Sistemi di fissaggio della protesi scheletrata

La maggior parte degli studenti e dei pazienti, sentendo la frase protesi scheletrata, immagina principalmente una "parte" metallica rimovibile con denti in plastica e gengiva artificiale, che si tiene abbastanza saldamente sui denti tramite un sistema di fissaggio a gancio della protesi scheletrata.

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Per ogni punto di questa presentazione è possibile trovare un'alternativa: la struttura può non essere metallica, i denti non in acrilico e la gengiva non in plastica, ma in questo caso ci interessa il momento legato ai ganci, poiché hanno alcune alternative che spesso si rivelano superiori sia in termini funzionali che estetici rispetto a questi stessi ganci. Quindi, tra i sistemi di fissaggio della protesi scheletrata si distinguono i seguenti:

• sistema a clammer;
• attacchi a scatto (attachements);
• sistema telescopico;
• sistema a trave, o sistema Rumpel-Schroeder-Dolder;
• sistema magnetico.

E i sistemi diversi dal sistema a clammer offrono alternative significative e importanti, superiori in qualità nelle situazioni cliniche mostrate. Sì, i clammer sono il sistema di fissaggio più popolare, il che è dovuto alla combinazione del loro prezzo relativamente basso, la relativa facilità di produzione e un risultato funzionale molto accettabile. E dato che occupano una posizione così importante nella protesi a barra, è da loro che inizieremo.

Sistema a gancio — Protesi scheletrata con ganci

Il sistema a gancio è il sistema più diffuso per fissare e stabilizzare una protesi scheletrata. In una protesi scheletrata, il gancio è di supporto e ritenzione, il che significa che il dente non solo serve a mantenere la protesi in posizione, ma anche a sopportare parte del carico masticatorio che grava sulla protesi.

La varietà di tipi di ganci ha portato alla necessità di sistematizzarli, quindi nella prima metà del secolo scorso negli Stati Uniti è stato sviluppato il sistema a gancio Ney, che ha unificato 5 tipi di ganci.

Sistema a gancio Ney

Tipo I di gancio – gancio di Ackers

Sul gancio di Ackers è particolarmente facile osservare la struttura e la funzione svolta dai ganci in generale.

Nel gancio si distinguono tre parti:

• la spalla, adiacente al dente e che svolge la funzione di supporto e ritenzione;
• la placca occlusale, che si trova sulla superficie occlusale del dente e trasmette parte della pressione masticatoria sul dente di supporto;
• il corpo — la parte dove convergono la spalla e la placca occlusale del gancio;
• il processo, che collega il gancio al telaio della protesi scheletrata.

La forma anatomica dei denti prevede la presenza di un equatore, che può essere ricostruito anche con la protesi se necessario. L'equatore divide il dente in due parti: la parte subgingivale, situata tra il bordo della gengiva e l'equatore del dente, che è anche chiamata parte di ritenzione o di mantenimento, e la parte di supporto, situata sopra l'equatore fino alla superficie occlusale del dente. Come ricordiamo, il braccio del morsetto nella protesi a placca era posizionato sotto l'equatore del dente, quindi il morsetto svolgeva solo una funzione di mantenimento (essendo nella zona di mantenimento), mentre il morsetto nel dispositivo a staffa è più complesso.

Il braccio del morsetto "abbraccia" il dente, posizionandosi contemporaneamente nelle zone di mantenimento (parte di mantenimento del braccio) e di supporto (parte stabilizzante del braccio), svolgendo così una funzione di supporto e mantenimento, e viene chiamato di conseguenza. La parte di mantenimento del braccio non è in grado di trasmettere la pressione masticatoria al dente di supporto, quindi partecipa solo alla ritenzione della protesi e contrasta lo spostamento della protesi in direzione occlusale. La parte stabilizzante del braccio "si adagia" sulla superficie del dente, impedendo alla protesi di affondare verso la gengiva.

Grazie alle proprietà elastiche, il braccio della clamp può superare ostacoli come l'equatore e raggiungere la zona di ritenzione. Tuttavia, a volte questa elasticità non è sufficiente, quindi viene in aiuto un secondo tipo di clamp.

II tipo di clamp – clamp Roach

A differenza della clamp di Ackers, il braccio nella clamp di Roach, allontanandosi dal corpo, si dirige prima verso la gengiva, dove dopo una curva semicircolare si muove verso la zona di ritenzione e termina lì con una biforcazione a T. Questa forma del braccio lo rende più lungo e, di conseguenza, meno rigido rispetto al braccio nella clamp di Ackers. Questa forma permette di posizionare la parte di ritenzione del braccio in un dente con una piccola area di ritenzione, o nei denti, quando la vicinanza dell'equatore alla superficie occlusale non lascia spazio per la parte stabilizzante della clamp di Ackers. Inoltre, la clamp di Roach è più estetica, rispetto alla precedente, poiché la maggior parte del braccio è spostata dalla superficie del dente.

