni della neoplasia a seguito della regressione degli elementi più radiosensibili alla periferia;
• inibizione dell'attività mitotica delle cellule tumorali;
• obliterazione dei piccoli vasi linfatici e sanguigni;
• prevenzione della metastasi e della recidiva.

Indicazioni per l'esecuzione della radioterapia postoperatoria:

• in presenza di un'escissione chirurgica non radicale del focolaio tumorale;
• in caso di mancata osservanza dell'ablastica;
• quando si rilevano cellule tumorali nei margini dei tessuti asportati;
• per eliminare i tessuti maligni nei linfonodi regionali.

L'uso intraoperatorio di radiazioni ionizzanti è indicato una sola volta immediatamente prima dell'escissione del tumore (variante preoperatoria) oppure (variante postoperatoria) l'irradiazione dell'elemento maligno rimasto dopo una rimozione non radicale, o in caso di tumore non resecabile.

Figura 4. Uso della radiazione gamma.

Il metodo combinato di trattamento prevede l'uso di terapia radiante e farmacologica nei pazienti inoperabili, in presenza di lesioni reticuloendoteliali.

La terapia multimodale include l'uso di tecniche moderne di trattamento chirurgico, radiante e farmacologico, combinandole con altri metodi che hanno un effetto radiomodificante (ossigenazione iperbarica, ipertermia).

Controindicazioni per la terapia radiante

Esistono alcune controindicazioni per l'esposizione alle radiazioni ionizzanti:

• rischio di peggiorare la condizione del paziente a seguito della terapia radiante in presenza di patologia multiorgano;
• se un precedente ciclo di irradiazione si è rivelato inefficace, si è verificato una recidiva, un ulteriore ciclo di terapia radiante non sarà efficace.

Metodi di irradiazione

Oggi le tecniche di irradiazione esistenti per il modo di somministrazione delle radiazioni ionizzanti al focolaio patologico possono essere divise in:

• esterni, a loro volta suddivisi in (contatto e a distanza);
• interni (sistemica e brachiterapia).

L'attuazione della radioterapia a distanza può avvenire staticamente o mediante irradiazione mobile.

L'irradiazione statica viene eseguita grazie a dispositivi modellanti (filtri a cuneo, blocchi protettivi). Sono necessari per creare la massima differenza di dosi assorbite dai tessuti sani circostanti e dal focolaio tumorale primario.

Nel caso di irradiazione mobile, l'oggetto irradiato e la fonte di radiazione ionizzante sono in movimento.

Metodi di contatto

Un rappresentante della terapia radiante di contatto è il metodo applicativo, che si è dimostrato efficace in situazioni cliniche in cui la neoplasia maligna è situata a poca profondità e non infiltra i tessuti adiacenti. La sostanza radioattiva nella beta-terapia applicativa è posizionata a una distanza di 5 mm dalla pelle o dalla mucosa.

Figura 5. Pianificazione della radioterapia nella zona del collo.

La gamma-terapia applicativa è indicata se il processo tumorale infiltra i tessuti sottostanti o la pelle. In questo caso, la profondità dell'infiltrazione deve essere di diversi centimetri. La distanza varia da 0,5 a 5 cm. Questa tecnica è utilizzata autonomamente per il cancro della pelle, delle labbra e anche per il cancro della mucosa in combinazione con la gamma-terapia a distanza.

Radiazione interna

Si prevede l'introduzione di una fonte di radiazioni radioattive direttamente, può essere diviso in trattamento con fonti radioattive chiuse (brachiterapia) e aperte (terapia sistemica).

La gamma-terapia intratissutale è indicata per il cancro delle labbra, della pelle, della lingua, delle mucose. Irradiazione intracavitaria (la fonte di radiazione è posizionata all'interno di una cavità naturale del paziente), irradiazione intratissutale (posizione della fonte di radiazione - nei tessuti del corpo).

Nella pianificazione dell'esposizione alle radiazioni è importante valutare accuratamente l'area dei tessuti irradiati. Il volume dei campi di irradiazione dipende dall'estensione del focolaio patologico e dalla struttura morfologica del tumore.

Molte informazioni utili su vari settori dell'odontoiatria le trovi sul sito ohi-s.com.