Membrane separative nella pratica della parodontologia chirurgica

Nell'arsenale degli specialisti che si occupano di parodontologia chirurgica, oggi sono disponibili diverse decine di tecniche chirurgiche, la maggior parte delle quali presenta solo lievi differenze l'una dall'altra. Per ottenere un risultato efficace del trattamento, è sufficiente padroneggiare almeno alcune di esse, che si sono dimostrate eccellenti nel corso dell'applicazione clinica, e i risultati a lungo termine sono abbastanza garantiti, il che è molto prezioso per i chirurghi parodontologi che stanno solo iniziando la loro pratica.

Sui vantaggi dell'uso di membrane per la rigenerazione tissutale guidata nel webinar Rigenerazione chirurgica dei tessuti parodontali nei difetti intraossei e nei difetti dell'area furcazione Rigenerativa chirurgia dei tessuti parodontali nei difetti intraossei e nei difetti dell'area furcazione.

L'efficacia degli interventi chirurgici è determinata dalle indicazioni al loro uso, che dipende dalla forma della malattia, dalla profondità del danno, dalla condizione del margine gengivale, dalle anomalie nell'area della furcazione, dalla riassorbimento della cresta alveolare, dal grado di esposizione della radice e dalla salute somatica generale del paziente.

Rigenerazione guidata utilizzando una membrana separante

Questa manipolazione viene eseguita nell'area di diversi denti poiché un intervento più esteso provoca un peggioramento dell'irrorazione sanguigna.

Tecnica operativa

Anestesia dell'area operativa.

In seguito si incide il papilla interdentale e si effettuano tagli verticali di piccola estensione, dopodiché si procede con il distacco del lembo mucoperiosteo.

Il passo successivo è la pulizia delle superfici dei denti dai depositi subgengivali, che può essere effettuata in vari modi: chimicamente e meccanicamente. Il metodo chimico prevede l'applicazione di una soluzione al 18% di acido citrico per un minuto o dello 0,1% di ipoclorito di sodio.

L'effetto di tale applicazione sulle superfici radicolari è sufficiente per rimuovere completamente le tossine microbiche e i conglomerati proteici che si depositano lì durante la formazione delle tasche parodontali o in presenza di recessione gengivale. Per quanto riguarda la recessione gengivale, se è avvenuta relativamente da tempo, i canalicoli dentinali in quest'area saranno densamente ostruiti da depositi proteici e salini, la superficie radicolare appare liscia, lucidata. Se si lascia la superficie radicolare liscia, non si può contare su una connessione affidabile con la superficie radicolare del lembo mucoperiosteo, e dopo un po' di tempo dall'operazione inizierà il cedimento della gengiva.

Figura 1. Recessione gengivale.

Sotto l'influenza dell'acido citrico, si aprono gli orifizi dei canalicoli dentinali. In futuro, in essi si avvieranno processi di rigenerazione grazie alla formazione di "chiodi" di cemento, nonché alla esposizione delle fibre di collagene. Un effetto simile, ma meno pronunciato, si osserva con l'azione del cloridrato di tetraciclina, che viene prodotto in forma di polvere umida, applicata sulla zona colpita per alcuni minuti. Assorbendosi nelle strutture del collagene e nei tessuti del dente, il farmaco esercita un effetto antimicrobico locale.

Per il trattamento della superficie radicolare si utilizza anche il fibronectin, che migliora l'adesione e la fissazione del lembo, stimola la proliferazione e la crescita dei fibroblasti, garantendo la conservazione del lembo formato. Questa soluzione viene applicata sotto forma di applicazioni, ma solo dopo un'azione preliminare dell'acido citrico o della tetraciclina. È importante considerare la debole capacità demineralizzante di questo farmaco. Successivamente, si procede all'analisi del difetto, della sua configurazione e dimensione, e in base a questi parametri si seleziona una membrana. Quest'ultima deve garantire la copertura dell'area del difetto di alcuni millimetri su tutto il perimetro.

Figura 2. Distacco del lembo mucoperiostale.

Esiste anche una tecnica di osteotomia della lamina corticale nell'area che si trova direttamente sotto la membrana. In questo caso, la fissazione della membrana avviene tramite un materiale speciale nell'area del colletto del dente, senza raggiungere il livello del nuovo attacco parodontale previsto (due millimetri sopra il confine smalto-cemento).