Ma il morsetto di Roach non è privo di svantaggi. Uno di questi è l'azione stabilizzante debole, causata dalla scarsa copertura della parte di supporto del dente e dalle braccia meno rigide, che è parzialmente compensata da una maggiore area della placca occlusale. Le sporgenze ossee pronunciate possono interferire con la braccia del morsetto, che si trova sopra la gengiva, e la sua minore rigidità può causare la sua flessione se il maneggio della protesi non è accurato.

III tipo di morsetto – morsetto combinato di Ackers e Roach

Con una pronunciata inclinazione del dente, si può osservare che una superficie (rivolta verso l'inclinazione) è più adatta per il morsetto di Roach, poiché l'inclinazione rende l'equatore ancora più pronunciato, mentre l'altra superficie favorisce la posizione del morsetto di Ackers. Un equatore molto pronunciato sul lato del morsetto di Roach gli conferisce maggiori proprietà di ritenzione. Sul lato del morsetto di Ackers, invece, l'equatore si avvicina alla gengiva, aumentando l'area di supporto e il grado di azione corrispondente del morsetto. In questo modo, la mancanza di funzione di supporto o di ritenzione viene compensata, rendendo tale design del morsetto più favorevole in caso di pronunciata inclinazione dei denti masticatori.

IV tipo di klammer – klammer d'azione posteriore

Quando si perdono i molari, i premolari utilizzati come denti di supporto sono sottoposti a un'enorme pressione, aumentando così la probabilità di loro lussazione. Tuttavia, la struttura del klammer d'azione posteriore permette di redistribuire le forze applicate, principalmente nella zona mesiale della superficie occlusale della corona. In questo caso, il dente non si lussa dalla sua alveolo, ma al contrario si muove verso l'alveolo in un percorso vicino all'asse longitudinale del dente.

La struttura che permette tale applicazione delle forze consiste in un braccio che inizia dal corpo e copre le superfici orali, mesiali e vestibolari della corona quando la copertura occlusale è posizionata sul lato mesiale della superficie occlusale del dente. Dal lato orale, il braccio non attraversa l'equatore del dente, quindi in questo punto funge da parte stabilizzante del braccio. La parte di ritenzione è quella del braccio che si trova sul lato vestibolare sotto la linea marginale e impedisce lo spostamento della protesi nella direzione occlusale.

Dalla presente costruzione si deduce che la parte stabilizzante della spalla prevale significativamente in lunghezza rispetto alla parte di ritenzione, il che implica che la stabilizzazione della protesi sarà indebolita. Pertanto, tale design del morsetto ha trovato applicazione sui premolari con un difetto terminale successivo sulla mandibola inferiore, dove il mantenimento della protesi non ha un ruolo così importante come sulla mandibola superiore.

Tipo V di morsetto – morsetto ad anello

Il morsetto ad anello è destinato ai molari isolati, può avere una o due coperture occlusali e presenta caratteristiche costruttive per i molari della mandibola superiore o inferiore.

Qualsiasi dente isolato utilizzato come supporto ha un rischio elevato e molto reale di essere lussato, motivo per cui è importante distribuire correttamente il carico su di essi per minimizzare la prevalenza del carico da un lato e, di conseguenza, la minaccia di lussazione. Questo può essere ottenuto distribuendo le aree di applicazione della forza lungo il perimetro del dente grazie a una spalla circonferenziale e due coperture occlusali — mesiale e distale.

Questo clamp inizia con un braccio sul lato del difetto, mentre il percorso ulteriore del braccio varia a seconda che il molare appartenga alla mascella superiore o inferiore. I molari della mascella superiore hanno una inclinazione più pronunciata verso il lato vestibolare, ovvero divergono, mentre i molari della mascella inferiore tendono a convergere, ovvero hanno un'inclinazione linguale. Di conseguenza, c'è una correlazione tra l'inclinazione e la disposizione delle parti di ritenzione e stabilizzazione del braccio, simile al clamp combinato di Ackerman e Roach discusso in precedenza. Sui molari della mascella superiore, la parte stabilizzatrice del braccio si trova sulla superficie palatale, copre la superficie approximale, dove può avere una "sporgenza" sotto forma di un overlay occlusale e passa alla parte di ritenzione del braccio sul lato vestibolare. Il clamp sui molari della mascella inferiore ha una costruzione opposta - inizia con la parte stabilizzatrice sulla superficie vestibolare e termina con quella di ritenzione sul lato linguale.

Il sistema Neja non copre tutti i tipi di ganci. Esistono molte modifiche ai ganci sia del sistema Neja sia di strutture completamente diverse, tuttavia, descrivendo il sistema Neja, si forma un'idea della natura dei ganci in generale.

