Mandibola che scricchiola

La mandibola che scatta rappresenta una malattia che nella maggior parte dei casi è causata da un disturbo della coordinazione dei movimenti della testa della mandibola inferiore e del disco articolare (patologia interna dell'ATM), caratterizzata dalla comparsa di vari tipi di rumore (scricchiolio, scatto, schiocco) quando si apre o si chiude la bocca, cambiando l'escursione della mandibola nelle diverse fasi del suo movimento.

Sulla norma e patologia dell'articolazione temporomandibolare nel webinar Disfunzione dell'ATM: una visione moderna del problema (parte 1).

Questa patologia si verifica sia tra i pazienti adulti che tra i bambini. Secondo l'ICD-10, questa malattia è codificata K07.61.

Oggi si riconoscono diverse forme nosologiche di lesioni interne dell'ATM, che possono causare la comparsa di fenomeni di rumore di tipo scatto nell'area della testa articolare durante il funzionamento della mandibola. Queste includono le seguenti forme cliniche di patologia dell'ATM:

• sublussazione del disco articolare;
• lussazione ricorrente del disco articolare;
• lussazione cronica della testa della mandibola inferiore con sublussazione del disco articolare;
• lussazione cronica del disco articolare;
• lussazione cronica posteriore del disco articolare.

Figura 1. Sensazioni dolorose nell'articolazione.

Eziologia

Possiamo identificare una serie di fattori causali che provocano il clic della mandibola, tra cui:

1. Aumento del tono della muscolatura masticatoria. Il clic si verifica durante la contrazione delle fibre muscolari durante l'esecuzione dei movimenti masticatori, in particolare quando è necessario masticare cibo sufficientemente duro. In casi clinici più rari, si osserva uno spasmo patologico causato da un eccessivo carico precedente, stress, processi infiammatori.
2. Danno traumatico. A seguito dell'applicazione di una forza esterna (un colpo potente diretto all'area dell'articolazione a destra o a sinistra), la struttura anatomica dell'articolazione cambia: l'integrità della cartilagine è compromessa, si verifica la contusione del menisco, la lussazione o la sublussazione della testa dell'articolazione.
3. Lesioni cariose, localizzate principalmente su un lato della fila dei denti, che col tempo portano a un'altezza del morso diversa sui lati opposti della mandibola, causando un posizionamento patologico degli elementi dell'articolazione.
4. Bruxismo - una malattia in cui il paziente involontariamente compie movimenti della mandibola accompagnati dallo stridore dei denti, prevalentemente durante il sonno. Secondo i dati della letteratura, questo problema si verifica in circa il 10% della popolazione. La patologia è causata dallo spasmo delle fibre dei muscoli masticatori.
5. Conseguenze di cure odontoiatriche di scarsa qualità. Questo include il trattamento ortopedico, le corone artificiali installate in modo errato, così come gli impianti che causano disturbi del morso e, di conseguenza, portano a disfunzioni dell'ATM.
6. Affaticamento dell'articolazione a causa di essere rimasti in una posizione per un lungo periodo di tempo. Esempio: tenere la bocca aperta per lungo tempo durante il trattamento dal dentista. Per prevenire questa condizione, si raccomanda di dare ai pazienti un po' di riposo, quando il protocollo di trattamento lo permette.
7. Artrite - una malattia infiammatoria dell'articolazione, causata principalmente dalla microflora batterica.
8. Artrosi - una patologia che si sviluppa a seguito dell'assottigliamento e della graduale distruzione della superficie della cartilagine e del disco articolare, insieme a queste modifiche si osservano anche crescita compensatoria.

Figura 2. Il paziente lamenta dolore all'apertura della bocca.

Manifestazioni cliniche

Le seguenti manifestazioni cliniche sono tipiche della malattia della mandibola scrocchiante:

1. Manifestazioni sonore di varia intensità sono tipiche già nelle fasi iniziali dei cambiamenti patologici nell'articolazione, che possono essere scricchiolii o rumori articolari.
2. Le manifestazioni sonore a volte assumono la forma di crepitazioni o scricchiolii.
3. I fenomeni sonori vengono diagnosticati o alla fine dell'atto di apertura della bocca o all'inizio del processo di chiusura, quando la testa della mandibola si sposta sulla pendenza anteriore del tubercolo articolare.
4. Il paziente può lamentare la presenza di rumori articolari per un periodo di tempo piuttosto lungo (spesso per diversi anni), ma non cerca aiuto a causa dell'assenza di dolore.
5. Spesso la ragione per cercare aiuto è il fatto che i rumori articolari iniziano ad attirare l'attenzione delle persone circostanti, causando notevole disagio e complicando la vita del paziente.
6. La comparsa di fenomeni sonori può essere diagnosticata sia in pazienti con disturbi dell'occlusione sia in individui con occlusione ortognatica che non presentano disturbi occlusali.

