Trattamento del paziente con malattia parodontale progressiva

Il peggioramento della prognosi per l'arcata dentale con numerose malattie parodontali rappresenta un serio problema sia per il dentista che per il paziente. Per il paziente, affrontare la realtà del passaggio da un'arcata dentale naturale e senza speranza a una protesi rimovibile, è probabilmente il cambiamento più grande nella cavità orale che lui o lei abbia mai sperimentato.

Un insieme di protocolli per la riabilitazione di pazienti con edentulia totale è presentato nel corso online Protesi su impianti. Implantologia + Ortodonzia.

I problemi psicologici e funzionali dovuti alla perdita dei denti e la necessità di adattarsi a un nuovo sistema masticatorio sono aggravati da ulteriori problemi, come il deterioramento del gusto e della temperatura. È estremamente importante che il medico curante conduca una discussione approfondita e sincera con il paziente, spiegando le differenze e le aspettative associate alla masticazione di denti naturali e protesi dentarie. Inoltre, una completa comprensione delle differenze tra protesi aderenti ai propri tessuti e protesi dentarie su impianti aiuterà i pazienti a fare una scelta consapevole per il loro futuro. Il caso seguente dimostra un metodo di pianificazione del trattamento utilizzando vari approcci per trattare un paziente con malattie parodontali in progressione.

Mentre la riduzione del rischio complessivo e il miglioramento della prognosi dovrebbero sempre guidare le decisioni di trattamento, l'ortodonzia e la odontoiatria restaurativa possono fornire i mezzi per ritardare la perdita progressiva dei denti coinvolti parodontalmente e garantire risultati intermedi accettabili.

Revisione del caso clinico

Storia del paziente e principale lamentela

Una donna di 54 anni si è lamentata di non poter mangiare normalmente. Ha aggiunto che si vergogna dei suoi denti superiori, perché si sono spostati e ruotati, ed era anche preoccupata per la mancanza di un dente anteriore sulla mandibola inferiore.

Essendo un'impiegata in un negozio di alimentari locale, aveva un reddito limitato. Durante tutta la sua vita, ha avuto visite irregolari dal dentista, che erano solitamente causate dal dolore e spesso portavano all'estrazione dei denti.

La paziente era stata in visita un anno fa per il trattamento del dente 2.1. Il dente era stato trattato endodonticamente e coperto con una corona. In quel momento, la paziente era stata informata sulle malattie parodontali e le era stato raccomandato un piano di trattamento comprensivo per molti denti.

La paziente era somaticamente sana senza alcuna controindicazione medica alla cura dentale, quindi il suo rischio medico era considerato basso e la prognosi era buona.

Diagnostica, valutazione del rischio e prognosi

Parodonto: durante l'esame è stata rilevata un'intensa emorragia alla sondatura. La profondità della sondatura variava tra 5 mm e 8 mm attorno ai denti 1.2-2.2 e 4.6. Perdita ossea radiografica superiore a 4 mm, con difetti ossei interni nell'area dei denti 1.2-2.2, 4.4 e 4.6. I denti 1.2-2.2 avevano una mobilità di grado 3, mentre i denti 1.3, 4.2, 4.4, 4.6 avevano una mobilità di grado 1. Nell'area dei denti 1.3-1.1, 2.3, 3.5, 3.3, 3.1, 4.4, 4.6 si notava una recessione gengivale superiore a 2 mm.

Rischio: alto
prognosi: disperata per i denti 1.2-2.2 e 4.6.

Biomeccanicamente: dopo l'esame clinico sono state trovate due restaurazioni in amalgama accettabili. Il riempimento del dente 4.4 aveva un piccolo bordo sporgente, mentre il dente 4.6 aveva un'ampia restaurazione in amalgama che comprometteva l'integrità strutturale del dente. Non erano presenti segni di carie attiva.