Connessioni a scatto — Protesi scheletrata su attacchi

Oltre ai ganci, la capacità di mantenere un dente e trasmettere su di esso la pressione masticatoria è posseduta dalle connessioni a scatto, o attacchi. Nonostante le difficoltà che possono sorgere nell'uso degli attacchi nelle strutture delle protesi scheletrate, essi rappresentano un'eccellente alternativa e spesso sono l'elemento di scelta, considerando i loro aspetti positivi.

Quindi, gli attachmeny sono piccoli fissaggi a incastro, il cui collegamento è assicurato mediante una matrice da un lato e una matrice corrispondente dall'altro. Qui risiede la prima differenza degli attachmeny - possono essere intradentali, quando i fissaggi a incastro si collegano all'interno del volume del dente, o extradentali, quando gli elementi si collegano fuori dal dente.

Il collegamento intradentale è più fisiologico rispetto al parodonto del dente, poiché la forza di lussazione è minima, tuttavia la produzione di tale struttura richiede una maggiore preparazione dei tessuti duri del dente, e talvolta la depulpazione del dente. Se è necessaria la depulpazione rispetto al dente, o più precisamente alla sua polpa, il collegamento a incastro extradentale sarà più fisiologico, tuttavia i punti di applicazione delle forze si trovano a una distanza maggiore dall'asse longitudinale del dente, a causa del quale le forze di lussazione sono maggiori, rispetto alla prima opzione. Il collegamento extradentale avrà un effetto positivo sull'integrità del dente a causa della conservazione dei contrafforti, che proteggono il dente dalla frattura e dalla redistribuzione interna della pressione, tuttavia il momento di lussazione gradualmente avrà un effetto negativo sul parodonto del dente di supporto.

Un'altra differenza dei fissaggi a scatto è la loro mobilità, i vari gradi della quale sono utilizzati in base alla topografia dei difetti e alla condizione del parodonto dei denti di supporto. Ad esempio, nei difetti di classe I e II secondo Kennedy (bilateralmente terminali e unilateralmente terminali rispettivamente) o in caso di timori di progressione dei cambiamenti distruttivi nel parodonto, è giustificato l'uso di connessioni a scatto mobili: rotazionali o a cerniera. Nei difetti inclusi (classi III e IV secondo Kennedy) e con un parodonto solido dei denti di supporto, si utilizzano connessioni a scatto fisse.

Tra le qualità positive degli attacchi, la loro discrezione è di grande importanza, e di conseguenza l'estetica delle protesi nella cavità orale. I fissaggi a scatto permettono di classificare le protesi a barra come semi-fisiologiche perché parte della pressione masticatoria viene trasmessa al parodonto dei denti di supporto e lo fanno con successo. Inoltre, il fissaggio a scatto come costruzione ingegneristica è più complesso, poiché richiede la preparazione dei denti, e talvolta significativa. Sono anche esigenti sia per l'altezza clinica delle corone sia per le loro dimensioni bucco-linguali, il che può limitare l'uso degli attacchi in caso di usura dei denti e riduzione dell'altezza della corona a meno di 5-6 mm e nel gruppo anteriore dei denti, dove le dimensioni bucco-linguali sono minori rispetto a quelle dei denti masticatori.

Come detto sopra, l'uso di fissaggi a serratura richiede la preparazione dei denti di supporto, e lo svantaggio non è solo il fatto stesso del danno ai tessuti duri del dente, ma anche la successiva copertura con corone speciali, che rappresenta un costo aggiuntivo per il paziente, considerando che anche le corone devono essere estetiche, per non perdere uno dei vantaggi della costruzione della protesi rimovibile con fissaggi a serratura - il loro aspetto esterno.

Sistema telescopico di fissaggio delle protesi rimovibili — Protesi rimovibile telescopica

L'uso di corone telescopiche, e di conseguenza la fissazione telescopica delle protesi rimovibili, è in un certo senso una varietà di fissaggi a serratura, tuttavia supera significativamente la seconda in termini di qualità funzionali.

La natura della corona telescopica è tale che si tratta di una doppia corona, dove la corona primaria è fissa e copre direttamente il dente, mentre la secondaria è rigidamente connessa al telaio della protesi scheletrata e svolge sia una funzione di supporto e ritenzione, sia compensa la mancanza estetica e funzionale, se presenti.

