Trattamento della carie dello smalto

La carie dello smalto si manifesta clinicamente con macchie di colore bianco o marrone chiaro. Una tale macchia è il risultato di una progressiva demineralizzazione a lungo termine dello smalto, tuttavia questa macchia può scomparire a seguito del ripristino del flusso di componenti minerali specifici o di farmaci nella zona di demineralizzazione dal fluido orale.

Sulle possibilità di remineralizzazione della dentina cariosa durante il webinar Biomimetica restaurativa dei denti masticatori gravemente danneggiati Biomimetica restaurativa dei denti masticatori gravemente danneggiati.

Il processo descritto di inversione della macchia di demineralizzazione è stato denominato "remineralizzazione". 

Laboratorialmente e clinicamente è stata confermata la possibilità che i tessuti dentali si rigenerino nelle forme iniziali di carie, questa capacità è determinata dal principale componente minerale dello smalto – il cristallo di idrossiapatite, che è in grado di modificare la propria struttura chimica.

Figura 1. Scambio ionico sulla superficie del dente.

In caso di perdita di una certa quota di ioni di calcio o fosforo, a condizione di circostanze favorevoli, l'idrossiapatite grazie ai processi di adsorbimento e diffusione può recuperare questi microelementi persi dalla saliva, per cui ritorna allo stato originale. I cristalli di idrossiapatite possono anche formarsi nuovamente dagli ioni di fosfato e calcio adsorbiti dai tessuti del dente.

La possibilità di rimineralizzazione è limitata da un certo grado di coinvolgimento dei tessuti del dente nel processo patologico. Il limite di disturbo dipende dal grado di conservazione della matrice proteica. A condizione che la maggior parte della matrice proteica sia conservata, considerando le sue qualità intrinseche, essa può formare legami con ioni di fosfato e calcio. Col tempo, su di essa si formeranno cristalli di idrossiapatite.

In caso di comparsa di una macchia bianca, carie iniziale, in cui si osserva un parziale lavaggio via dei componenti minerali dello smalto (processo di demineralizzazione), rimangono spazi microscopici liberi, ma rimane anche la matrice proteica, che ha la capacità di rimineralizzazione. L'alta permeabilità dello smalto nell'area della macchia demineralizzata bianca facilita la penetrazione in questa zona di ioni di fosfato, calcio, fluoruri dalla fluidità orale o da soluzioni rimineralizzanti speciali, formando al loro posto nuovi cristalli di idrossiapatite, sigillando gli spazi microscopici
della macchia cariosa.

Figura 2. Rivestimento del dente con una composizione remineralizzante.

È importante notare che la permeabilità delle diverse aree dello smalto varia, non è uniforme, a causa dell'eterogeneità della sua struttura. La maggiore permeabilità si osserva nelle seguenti aree dello smalto:

• zona cervicale,
• fossette e fessure,
• difetti dello smalto.

Le superfici esterne hanno la minore permeabilità, mentre gli strati intermedi dello smalto sono significativamente più permeabili. La temperatura e la concentrazione della soluzione remineralizzante, così come la capacità del cristallo di idrossiapatite di effettuare adsorbimento e scambio ionico di altre sostanze, influenzano enormemente la permeabilità.

L'assorbimento di sostanze nell'emails si suddivide nelle seguenti fasi:

• gli ioni si spostano dalla soluzione allo strato idrato del cristallo;
• successivamente gli ioni raggiungono la superficie del cristallo di idrossiapatite;
• dalla superficie del cristallo, gli ioni si distribuiscono su diversi livelli della griglia cristallina, avviene lo scambio intracristallino.

La durata della prima fase è di alcuni minuti, mentre la terza fase può continuare per diverse decine di giorni.

Figura 3. Prevenzione della fluorosi.

Formazioni sulla superficie del dente: pellicola, placca dentale, depositi molli sui denti, ostacolano significativamente la penetrazione nell'emails di molti macro e microelementi, impedendo i meccanismi di rimineralizzazione dell'emails. Pertanto, è necessario eseguire un'igiene professionale per tutti i pazienti prima di iniziare l'applicazione di agenti rimineralizzanti, pulire le superfici dei denti dai depositi dentali, eseguire la levigatura e la lucidatura dei denti, delle restaurazioni, delle costruzioni ortopediche utilizzando spazzole con paste abrasive, elastici, strips. Come controllo di qualità, si può utilizzare il test linguale - la sensazione di levigatezza per il paziente quando passa la lingua sulla superficie dei denti.

Il dentista valuta la qualità dell'igiene professionale utilizzando una sonda angolare, un rotolo di cotone, che dovrebbero scivolare facilmente sulle corone dei denti.

L'omeostasi dei tessuti del dente è garantita dall'equilibrio dinamico dei meccanismi di de- e rimineralizzazione. Un disturbo di questo equilibrio a favore del processo di demineralizzazione, un rallentamento dell'intensità dei meccanismi di rimineralizzazione è valutato come un collegamento chiave nella patogenesi della carie.

È dimostrato che gli ioni di fluoro, quando sono in contatto diretto con la superficie dello smalto, favoriscono il ripristino della sua struttura. Negli strati superficiali dello smalto durante il periodo di amelogenesi, così come dopo la fuoriuscita del dente, si forma il fluorapatite, che è resistente agli effetti dei fattori aggressivi della cavità orale. Il fluoro accelera il rafforzamento dello smalto
di calcio attraverso la formazione di fluorapatite, che è caratterizzata da un'elevata stabilità.