Rischio: moderato
previsione: sfavorevole

Funzionalmente: il paziente presentava un'esaurimento minimo. Traumatismo occlusale secondario è stato osservato sui denti n. 3.1, 4.2 e 4.4. L'esame clinico ha rivelato la presenza di un clic unilaterale a destra durante l'apertura della bocca. A causa della mancanza di denti laterali, il paziente ha sviluppato un disturbo dell'occlusione con perdita di altezza.

Diagnosi iniziale — disfunzione occlusale.

Rischio: moderato
previsione: sfavorevole

Dentofacciale: a riposo, i denti 1.2, 1.1 erano posizionati labialmente rispetto ai denti adiacenti.

È stato scoperto che il labbro superiore ha una dinamica di mobilità media, mentre il labbro inferiore mostra una alta dinamica.

Rischio: da medio ad alto

Obiettivi del trattamento

Dopo aver discusso con la paziente del rischio elevato di patologia parodontale, essendo attento e comprensivo verso i suoi problemi finanziari, estetici e funzionali, il medico e la paziente hanno sviluppato insieme gli obiettivi del trattamento. Per la mandibola, l'obiettivo era stabilizzare la condizione del parodonto e creare condizioni favorevoli per una futura protesi. Per la mascella superiore, l'obiettivo era eliminare la situazione parodontale disperata, rimuovendo tutti i denti rimanenti e permettendo alla ossa e ai tessuti di guarire, creando così un ambiente sano e stabile per l'inserimento degli impianti. Il piano di protesizzazione prevedeva l'inserimento di impianti seguito da una protesi superiore.

Piano di trattamento

Informando il paziente è stato sviluppato il seguente piano di trattamento, che deve essere eseguito in fasi successive.

1. Rimuovere tutti i denti superiori rimanenti e realizzare una protesi completa con carico immediato.
2. Rimuovere il dente 4.6 e iniziare il trattamento ortodontico sull'arcata inferiore.
3. Inserire quattro impianti nella mascella superiore e un impianto nella mascella inferiore.
4. Posizionare sull'impianto fissato un abutment e una corona sul dente 4.5.
5. Creare una struttura composita per riempire temporaneamente lo spazio del dente mancante 3.2.

Fasi del trattamento

Fase 1: estrazioni, protesi immediata e ortodonzia

Nella prima fase del trattamento, tutti i denti nella mascella superiore sono stati rimossi e è stata realizzata una protesi dentale completa, riducendo il rischio parodontale per il paziente nella mascella superiore. Questa procedura è stata accompagnata da tutte le registrazioni necessarie per garantire un risultato di successo. Inoltre, è stato rimosso il dente 4.6, che ha ridotto il rischio biomeccanico del paziente da moderato a basso.

Il trattamento ortodontico limitato sulla mandibola è iniziato contemporaneamente all'estrazione sulla mascella superiore. L'obiettivo del trattamento ortodontico limitato era quello di chiudere gli spazi tra i denti inferiori e stabilizzare preliminarmente la condizione del parodonto, riducendo il carico verticale sul parodonto.

Il trattamento ortodontico ha anche garantito un allineamento ottimale dei denti sulla mandibola. Questo è stato intenzionalmente pianificato per preparare e facilitare la transizione graduale agli impianti a causa del rischio parodontale e della prognosi sfavorevole. La transizione, quando necessaria, può consistere in una protesi fissa su impianti con corona o ponte, o in una protesi rimovibile su impianti. La decisione dipenderà dai desideri e dalle possibilità finanziarie del paziente.

Fase 2: Pianificazione e posizionamento dell'impianto

Dopo un periodo di attesa di 4 mesi durante l'uso della protesi, è stata effettuata una scansione dell'arcata superiore per determinare la posizione ottimale per quattro impianti dell'arcata superiore. Il piano prevedeva di posizionare gli impianti nell'area dei canini e dei secondi premolari.

I punti di riferimento anatomici, specialmente sull'arcata superiore, di solito non permettono la parallelità degli impianti. Tuttavia, il modello utilizzato in questo caso (Locator ™, ZEST Anchors, www.zestanchors.com), mostra una certa discrepanza prevista, anche se il raggiungimento della massima parallelità possibile tra gli impianti durante il posizionamento rimane l'ideale.

