Caratteristiche delle protesi supportate da impianti endossei

La differenza chiave tra un dente e un impianto, che deve essere presa in considerazione durante il trattamento ortopedico, risiede nella completa immobilità dell'impianto osteointegrato, mentre il dente presenta una certa mobilità fisiologica, pari a circa 100 µm.

Per saperne di più sui rischi della protesizzazione su impianti al webinar Occlusione delle protesi su impianti. Biomeccanica.

In condizioni normali, le fibre sane del parodonto del dente forniscono un'ammortizzazione della pressione masticatoria, il suo parziale redistribuzione sulle pareti dell'alveolo, il corpo della mandibola e i denti adiacenti.

L'impianto endostale dentale, che è inserito nello spessore del tessuto osseo del processo alveolare, rappresenta un corpo estraneo, tuttavia, grazie alle proprietà bioinerte del titanio, materiale da cui sono fatti gli impianti, non si verifica il suo rigetto. Nel periodo postoperatorio, l'impianto è ricoperto di osso, formando un ankylosis fisiologico. La pressione masticatoria viene trasmessa dall'impianto direttamente all'osso, poiché mancano le fibre del parodonto capaci di fornire ammortizzazione.

Figura 1. Protesi a ponte su impianti.

L'impianto osteointegrato non possiede mobilità fisiologica. Tuttavia, ciò non gli impedisce di funzionare con successo da solo o in combinazione con altri impianti.

Una situazione sfavorevole per l'impianto si verifica quando uno dei supporti della protesi a ponte è l'impianto stesso, mentre l'altro supporto è un dente. In questo caso, il carico masticatorio applicato al dente non viene ammortizzato dal parodonto, poiché il dente non ha mobilità fisiologica, e viene completamente trasferito all'impianto. Il sovraccarico costante dell'impianto peggiora il legame osteointegrativo, provoca periimplantite, che può portare alla rimozione dell'impianto in futuro.

In un mondo ideale, il ripristino dell'integrità delle arcate dentarie dovrebbe essere eseguito esclusivamente con corone che si appoggiano su impianti, senza utilizzare come supporto i denti rimanenti del paziente.

Figura 2. Protesi su arcata edentula con impianti.

Se la situazione clinica richiede l'installazione di una protesi a ponte, dove verranno utilizzati sia impianti sia i denti naturali del paziente come supporto, è necessario procedere con lo splintaggio dei denti, il che ridurrà la mobilità fisiologica di questi denti e diminuirà significativamente il rischio di sovraccarico. Inoltre, la probabilità di sovraccarico diminuisce nel caso in cui gli impianti vengano utilizzati in una protesi a ponte come supporto intermedio in presenza di un difetto esteso dell'arcata dentaria.

Tipi di costruzione che impediscono il sovraccarico dell'impianto

Sono stati sviluppati tipi speciali di costruzioni utilizzate per prevenire il sovraccarico dell'impianto. Si distinguono i seguenti tipi:

• frantumatori,
• ammortizzatori di carico.

Queste costruzioni consistono in connessioni semi-labili a incastro o in dispositivi di connessione smontabili con fissaggio a incastro o a vite, che uniscono i componenti di una protesi non rimovibile, garantendo una piccola mobilità di una delle parti.

Figura 3. Osteointegrazione dell'impianto.

La tecnica di creazione di una protesi con frantumatori di carico è piuttosto complessa e richiede l'uso di attrezzature costose.

Le strutture rimovibili condizionalmente sono in grado di fornire una funzione simile grazie al fatto che sono dotate di un connettore filettato, che consente di mantenere una piccola mobilità della protesi fissa, installata sull'impianto. Questo minimizza significativamente la probabilità di sovraccarico dell'impianto. Il carico masticatorio viene trasmesso lungo l'asse dell'impianto, riducendo il rischio di sovraccarico. La pressione masticatoria viene redistribuita all'osso circostante, proteggendo il processo alveolare dall'atrofia.

In precedenza, l'uso di impianti dentali a vite implicava il loro innesto sottomucoso, che era considerato una condizione essenziale per un'osteointegrazione di successo. Questo periodo era di tre mesi per la mandibola inferiore e di sei mesi per quella superiore. Successivamente, la tecnica di impiantazione prevedeva l'apertura dell'impianto, la rimozione del tappo, l'avvitamento del modellatore di gengiva. Dopo una settimana, si poteva iniziare la protesizzazione diretta.

Con lo sviluppo dell'implantologia, le tecniche e il tempo di inserimento degli impianti hanno subito significative modifiche. Sono emerse tecniche di carico immediato degli impianti, molti specialisti ritenevano che favorissero la formazione accelerata di tessuto osseo attorno all'impianto sotto un carico fisiologico costante. Tuttavia, è importante considerare che il carico non deve essere traumatico, per non danneggiare la stabilità primaria della struttura. Venivano applicati carichi immediati con protesi provvisorie fisse. L'osteo-integrazione degli impianti avveniva dopo 3-6 mesi, dopodiché si poteva procedere con la protesizzazione permanente.