La terapia di rimineralizzazione può essere effettuata in diversi modi, e il risultato di questo processo è uno – la ricostruzione dello strato superficiale dello smalto danneggiato.

Farmaci per la rimineralizzazione

Ad oggi, sono stati sviluppati una serie di farmaci che contengono ioni di calcio, ioni di fosfato, fluoro, che favoriscono la rimineralizzazione dello smalto. I più comuni sono i seguenti prodotti:

• Soluzione al 10% di gluconato di calcio,
• Gel e vernici contenenti fluoro,
• Soluzione al 2% di fluoro di sodio.

Di seguito è descritta una popolare tecnica di rimineralizzazione dello smalto dentale.

Fasi di esecuzione

1. Con l'uso di spazzolino e dentifricio, le superfici dei denti vengono pulite meccanicamente dai depositi dentali.
2. Successivamente i denti vengono trattati con una soluzione all'1% di perossido di idrogeno e asciugati con un getto d'aria.
3. Un frammento di smalto alterato viene coperto per 20 minuti con un tampone di cotone imbevuto di una soluzione al 10% di gluconato di calcio, necessario cambiare i tamponi ogni cinque minuti.
4. Poi è il turno dell'applicazione di una soluzione al 2% di fluoro di sodio, la cui durata è di cinque minuti.

Al termine della procedura, si chiede al paziente di astenersi dal mangiare per alcune ore. Un ciclo di terapia prevede 15-20 di queste applicazioni giornaliere.

Figura 4. Applicazione del prodotto con un pennello.

L'efficacia del trattamento è valutata dalla riduzione o dalla completa scomparsa del focolaio di demineralizzazione. Un metodo più oggettivo è la colorazione della superficie del dente, dove precedentemente si trovava il focolaio di demineralizzazione, con una soluzione di colorante blu di metilene. Man mano che la struttura dello strato superficiale dello smalto danneggiato si rigenera, l'intensità della colorazione diminuirà.

Il corso del trattamento si conclude con l'applicazione di un vernice fluorurata con un pennello sui denti accuratamente asciugati.

Risultati

La macchia bianca risultante dal metodo di trattamento descritto può scomparire completamente,
lo smalto recupererà il suo splendore naturale. La possibilità di remineralizzazione del focolaio è determinata dalla profondità del danno nell'area del processo patologico. In caso di danni iniziali, l'effetto della terapia è immediatamente evidente. Se le modifiche allo smalto erano più pronunciate, il che si manifesta clinicamente con un'area significativa di danno e istologicamente con un disturbo della struttura della matrice organica, allora non sarà possibile ottenere una completa remineralizzazione.

Esiste un'altra tecnica di rimineralizzazione - si tratta di applicazioni di gel al 1-2% di fluoro di sodio su agar al 3%.

Fasi di esecuzione

1. Esecuzione dell'igiene professionale.
2. Il gel riscaldato viene applicato con un pennello sulle superfici dei denti precedentemente asciugate, e si solidifica in pochi minuti.
3. Il trattamento consiste in sette applicazioni.

L'efficacia della tecnica è significativa. Già al termine del corso settimanale, la macchia si riduce di dimensioni diverse volte. Dopo un anno, le macchie possono aumentare leggermente di nuovo, ma dopo un corso di terapia ripetuto, si riducono ancora di 4-5 volte rispetto alla condizione iniziale.

Rimineralizzazione con gel contenente fosfato di calcio

Questo è un altro modo per eliminare la carie iniziale. Il gel a base di fosfato di sodio idrato e cloruro di calcio è destinato alla regressione della carie iniziale. L'eccezione sono i casi avanzati - grandi macchie con permeabilità compromessa, al centro delle quali si trova un'area di ammorbidimento. Tale macchia al centro viene preliminarmente trattata con un gel acido (pH=5,5). L'ambiente acido elimina i tessuti danneggiati al centro della macchia, che non sono in grado di subire la rimineralizzazione. Il resto della macchia è suscettibile alla mineralizzazione sotto l'azione degli elementi minerali del gel, e si ripristina gradualmente.

Figura 5. Remineralizzazione dello smalto nei bambini.

Questo gel include ioni di calcio e fosfato in un rapporto corrispondente alla quantità di questi elementi nella saliva (1:4). Tuttavia, il contenuto di calcio e fosfati nel gel è centinaia di volte superiore a quello nella saliva. La condizione del gel impedisce l'interazione tra fosfati e calcio, che altrimenti porterebbe alla precipitazione.

Metodologia di trattamento

1. Esecuzione dell'igiene professionale.
2. I denti sono trattati con una soluzione allo 0,5% di perossido di idrogeno, poi asciugati con un getto d'aria.
3. Con un pennello, tutte le superfici della corona sono coperte con gel e asciugate per alcuni minuti.

Il corso del trattamento prevede circa dieci procedure.

Per ulteriori informazioni attuali su questo argomento, partecipa al webinar Caries e lesioni non cariose dei denti da latte: dalla terapia di rimineralizzazione all'applicazione di corone.