Maggiore è la parallelità tra gli impianti, più facile diventa l'applicazione della protesi dentaria, e minore è l'usura delle guarnizioni di plastica che si adattano agli attacchi Locator. È evidente che la riduzione dell'usura delle guarnizioni porterà a una maggiore durata e a una minore necessità di sostituzione della protesi.

Una volta completata la pianificazione, quattro impianti sono stati posizionati sulla mascella superiore, e un impianto nel strato osseo è stato posizionato nella posizione del dente 4.5.

Fase 3: completamento del trattamento ortodontico

Dopo il completamento del trattamento ortodontico, un filo linguale è stato applicato sui denti anteriori inferiori. Questo filo ha avuto tre scopi: (1) ha prevenuto la recidiva dopo il trattamento ortodontico; (2) ha agito come una splint parodontale per i denti affetti da parodontite, e (3) ha fornito la fissazione per una struttura composita che sostituiva il dente 3.2.

Non appena il filo fu messo a posto, la struttura composita diretta fu attaccata ai denti 3.3 e 3.1 e al filo linguale come soluzione estetica temporanea, fino a quando il paziente non fu pronto per procedere con il trattamento successivo.

Fase 4: Protesi definitiva

Protesi definitiva. Nell'ultima fase del trattamento, fu installata una protesi fissata su impianti mascellari superiori, oltre a un abutment implantare e una corona metallo-ceramica sul dente 4.5.

L'altezza fu migliorata come risultato dell'ortodonzia locale. L'efficacia del sistema masticatorio della paziente migliorò prima del ripristino della continuità delle arcate dentarie con la protesi su impianti.

Discussione

Per la paziente erano disponibili due opzioni a lungo termine: (1) ottenere una protesi fissa tipo ponte supportata da impianti nella zona dei denti 3.1 e 4.2 o (2) scegliere una protesi rimovibile tenuta dagli impianti. Entrambe le opzioni erano significativamente migliori rispetto a una protesi parziale o totale rimovibile convenzionale. Se avesse scelto di realizzare un ponte su quattro impianti, avrebbe potuto evitare la protesi rimovibile. Questo piano di trattamento futuro può essere anche realizzato in fasi, il che è estremamente importante per un paziente con un budget limitato.

Un'ulteriore considerazione è stata l'alta dinamica del labbro inferiore, dove durante il massimo sorriso mostrava tutti i denti anteriori inferiori e i tessuti gengivali. Questo ha rivelato un alto rischio estetico con una prognosi equa e sfavorevole per il restauro della mandibola inferiore.

Passaggio alla protesi rimovibile

Il passaggio da una dentatura naturale a una protesi rimovibile può essere piuttosto traumatico per la maggior parte dei pazienti. Questo può essere mitigato attraverso una discussione aperta e un'attenta considerazione delle opzioni e delle aspettative. Quando possibile, è meglio consigliare ai pazienti di riparare i loro protesi dentali rotte con protesi su impianti, poiché non interferiscono con le funzioni quotidiane come mangiare, parlare e sorridere. Evitando la rimozione di tutti i denti rimanenti in una volta durante il trattamento, si può alleviare la condizione dei pazienti. È raro che la dentatura sia in condizioni così gravi da richiedere la rimozione di tutti i denti rimanenti immediatamente. Scegliendo i denti che possono essere mantenuti per alcuni anni in più, con maggiore collaborazione e monitoraggio parodontale, si può organizzare e fornire un piano di trattamento ottimale per il futuro.

Per i pazienti che stanno affrontando gravi problemi finanziari e hanno un budget limitato e non possono permettersi il piano di trattamento ideale immediatamente, questa soluzione soddisfa le esigenze urgenti e garantisce stabilità fino a quando non vengono trovate alternative a lungo termine.

Per saperne di più sui principi dell'occlusione sugli impianti nel webinar Aspetti biomeccanici della protesi su impianti.

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