Alla base delle alte qualità funzionali vi è un alto grado di corrispondenza tra le corone primaria e secondaria, che si ottiene grazie alle tecnologie di fusione di precisione ad alta precisione. Dopo la preparazione dei denti di supporto, la presa di impronte e la loro spedizione al laboratorio, il tecnico dentale modella le corone primarie sui denti di supporto, cercando di ottenere la massima parallelità possibile delle pareti, poiché questo aspetto è più facilmente replicabile in condizioni di laboratorio e con modelli in mano, piuttosto che nelle condizioni limitate della cavità orale. Le corone primarie, oltre ad aderire perfettamente al dente e a ricreare la parallelità delle pareti, devono essere perfettamente lucidate, per un ulteriore modellamento di alta precisione della superficie interna delle corone secondarie. La superficie interna, adiacente alla primaria, della corona secondaria è modellata utilizzando plastica da modellazione per eliminare le distorsioni che potrebbero verificarsi utilizzando la cera, impiegata per modellare il resto della corona o il suo telaio per la successiva rivestimento estetico in plastica o ceramica.

La fase successiva può procedere in diverse direzioni. Una di queste è la modellazione separata e la fusione della corona secondaria con successiva connessione rigida al telaio della protesi a scheletro. Con tale connessione, c'è la possibilità di spostamento della corona, il che indubbiamente ridurrà tutte quelle qualità positive ottenute attraverso una modellazione precisa e una fusione di precisione. Per evitare ciò, esiste una seconda opzione, in cui la corona e il telaio sono collegati mentre sono ancora modellati, e successivamente vengono fusi insieme.

In generale, gli svantaggi dei telescopi sono simili a quelli degli attacchi: la necessità di preparare i denti con possibile depulpazione e aumento del costo della protesi. Tuttavia, questo tipo di elementi di ritenzione ha vantaggi indiscutibili rispetto agli attacchi, che consistono nelle massime proprietà di supporto e ritenzione tra tutti gli elementi di ritenzione, così come in alte qualità estetiche.

Sistema di fissaggio a trave

Dopo i fissaggi a scatto e la fissazione telescopica, continua l'ideologia della costruzione matrice-patrona con il sistema di fissaggio a trave, o sistema Rumpel-Schroeder-Dolder. Questa volta, la patrona è rappresentata da una trave che si estende sopra il processo alveolare dalla parte coronale di un dente all'altro, mentre la corrispondente matrice si trova sulla superficie interna della protesi rimovibile.

Un importante vantaggio della "trave" è che essa funge da barra permanente, collegando i denti rimanenti situati in diversi segmenti dell'arcata dentale, aumentando la loro stabilità e permettendo loro di sopportare una maggiore pressione, oltre a creare le condizioni per una fissazione affidabile della protesi su questa stessa "trave".

La trave può essere posizionata quasi ovunque, ovviamente eccetto in posizione diagonale. In tal caso, può essere frontale, sagittale, fronto-sagittale o arcuata, unendo tutti e tre i settori dell'arcata dentale. La forma può anche variare, essendo in sezione trasversale ellissoidale, rettangolare o, per esempio, a forma di pera. La più funzionalmente accettabile e durevole si rivelerà essere l'arcuata, tuttavia non sempre si osserva un quadro clinico in cui la posizione dei denti di supporto consente di collegarli creando una "trave" estesa, ma anche tale trave richiede un periodonto robusto di questi denti, oltre a un loro numero maggiore. Allo stesso tempo, non è logico unire i denti vicini con una "trave", mentre la fissazione telescopica diventerà una migliore alternativa.

Senza dubbio, tale sistema non può sempre essere applicato, è piuttosto ingombrante, complesso nella fabbricazione e influisce negativamente sul costo della protesi, ma se ci sono indicazioni per il suo uso, sicuramente sarà la migliore opzione, poiché tratterà in modo più delicato il parodonto dei denti rimanenti, fornendo al contempo una fissazione affidabile e alte qualità funzionali.

Sistema di fissaggio magnetico

La parte tecnica è facile da comprendere, come funziona il sistema di fissaggio magnetico. E questa parte tecnica è piuttosto semplice - i poli con cariche opposte si attraggono, i poli con le stesse cariche si respingono.

In ogni protesi rimovibile è necessario che la protesi sia attratta ai tessuti del letto protesico e, di conseguenza, respinta dal lato opposto, che può essere rappresentato dalla protesi della seconda mandibola.

Per fare in modo che la protesi sia attratta ai tessuti del letto protesico, è necessario posizionare un polo con una certa carica sotto questi tessuti, il che viene eseguito chirurgicamente impiantando impianti magnetici, mentre il polo con la carica opposta deve trovare il suo posto nella stessa protesi.

Tuttavia, anche i poli con la stessa carica possono essere utilizzati come sistema di fissaggio. In questo caso, i magneti con la stessa carica sono posizionati in entrambe le protesi rimovibili per entrambe le mandibole. Di conseguenza, la loro repulsione reciproca contribuirà alla compressione e, di conseguenza, al miglior mantenimento di entrambe le protesi sui tessuti del letto protesico.

Sulle peculiarità della pianificazione delle strutture a trave nel webinar Fasi di laboratorio per la realizzazione di protesi rimovibili.