Revisione delle singole fasi del trattamento endodontico

La complessità dell'endodonzia è legata alla varietà di malattie della polpa e del parodonto, alla ramificazione e variabilità del sistema dei canali, alla presenza di diversi protocolli di trattamento endodontico e metodi di restauro post-endodontico dei denti.

Sull'importanza del diga in trattamento endodontico nel webinar Errori nel trattamento endodontico.

Isolamento in endodonzia

Indipendentemente dalla tattica di trattamento endodontico scelta, prima di procedere alla lavorazione meccanica dei canali, è necessario isolare affidabilmente il campo operativo.

Figura 1. Isolamento dei denti con un diga di gomma.

L'approccio classico all'isolamento dell'area di lavoro in endodonzia è l'uso di un diga di gomma. I vantaggi del suo utilizzo includono:

1. Permette di proteggere il dente non solo dalla saliva, ma anche dall'umidità contenuta nell'aria espirata.
2. Offre la possibilità di isolare il dente dai microorganismi presenti nella cavità orale, attuando in pratica i principi di asepsi e antisepsi.
3. Riduce l'effetto dell'aumento della temperatura della cavità orale sui materiali utilizzati durante il trattamento e sulla loro polimerizzazione.
4. Facilita l'accesso alle superfici o ai denti che sono posizionati in modo scomodo per il medico.
5. Protegge l'area di lavoro dalle labbra e dalla lingua del paziente.
6. Permette al medico di concentrarsi sull'oggetto dell'intervento, facilitando il controllo visivo sulle manovre.
7. Protegge il paziente dal contatto spiacevole con i farmaci utilizzati.
8. La mucosa orale è protetta dall'azione di sostanze aggressive.
9. Assicura un maggiore controllo sul paziente.
10. Riduce il tempo necessario per eseguire le procedure.

Nonostante l'impressionante elenco di vantaggi dell'uso del diga di gomma nel processo di trattamento endodontico, esistono anche alcuni svantaggi del suo utilizzo:

1. Si perdono i riferimenti assiali necessari per creare l'accesso endodontico.
2. In alcuni casi, l'installazione del sistema di diga di gomma è accompagnata da traumi alla mucosa del paziente.
3. È complicata l'esecuzione della radiografia (prima di ogni scatto è necessario rimuovere la barriera di lattice).
4. Possibili reazioni allergiche.

Un dettaglio importante da considerare quando si isola un dente con la diga di gomma è la regola delle quattro pareti, il rispetto di questa regola permette di ridurre significativamente la penetrazione del fluido orale nel sistema dei canali.

Figura 2. Il dente è isolato per il successivo trattamento endodontico.

Esiste una serie di raccomandazioni che aiutano a implementare la regola delle quattro pareti nella pratica:

• conservazione, incisione delicata delle pareti del dente durante la preparazione;
• come parete è ammissibile conservare un frammento di un vecchio restauro, ma ancora valido;
• creazione di un restauro temporaneo o di una corona artificiale temporanea, realizzazione dell'accesso endodontico attraverso queste strutture;
• uso di anelli ortodontici o di rame (cupperband).

La scelta di uno dei metodi presentati per rispettare la regola delle quattro pareti è determinata dai seguenti fattori:

• il grado di distruzione del dente,
• la tenuta dei restauri precedenti,
• la durata prevista del restauro temporaneo.

Quindi il cemento vetroionomerico assicura un'affidabile aderenza marginale per un breve periodo di tempo, l'usura di questo materiale avviene rapidamente e l'adattamento marginale si deteriora, questo permette l'uso del cemento vetroionomerico con anelli esclusivamente per costruzioni a breve termine. Le corone composite, adattate su cemento adesivo, possono essere utilizzate nei prossimi mesi. Le corone metalliche con rivestimento in plastica sono installate per un periodo non superiore a due anni.

Assicurazione dell'accesso endodontico

Il principio principale della formazione dell'accesso endodontico consiste nella rimozione di tutti i tessuti sporgenti all'interno della corona del dente, che creano ostacoli per l'accesso diretto agli orifizi dei canali.

Figura 3. Creazione dell'accesso endodontico.

L'assicurazione dell'accesso endodontico comprende i seguenti passaggi:

1. Asportazione dei tessuti del dente affetti da carie, rimozione delle restaurazioni non valide, preparazione della cavità.
2. Apertura della cavità.
3. Successivamente si procede con l'apertura della cavità, rimuovendo le insenature di dentina.
4. Si procede alla ricerca degli orifizi.
5. Si forma un accesso rettilineo.

Durante il processo di preparazione e apertura della cavità del dente si utilizza una fresa sferica diamantata, che deve essere posizionata parallelamente all'asse longitudinale del dente. La creazione dell'accesso inizia dalla metà della corona, quindi la fresa viene spostata verso l'area più grande della camera pulpare (che si trova sopra l'apertura del canale più grande). La rimozione delle insenature di dentina durante l'apertura della cavità è effettuata con frese coniche o cilindriche senza punta aggressiva.

