Tecnologia CAD/CAM per il restauro dei denti della mandibola

Questo caso dimostra come la tecnologia CAD/CAM sia stata utilizzata per ripristinare la corretta funzionalità e migliorare l'estetica dei denti della mandibola inferiore. Il piano di trattamento iniziale prevedeva l'installazione di impianti per sostituire i molari inferiori destri. Tuttavia, è stato modificato a causa della mancanza di spazio. Il sistema di progettazione assistita da computer è stato utilizzato per la creazione digitale e la fabbricazione in un unico appuntamento di corone in disilicato di litio supportate da impianto/abutment e abutment ibridi a vite in disilicato di litio.

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La diagnosi preoperatoria e la strategia di pianificazione hanno permesso di ottenere un risultato prevedibile in una sola visita per una paziente che ha viaggiato per centinaia di chilometri in cerca di aiuto. Prima della sua visita e trattamento, lo studio delle sue cartelle odontoiatriche ha rivelato la presenza di uno spazio interocclusale minimo, quindi è stato sviluppato il seguente piano di trattamento: due abutment/ corone ibride supportate da impianti con fissaggio a vite. Durante la scansione digitale, è diventato evidente che era necessario un piano di trattamento alternativo, più completo, per garantire il risultato in una sola visita. Un team di tre dentisti, che si occupavano della pianificazione del trattamento, un altro dentista responsabile del supporto digitale del processo, e uno specialista in odontoiatria Patterson, responsabile della progettazione digitale e del supporto di laboratorio, hanno lavorato insieme. È stata aumentata l'altezza dell'occlusione, creando lo spazio necessario per il restauro del dente 22.

Revisione del caso clinico

Una paziente di 59 anni ha percorso 500 chilometri per consultare un dentista e ricevere il trattamento necessario. Nel 2012 è stata restaurata la sua arcata dentale superiore. La paziente è stata protesizzata temporaneamente con viti sugli impianti n° 30 e 31 (5.0 NobelReplace Select™, Nobel Biocare, nobelbiocare.com). Considerando la lontananza della paziente, è stato deciso di utilizzare la scansione digitale e la fresatura per creare i restauri sugli impianti n° 30 e 31 in una sola visita.

Le radiografie (figura 2) e le e-mail dal suo dentista abituale hanno suscitato preoccupazioni per la mancanza di uno spazio interocclusale adeguato per le restaurazioni definitive. A causa dello spazio limitato, erano pianificate abutment/corone ibride con fissaggio a vite.

Diagnostica

Storia clinica

Paziente — donna di 59 anni, somaticamente sana, a cui è stata urgentemente sostituita l'articolazione dell'anca nel 2011. Assume regolarmente levothyroxine sodico e estradiolo. Presenta una malattia sistemica in forma lieve senza limitazioni funzionali (ipotiroidismo).

Condizione della cavità orale

La paziente era soddisfatta dello stato della sua cavità orale, trattata dallo stesso specialista negli ultimi 4 anni. Si osservava una leggera recessione gengivale, un cattivo anamnesi parodontale familiare. Spesso si incastrava cibo tra i denti e si verificavano episodi di scheggiatura dei denti. Notava che i denti anteriori erano diventati più corti e si erano notevolmente consumati negli ultimi 5 anni. Faceva frequentemente uso di gomma da masticare e aveva indossato un bite notturno più di 6 anni fa, poiché il suo dentista riteneva che soffrisse di bruxismo. Era soddisfatta del suo sorriso dopo il restauro dei denti superiori nel 2012 e era preoccupata solo per la tonalità scura dei denti inferiori e delle corone. Tuttavia, risolvere questo difetto non era una sua priorità urgente.

Diagnostica, valutazione del rischio e prognosi

Parodonto: è stata osservata una generale resorbimento orizzontale di meno di 3 mm, ad eccezione dei denti n. 14 e 15, dove era di 5 mm.

Rischio: medio

Prognosi: generalmente favorevole

Biomeccanica:

A parte i denti n. 23-26, tutti gli altri denti erano stati precedentemente trattati. La perdita dei denti, ad eccezione dei terzi molari e dei primi premolari, è stata causata da motivi biomeccanici. L'arcata superiore è stata restaurata nel 2012. I restauri dei denti n. 18, 22 e 29 erano difettosi, mentre quelli dei denti n. 25 e 27 erano dubbi. Erosione del dente n. 24.

Rischio: alto

Prognosi: Sfavorevole per i denti n. 14, 15, 18, 22, 27 e 29. Favorevole per i denti n. 23-26.

Funzionalmente: secondo le parole della paziente, i denti anteriori inferiori si sono consumati negli ultimi 5 anni, ma una fotografia del 2008 ha mostrato cambiamenti minimi. Si presumeva che la perdita di tessuto sui denti n° 23-27 fosse causata da erosione e usura fisiologica. La restaurazione temporanea sugli impianti n° 30 e 31 era sottile; mancano informazioni sul design originale e sui limiti della restaurazione. La paziente non ha riportato difficoltà nella masticazione e non aveva disfunzioni dell'articolazione temporomandibolare. Movimenti dell'ATM completi, prove funzionali negative.