Diagnosi della malattia

Nel processo di esame clinico vengono rilevati i seguenti sintomi:

1. Si sentono clic quando la testa articolare si muove all'interno della cavità articolare.
2. I fenomeni sonori sono determinati in entrambe le fasi del movimento: apertura e chiusura della cavità orale.
3. Se si chiede al paziente di aprire la bocca al massimo, la testa articolare non lascia la fossa articolare. Questa condizione patologica è chiamata sublussazione del disco articolare.

Figura 3. Diagnosi della patologia articolare.

Se la clinica si aggrava con il progredire della malattia, si verifica uno spostamento intermittente del disco articolare che non può essere riposizionato, che clinicamente si manifesta con il blocco periodico dell'articolazione temporo-mandibolare. La durata del blocco può durare alcuni minuti o può estendersi per molte ore. Successivamente, il disco viene riposizionato, a volte questo processo avviene autonomamente, ma in alcuni casi è necessaria l'assistenza del paziente stesso, che riesce a riposizionare il disco spostando la mandibola in diverse direzioni. Questa condizione è chiamata lussazione recidivante del disco articolare.

Con il progredire del processo patologico, si perde completamente la capacità dell'apparato legamentoso della zona bilaminare di regolare la posizione spaziale del disco articolare, diventa abituale la predominanza delle contrazioni del muscolo pterigoideo esterno, che facilita lo spostamento del disco in avanti e verso l'interno, sviluppandosi un blocco permanente dell'articolazione. Clinicamente, ciò si manifesta con la limitazione dell'apertura della bocca a un massimo di alcuni centimetri tra i bordi taglienti degli incisivi, l'aggiunta di sensazioni dolorose e la sensazione di un ostacolo nell'articolazione quando si tenta di aprire la bocca, lo spostamento della mandibola verso il lato non danneggiato. I movimenti laterali della mandibola verso il lato opposto sono limitati, spesso questi movimenti sono acutamente dolorosi.

Figura 4. Fasi di apertura della bocca.

Se lo spostamento anteriore del menisco non viene risolto entro sei mesi dall'apparizione dei primi sintomi, ai sintomi della sua deformazione si aggiungono quelli dell'adesione, che si verifica a causa della progressione del processo adesivo, il quadro clinico ricorda per le sue manifestazioni un osteoartrosi secondario. Oltre al bloccaggio della mandibola inferiore, si avvertono sensazioni dolorose nell'area dell'articolazione danneggiata non solo durante l'esecuzione di qualsiasi funzione, ma anche in stato di riposo.

Lussazione posteriore del disco articolare, a differenza di quella anteriore, è estremamente rara. Le sue manifestazioni cliniche includono:

• assenza di contatto denso e multiplo tra i denti, i denti possono non chiudersi sul lato colpito,
• anche il tentativo di stringere i denti causa un dolore acuto nel paziente,
• l'esame clinico rivela l'incarcerazione del disco tra la superficie posteriore della fossa articolare e la testa dell'articolazione.

Le cause dei clic nell'articolazione sono patologie dei movimenti coordinati del disco articolare e della testa dell'articolazione su un lato, o un disturbo bilaterale, spostamento e varie deformazioni del disco. I cambiamenti nella posizione reciproca degli elementi dell'articolazione, la mancanza di coordinazione nei movimenti del disco e della testa causano l'incarcerazione del disco, complicando la mobilità della mandibola inferiore.

Diagnosi differenziale

È necessario distinguere la mandibola che fa clic da una lussazione cronica.

Alla palpazione, in caso di lussazione cronica, si osserva uno scorrimento fluido quando si apre la bocca con la testa della mandibola che esce dalle fosse articolari.

Radiologicamente: posizione normale del disco rispetto alla testa della mandibola in qualsiasi fase del movimento.

Nella storia del lussazione abituale, c'è sempre stata una lussazione acuta, e la riduzione è stata effettuata autonomamente dal paziente o da un operatore sanitario.

Figura 5. Blocco della mandibola inferiore.

Principi di terapia

L'obiettivo del trattamento è eliminare i fenomeni sonori (acustici) nell'area dell'articolazione attraverso la normalizzazione della disposizione reciproca delle strutture anatomiche dell'articolazione temporo-mandibolare per prevenire le recidive della malattia. Il gruppo target include sia adulti che bambini.

Un trattamento efficace e il conseguimento di un risultato positivo sono possibili solo in caso di trattamento complesso, coinvolgendo una serie di specialisti: chirurgo, fisioterapista, ortodontista, ortopedico dentista, psichiatra, specialista in ginnastica terapeutica.

I criteri diagnostici per la disfunzione muscolo-articolare sono presentati nel webinar Principi di diagnosi delle disfunzioni muscolo-articolari.