Rigenerazione mirata dei tessuti

Per la prima volta la tecnica di rigenerazione guidata è stata applicata durante un'operazione a lembo nel 1982 sotto la guida di S. Nyman. Per prevenire l'adesione del cemento con le cellule del lembo gengivale nell'area della radice esposta, nonché per prevenire la crescita delle cellule epiteliali, è stato utilizzato un filtro Millipore. Questo filtro è stato posizionato nello spazio tra la superficie delle radici e il lembo mucoperiosteo, fornendo le premesse per la ricostruzione del legamento parodontale.

I principi biologici della rigenerazione ossea guidata e i tipi di membrane utilizzate nel webinar Membrane riassorbibili nella rigenerazione ossea guidata.

L'attacco dentogengivale può essere ricreato esclusivamente dai tessuti del parodonto poiché sono in grado di trasformarsi in cementoblasti e inibire la crescita di altri tessuti. Se questa condizione non è rispettata, iniziano a crescere i tessuti gengivali, portando alla distruzione del cemento radicolare. L'attacco dentogengivale può anche formarsi come ankylosis osseo grazie al fatto che i tessuti del legamento parodontale contengono precursori di osteoblasti - queste sono cellule che possono differenziarsi in cementoblasti e osteoblasti, formando strati di cemento sulla superficie radicolare, partecipando così direttamente alla riorganizzazione dell'attacco dentogengivale.

Figura 1. Il materiale osteoplastico viene versato sotto la membrana.

La proliferazione delle cellule del legamento parodontale in riparazione avviene tra la superficie del cemento e il lato interno della membrana. Grazie agli esperimenti condotti dal team di Nyman, è stato proposto un nuovo materiale per membrane basato su politetrafluoroetilene e "Millipore". In seguito, questo materiale è stato chiamato "Gore-Tex".

Le membrane venivano prodotte in varie configurazioni, permettendo di ottenere un alto livello di fissazione nelle aree cervicali dei denti. Il principale svantaggio del materiale è la sua incapacità di essere assorbito, il che spiega la necessità di un ulteriore intervento chirurgico, ora mirato alla rimozione della membrana.

Poiché l'avanzamento della rigenerazione avviene circa dopo 5-6 settimane, dopo questo periodo è pianificato un ulteriore intervento chirurgico.

Membrane biodegradabili realizzate in materiale riassorbibile. La loro produzione si basa sull'uso di polimeri glicogenici e lattici, non contengono plastificanti e durante il processo di idrolisi si decompongono in acido glicolico e lattico. La loro composizione include collagene, che accelera la distruzione delle piastrine, stimola la formazione di adesioni nei coaguli di sangue. Il collagene esogeno favorisce l'attivazione della chemiotassi dei fibroblasti, accelerando la formazione di strutture spaziali fibrillari intorno a loro.

Figura 2. Posa della membrana.

Se si combinano in un unico complesso una membrana di collagene e un materiale contenente un additivo osseo, ciò porterà alla formazione, oltre alla struttura connettiva-

tissutale, anche di giovane tessuto osseo, che riempirà più della metà del difetto originale. Membrane simili si riassorbono nel corso di un mese, mentre la loro parte coronale già entro un paio di settimane. Tale rapido riassorbimento è dovuto all'azione degli enzimi tessutali. Per prevenire tale fenomeno, sono state prodotte membrane bilaminari, in cui il collagene funge da strato esterno, mentre il rivestimento interno contiene i seguenti additivi:

• solfato di eparina;
• fattore di crescita 1;
• fibrina, che attiva la proliferazione delle cellule coinvolte nella ricostruzione del legamento parodontale.

Tipi di membrane

La varietà di membrane può essere suddivisa in due gruppi:

• non riassorbibili,
• riassorbibili.

Rappresentante del primo gruppo è GORETEX – materiale in politetrafluoroetilene. La sua struttura è caratterizzata da pori, la cui dimensione è dell'ordine di 1 µm, in questi pori avviene l'ingresso del tessuto connettivo, il che impedisce la crescita dell'epitelio lungo la superficie radicale.

Figura 3. Laminato mucoso-periostale distaccato.

Tutte le membrane moderne, per stimolare la formazione di una rigenerazione organotipica dei tessuti parodontali, sono prodotte in forma di lamine di vari strati. Grazie a studi morfometrici e clinico-istologici, sono stati sviluppati barriere che favoriscono la riorganizzazione dell'apparato di supporto del dente e hanno un effetto terapeutico prevedibile.