Rischio: basso

Prognosi: generalmente favorevole

Piano di trattamento

Il piano di trattamento prevedeva la rimozione delle restaurazioni temporanee sugli impianti n° 30 e 31, seguita dalla modellazione e realizzazione di due restaurazioni. Se necessario, verrà modificata l'altezza dell'occlusione.

Se sarà necessario modificare l'altezza dell'occlusione, saranno necessarie corone in porcellana fresata e.max® (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com) per gli impianti n° 18-20 e i denti n° 22 e 29, realizzate con tecnologia CAD/CAM. Per un flusso di lavoro efficiente, gli impianti n° 18-20 saranno restaurati per primi, poiché completare queste restaurazioni richiederà meno tempo rispetto alle corone ibride con abutment sugli impianti n° 30 e 31 con fissaggio a vite.

Sequenza del trattamento

Fase 1

Il trattamento è iniziato con la realizzazione di fotografie preoperatorie e un esame clinico. Dopo la rimozione della struttura temporanea inferiore destra e il posizionamento di ScanPosts (Dentsply Sirona, sironausa.com) e ScanBodies (Dentsply Sirona), è stata ottenuta un'immagine digitale di entrambi gli archi dentali e registrata l'occlusione. Utilizzando la progettazione automatizzata CEREC™ (Dentsply Sirona), è stata compensata la mancanza di spazio. Sono state modellate corone di supporto ibride con l'attuale altezza dell'occlusione. È stato deciso di aumentare l'area aumentando l'altezza dell'occlusione, utilizzando un piano di trattamento rivisto. Successivamente, la costruzione preliminare è stata avvitata di nuovo sugli impianti n° 30 e 31 per prevenire la distruzione dei tessuti durante il trattamento.

Fase 2

Seconda fase nella creazione di corone cementate con abutment sugli impianti per i denti n° 18-20. Le corone esistenti sono state rimosse e i tessuti sono stati retratti con un filo di retrazione per un migliore accesso. CEREC Omnicam (Dentsply Sirona) è stato utilizzato per ottenere immagini digitali dei quadranti superiori e inferiori sinistri e per registrare l'occlusione.

Le corone sono state realizzate utilizzando il blocco CEREC e le corone e.max, lavorate con CEREC MC XL (Dentsply Sirona) in una fresatrice con Tecnologia CAD/CAM. Le corone lavorate sono state provate in uno stato non cristallizzato; i contatti e l'occlusione sono stati controllati e corretti se necessario. Alle corone è stata data la necessaria texture superficiale per corrispondere alle restaurazioni esistenti, seguita dall'applicazione di uno strato uniforme di vetrina e cristallizzazione nel forno Programat (Ivoclar Vivadent). La cottura di 15 minuti permette di ottenere la giusta tonalità e aumenta significativamente la resistenza alla flessione della restaurazione fino a 400 MPa, che è più di 2,5 volte superiore rispetto ad altre ceramiche.

Dopo 5 minuti di raffreddamento, le corone vengono pulite con vapore; vengono adattate, valutate per funzionalità ed estetica e cementate sugli impianti esistenti usando Premier® Implant Cement ™ (Premier, premusa.com), che garantisce la possibilità di riutilizzo. Sul lato sinistro è stata stabilita una corretta e stabile occlusione alla giusta altezza del morso.

Fase 3

La Fase 3 includeva corone protesiche ibride sugli impianti n°30 e 31 con fissaggio a vite e una corona e.max sul dente n°29. La restaurazione temporanea sugli impianti n° 30 e 31 è stata rimossa, è stato preso un'impronta per ottenere restaurazioni definitive di alta qualità. Nei impianti sono stati inseriti due ScanPosts. Il corrispondente ScanBody era posizionato sopra il ScanPost.

Similmente al lato sinistro, sono state ottenute immagini digitali del quadrante superiore e inferiore destro e registrato il morso. Le restaurazioni E.max per i denti n. 29-31 sono state realizzate utilizzando la tecnologia CAD/CAM.

L'occlusione è stata verificata per confermare contatti bilaterali, simultanei e completi.

Fase 4

L'ultima fase ha comportato la sostituzione della corona danneggiata sul dente n. 22.

È stata effettuata la valutazione finale dell'occlusione. L'occlusione stabile è stata confermata utilizzando carta articolare sottile. Il paziente era seduto a un angolo di 45 gradi. Sono state apportate piccole correzioni, la ceramica è stata lucidata. Dopo la cessazione dell'effetto dell'anestetico, la paziente ha sentito di poter mordere e masticare completamente. La paziente è soddisfatta dei risultati del trattamento sia dal punto di vista funzionale che estetico.

Risultato funzionale ed estetico

In qualsiasi fase del lavoro, il dentista deve essere pronto a modificare il piano di trattamento per evitare la delusione del paziente. Combinando principi razionali di diagnosi e pianificazione del trattamento con tecnologia automatizzata di produzione, può essere sviluppato un flusso di lavoro sistematico che garantisce un risultato prevedibile e di successo. In questo caso, il risultato ha superato le aspettative sia del paziente che del dottore. In una sola visita, le relazioni occlusali sono state ripristinate. È stato ottenuto un risultato funzionale ed estetico. Il trattamento completo ha richiesto circa 6 ore. Dalla data del trattamento sono passati 19 mesi, il risultato è stabile.

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