Successivamente, il lembo viene riposizionato e fissato nei spazi interdentali con sutura. Due mesi dopo l'applicazione della membrana non riassorbibile, si procede nuovamente con l'anestesia e l'incisione della gengiva negli spazi interdentali nell'area dei tagli precedenti. Il lembo mucoperiostale viene leggermente spostato, le sutture che fissano la membrana vengono tagliate. La membrana viene rimossa con un movimento brusco, poi il lembo viene spostato e riposizionato, fissato con sutura di catgut.

Le membrane realizzate in nitinol hanno la capacità di integrarsi con i tessuti circostanti, eliminando la necessità di interventi chirurgici ripetuti per la rimozione della membrana. La tecnica di utilizzo dell'impianto tessutale in nitinol non richiede l'uso di dispositivi o strumenti speciali, questo è un fattore fondamentale per raccomandare questo protocollo per ottimizzare i meccanismi di rigenerazione riparativa del tessuto osseo nella chirurgia parodontale in vari casi clinici.

Figura 3. Applicazione delle suture.

L'uso combinato di innesti ossei e membrane di collagene in più del 90% delle situazioni cliniche porta alla formazione di strutture connettivali, nonché favorisce il riempimento dei difetti ossei per più della metà.

Innesti ossei

Secondo la classificazione di Bernard, gli innesti ossei sono suddivisi nelle seguenti classi:

• osteocostruttivi;
• osteoinduttivi.

Gli innesti osteocostruttivi forniscono la creazione di un'impalcatura che ricorda una matrice, nella quale si formano nuovi elementi ossei. Tra i rappresentanti di questa classe si distinguono essiccati o congelati:

• composti ceramici di idrossiapatite;
• allotrapianti ossei.

Gli innesti osteoinduttivi favoriscono il rilascio di fattori che stimolano i processi di rigenerazione, senza che si formi alcun tipo di impalcatura simile. I rappresentanti di questo gruppo sono allotrapianti ossei decalcificati e demineralizzati.

Figura 4. Applicazione del trapianto osseo.

Fibrina Ricca di Piastrine

Oggi, l'approccio più promettente è considerato quello di aumentare l'efficacia a lungo termine della rigenerazione attraverso l'uso di agenti che attivano la rigenerazione del legamento parodontale e dell'osso. Tra questi farmaci, il fattore di crescita piastrinico PRP, che è una massa piastrinica contenente una grande quantità di fibrina, suscita maggiore interesse.

I fattori di crescita sono peptidi naturali simili agli ormoni, ma la loro azione è esclusivamente locale e non si trovano in forma libera nel sangue. I fattori di crescita regolano la crescita delle cellule, controllano l'esecuzione delle loro funzioni, possiedono la capacità di evolversi e trasformarsi in cellule del tessuto connettivo, legamenti, ossa, epitelio.

Figura 5. Ottenimento di piastrine ad alto contenuto di fibrina.

Per ottenere una massa piastrinica con un alto contenuto di fibrina, si utilizza la centrifuga FRP, è necessario anche un set di provette speciali. Immediatamente prima dell'intervento chirurgico, viene effettuato il prelievo di sangue nelle provette, successivamente il sangue è sottoposto a un ciclo di centrifugazione per 12 minuti a una velocità di 2600 giri al minuto. Come risultato della centrifugazione, nelle provette si formano le seguenti frazioni:

• negli strati più bassi si depositano gli eritrociti;
• nello strato superiore rimane il plasma, che contiene una quantità minima di piastrine;
• al centro si trova un coagulo, nel quale è concentrata la maggior parte delle piastrine, che viene delicatamente estratto con una pinzetta e trasferito su una superficie sterile.

Il vantaggio di questa tecnica è che il sangue non è esposto agli anticoagulanti o a forti vibrazioni, condizioni cruciali per ottenere piastrine con un alto contenuto di fibrina al termine del processo. Il sangue non subisce altre manipolazioni, quindi non ci sono ostacoli al suo utilizzo. L'introduzione di questi fattori in un'area delimitata da una membrana insieme agli innesti ossei stimola significativamente la rigenerazione.

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti sono posti sotto osservazione clinica, che include:

• lo stato della mucosa nell'area del margine gengivale;
• controllo dell'indice parodontale;
• mantenimento o eliminazione delle tasche parodontali;
• presenza di mobilità dentale;
• esecuzione di radiografie di controllo;
• valutazione della resistenza dei capillari;
• esecuzione di reoparodontografia e osteometria;
• valutazione della protezione non specifica generale e locale.

Tutti questi eventi permettono di formulare una previsione e scoprire la dinamica del processo. Il criterio più importante è lo stato dei tessuti parodontali.

Sui principi biologici della rigenerazione ossea guidata nel webinar Membrane riassorbibili nella rigenerazione ossea guidata.