Rappresentante delle membrane riassorbibili è il materiale RESOLUT, basato su una combinazione di polimeri glicogenici e lattici, con un effetto terapeutico atteso da 1 mese a un mese e mezzo.

L'elenco dei materiali utilizzati come membrane separatorie è vario. La cellulosa ossidata è popolare per coprire i difetti furcazionali e interdentali, il materiale non è prodotto sotto forma di membrana, ma si presenta come una massa omogenea. Dopo il contatto della cellulosa con la superficie sanguinante, la massa diventa simile a gelatina, poi si dissolve gradualmente senza lasciare prodotti tossici.

Un altro materiale popolare sono le membrane cartilaginee simili al collagene, prodotte dalla membrana del cieco del bestiame, poi cromate e utilizzate non solo in parodontologia, ma anche come materiale da sutura. L'assorbimento di tali membrane avviene entro 1-2 mesi, la loro struttura impedisce la crescita delle cellule epiteliali.

Figura 4. Esempio di membrana.

L'uso nella pratica della chirurgia parodontale di membrane realizzate in poliestere biodegradabile ha permesso di ottenere, già entro 4 settimane dall'intervento chirurgico, il ripristino del legame dentogengivale, e dopo ulteriori 4 settimane si forma tessuto osseo giovane. L'uso di questo materiale ha permesso di riempire completamente i difetti furcazionali.

Le membrane Polyglactin 910, basate su massa di vicryl formata da lattide e glicolide, il cui rapporto in massa è 1:9. Il materiale è stato ottenuto artificialmente. I tessuti molli si rigenerano quattro volte più efficacemente rispetto ai soggetti del gruppo di controllo. Si riducono significativamente i difetti interradicolari. L'introduzione di ulteriori additivi ossei artificiali accelera notevolmente la rigenerazione ossea.

Per aumentare l'efficacia del trattamento chirurgico parodontologico delle malattie del parodonto, è stato proposto l'uso di un tessuto superelastico creato sulla base di nikelide di titanio. L'impianto tessutale è prodotto da un filo ultrafine di nickel-titanio, il cui diametro non supera i 50-60 µm, la cellula tessutale misura 10-100 µm.

Vantaggi del materiale

• caratterizzato da superelasticità,
• eccellente compatibilità biochimica con i tessuti circostanti,
• alte proprietà biomeccaniche.

Utilizzando forbici chirurgiche, durante l'intervento viene ritagliato un pezzo di membrana della configurazione necessaria per il quadro clinico specifico, tenendo conto della topografia e delle dimensioni del difetto osseo. La particolarità del materiale risiede nel fatto che la membrana ha una microstruttura porosa aperta, dove cresce il tessuto connettivo, fissandosi saldamente. In questo modo, da un lato, crea una barriera alla crescita dell'epitelio, mentre dall'altro impedisce che scivoli lungo, formando una tasca sopra la membrana. Queste membrane si sono dimostrate molto efficaci in casi clinici complessi, quando è alta la probabilità che la membrana scivoli all'interno del difetto. I produttori raccomandano di utilizzare una membrana a base di nitinol per garantire la ricostruzione di ampi difetti ossei.

Metodologia di utilizzo

Viene preparato un lembo mucoperiostale per accedere al difetto osseo, che deve essere sagomato in modo tale da coprire completamente e senza tensione la superficie della membrana sopra il difetto osseo. La membrana deve essere modellata con un margine extra, affinché i suoi bordi coprano il difetto osseo di 4-5 mm. Per ottenere la stabilità dello spazio sotto la membrana, i bordi della membrana vengono inseriti sotto il periostio.

Figura 5. Membrana a base di collagene.

Grazie alla microporosità del materiale e alla ruvidità della sua superficie, la membrana si stabilizza affidabilmente sopra il difetto, così come il lembo sopra di essa. Non è necessario fissare ulteriormente la membrana al bordo dell'osso. Per prevenire lo spostamento della membrana tessile sintetica all'interno del difetto osseo, lo spazio sotto la membrana viene riempito con vari materiali osteoplastici.

Quando tutti gli strati sono posizionati, il lembo mucoperiostale viene riposizionato, dopodiché viene suturato con punti nodali o a materasso. È consigliabile scegliere per le suture un materiale omologo - un filo prodotto in lega di nickel-titanio. La rimozione dei punti avviene dopo due settimane.

Caratteristiche del periodo post-operatorio: frequenti risciacqui della cavità orale con soluzioni antisettiche, limitazione di cibi irritanti e duri.

Ulteriori informazioni su questo argomento nel corso online Rigenerazione guidata e impianto navigato.