Risultati dell'impianto, condizionati dal carico sull'impianto

Le seguenti situazioni sono possibili durante l'impiantazione:

• l'impianto è posizionato sotto il lembo mucoperiosteo;
• si trova senza carico;
• è libero con carico;
• è splintato.

Figura 4. Protesi rimovibile su quattro impianti.

1° caso. Il carico sull'impianto viene applicato dopo 3-4 mesi. Durante questo periodo il paziente utilizza una protesi provvisoria rimovibile.

2° caso. Sopra la mucosa si trova una piattaforma con una vite o una filettatura per la fissazione della protesi, l'impianto stesso non è sottoposto a carico, quindi non ci sono indicazioni per l'installazione di strutture temporanee.

3° caso. Tre settimane dopo l'impiantazione si raccomanda la realizzazione di protesi permanenti, queste ultime garantiranno la splintizzazione e la masticazione. Non è necessaria la creazione di protesi temporanee.

4° caso le protesi provvisorie vengono realizzate alla vigilia dell'impiantazione dentale, la loro fissazione avviene immediatamente dopo l'installazione degli impianti.

Caratteristiche delle protesi temporanee

• la loro realizzazione dipende dalla specifica situazione clinica;
• vengono utilizzate per fissare l'altezza dell'occlusione;
• permettono di minimizzare la mobilità dell'impianto;
• vengono utilizzate per motivi estetici.

Nel processo di pianificazione della futura costruzione della protesi è importante ricordare la stabilizzazione ad arco o la stabilizzazione parasagittale, assicurarsi che la pressione masticatoria sia trasmessa all'impianto esclusivamente in verticale, ciò permetterà di ridurre il rischio di migrazione degli impianti.

1. La pressione masticatoria, quando l'impianto è sovraccaricato, diventa un fattore traumatico che provoca il disturbo dell'osteo-integrazione. Per questa ragione, nella fase di modellazione della superficie masticatoria della corona è importante rispettare le seguenti condizioni:
2. È necessario che la superficie occlusale abbia diversi contatti in posizione di occlusione centrale, distribuiti su diversi cuspidi.
3. È importante che l'area della superficie occlusale sia più stretta dell'area della superficie occlusale della corona che si appoggia sul dente (non più dell'area della superficie occlusale del premolare).
4. La superficie masticatoria delle costruzioni ortopediche deve evitare i sovraccarichi in qualsiasi fase dell'articolazione.
5. Non si dovrebbero usare costruzioni a sbalzo che si appoggiano sugli impianti, ad eccezione del "distal extension" in presenza di un paziente edentulo, quando il ponte protesico si appoggia su 5-6 impianti con stabilizzazione ad arco.

Nel processo di fabbricazione di una protesi fissa, la superficie occlusale delle corone viene modellata un terzo in meno rispetto all'area dei denti naturali del paziente con un equatore poco pronunciato, in una protesi a ponte la parte intermedia viene realizzata a forma di proiettile o a forma di cuore, non si dovrebbero creare solchi e rilievi pronunciati sulla superficie occlusale per prevenire carichi eccessivi, infiammazione della mucosa sotto il corpo della protesi, per la prevenzione di carichi che possono scuotere a causa del blocco del funzionamento della mandibola.

La zona vicino alla gengiva della parte intermedia è modellata in modo da ottimizzare la cura igienica. In implantologia, la struttura più ottimale è una superficie occlusale combinata, dove solo le aree occlusali nelle zone di carico verticale sull'impianto sono modellate in metallo. Tali strutture garantiscono la conservazione dell'altezza del morso, migliorando l'adattamento delle superfici occlusali dei denti.

La complessità tecnica e il volume di lavoro, che determinano il costo finale, la resistenza all'usura e l'alta estetica dei moderni materiali compositi di rivestimento hanno determinato la loro ampia diffusione nell'implantoprotesi.

Figura 5. Fissaggio della protesi sugli impianti.

Prima di fissare una protesi non rimovibile, è importante assicurarsi della qualità della sua lucidatura, necessaria per garantire l'auto-pulizia e un alto livello di igiene personale. La maggior parte degli specialisti raccomanda di fissare le protesi con cementi provvisori sugli impianti, questi materiali permettono di rimuovere la struttura senza danneggiarne l'integrità in caso di varie complicazioni o per effettuare l'igiene professionale.

Ulteriori informazioni su questo argomento sono presentate nel webinar Modello digitale di protesi ibrida supportata da impianti (ALL-ON-4®). Parte 1.