Quando il tetto della cavità del dente è completamente rimosso, il medico ottiene la migliore visualizzazione del suo fondo, che è pieno di sporgenze e depressioni, tra le quali si trovano le aperture dei canali. È preferibile cercare le aperture dei canali utilizzando sonde sottili resistenti o lime sottili. È popolare l'uso di sistemi ad ultrasuoni per formare l'accesso endodontico (endolinee NSK, Satelec, StartX).

Molti canali radicolari presentano una marcata curvatura della loro configurazione. Per garantire un accesso diretto al sistema dei canali, è necessario cercare di ridurre l'angolo del canale, ciò permetterà di ridurre significativamente il rischio di rottura dello strumento nel canale. Per ridurre l'angolo del canale, vengono utilizzati i seguenti strumenti: Gates Glidden, Largo, Protaper SX (Dentsply). Durante il lavoro con questi strumenti, la massima forza nel canale è diretta verso la maggiore curvatura.

Fase di passaggio del canale e stabilimento della lunghezza lavorativa

La lunghezza lavorativa è la distanza misurata dal punto più sporgente della corona del dente fino alla costrizione anatomica del canale; la misurazione della lunghezza lavorativa rappresenta una fase distinta del trattamento endodontico, specialmente considerando che questa distanza è un indicatore molto variabile.

La lavorazione meccanica del canale entro la costrizione fisiologica presenta certi vantaggi:

• funge da prevenzione delle lesioni dei tessuti periapicali;
• impedisce la spinta di rappresentanti della flora batterica, riempitivi e sigillanti oltre la punta apicale;
• assicura l'otturazione del canale alla profondità ottimale.

Nella fase di passaggio del canale, come strumento per il passaggio è meglio scegliere i file C, file-catetere.

Metodi di verifica della misurazione della lunghezza lavorativa:

• tramite radiografia, radiologico;
• apicale localizzazione, fisico;
• combinato.

Gli apparecchi apical locator di ultimi modelli permettono di misurare la resistenza della corrente di due diverse frequenze, sono in grado di funzionare correttamente in condizioni di umidità, non richiedono ulteriori regolazioni o calibrazioni.

Figura 4. Apical locator.

Il protocollo per la misurazione della lunghezza operativa consiste in diverse fasi:

• lo strumento viene inserito nel canale per una lunghezza che non raggiunge i 2 mm dalla distanza stabilita dall'immagine diagnostica;
• verifica mediante un metodo fisico;
• precisione tramite metodo radiologico.

Si ritiene che la lunghezza operativa sia impostata correttamente se lo strumento si trova a una distanza di meno di 2 mm dalla punta radiologica e il lume del canale non è ulteriormente visibile.

Trattamento del canale

Dopo aver stabilito la lunghezza operativa, è possibile procedere alla fase di trattamento meccanico e farmacologico del sistema dei canali radicolari del dente. Gli obiettivi di questa fase sono:

• pulizia del canale dai tessuti infetti;
• eliminazione dei microorganismi;
• creazione delle condizioni per il successivo otturazione del canale: la sua espansione, conferendo conicità, mantenendo la forma anatomica e la curvatura.

Esistono i seguenti approcci alla formazione del canale:

• preparazione conica;
• creazione di un arresto apicale.

Ognuno di questi concetti ha le sue proprietà negative. Svantaggi dell'approccio di creazione di un arresto apicale:

• indebolimento apicale;
• rischio di danneggiamento dell'arresto;
• complessità di esecuzione in canali curvi;
• difficoltà di irrigazione adeguata.

Svantaggi della preparazione conica:

• richiede un lungo investimento di tempo;
• alta probabilità di trattamento meccanico insufficiente.

Figura 5. Trattamento meccanico del canale radicolare.

Regole dell'approccio moderno al trattamento endodontico:

1. Usare strumenti di piccole dimensioni una sola volta, non riutilizzare strumenti che mostrano visivamente segni di usura.
2. È obbligatorio pulire lo strumento prima di reintrodurlo nel canale.
3. Prima di reintrodurre lo strumento nel canale, è necessario valutarne lo stato.
4. Dare la preferenza a strumenti flessibili o piegare preventivamente gli strumenti rigidi.
5. Ritornare al precedente strumento per dimensione.
6. Trattamento medicamentoso del canale dopo ogni strumento.
7. Rispettare il tempo di esposizione, utilizzare il volume raccomandato di soluzione per l'irrigazione.

Sulle difficoltà dell'anatomia apicale nel webinar Anatomia dei canali radicolari. Determinazione della lunghezza di lavoro: lo standard oro.