Diagnostica funzionale del SNC. Errori e loro soluzioni

Abbiamo sempre avuto un interesse particolare per il lavoro con i parametri individuali di articolazione della mandibola inferiore. Se ci pensiamo, cosa rappresentano le traiettorie di movimento della mandibola? Sono il risultato del lavoro non solo delle articolazioni temporo-mandibolari (teste della mandibola e menischi), ma anche del sistema muscolare, dei legamenti e delle arcate dentarie.

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Effettuando trattamenti ortodontici, ortopedici e terapeutici, il medico modifica e crea nuovi parametri per l'articolazione della mandibola o cerca di mantenere quelli precedenti. Il tempo mostrerà quanto le nuove condizioni saranno funzionali per il funzionamento del complesso di strutture anatomiche descritto sopra. In questo articolo, vorremmo discutere le fasi principali, che sono un componente essenziale della diagnosi funzionale primaria dell'ATM, e delle attrezzature necessarie per la diagnosi.

Condicionalmente, il lavoro del medico con l'uso di attrezzature aggiuntive può essere suddiviso in lavoro in spazi reali e virtuali. Il criterio unico per un risultato di successo in questi due formati è la correttezza nell'uso delle attrezzature, la comprensione delle loro capacità tecniche e la precisione della loro programmazione.

Fase I: trasferimento della posizione del/degli arco/i facciale/i medio-anatomico/i all'articolatore, possibili problemi e loro soluzioni

Gli archi facciali medio-anatomici e anatomici sono utilizzati per trasferire il modello in gesso del/degli arco/i all'articolatore. Quanto correttamente l'arco facciale è posizionato sulla testa del paziente influisce sulla diagnosi successiva e sul risultato del trattamento. Esistono due tipi di archi facciali medio-anatomici: orientati sulla testa del paziente basandosi su punti di riferimento cutanei rispetto al piano di Camper o di Francoforte (figura 1).

Figura 1. Posizione dell'arco facciale Arcus (Kavo).

Non in tutti i casi clinici i punti di riferimento cutanei coincidono con quelli ossei, ciò può portare a errori durante la gessatura del modello. Il principio di funzionamento con tale arco è il rispetto obbligatorio della parallelità tra l'arco facciale posizionato sulla testa del paziente e il piano di Camper, formato dai punti di riferimento cutanei.

Cosa fare se i punti di riferimento cutanei non coincidono con quelli ossei?

Effettuare un esame radiologico della testa con punti di riferimento cutanei radiopachi sopra il piano descritto per un'analisi più dettagliata. Clinicamente, tale tecnica diventa complessa, non in tutte le cliniche è possibile effettuare tale esame radiologico. Se si trascura questo parametro, ciò può portare a una modifica dell'inclinazione del modello nel piano sagittale (figura 2).

Figura 2. Rotazione del modello in/nel senso orario o antiorario nella proiezione sagittale.

Cosa fare se il piano di Camper non è parallelo al piano protesico?

Figura 3. TC del cranio. Analisi dell'orientamento dei piani.

E perché i piani dovrebbero essere paralleli (figura 3)? Se nel articolatore il modello è posizionato rialzato nella zona degli incisivi nella proiezione sagittale, ma allo stesso tempo l'arco facciale è orientato correttamente rispetto ai punti di riferimento ossei del piano di Camper, questo non sarà considerato un errore.
Gli errori che possono verificarsi nell'uso degli archi facciali medio-anatomici possono manifestarsi nella proiezione sagittale (inclinazione del modello in avanti o indietro), nel piano frontale (inclinazione del modello a destra o a sinistra), e nel piano orizzontale (rotazione del modello, figura 4).

Figura 4. Possibili movimenti del modello nel/dal articolatore.

Uno degli errori più gravi è l'impossibilità di controllare la distanza dal/dal articolatore alle teste articolari (figura 5).

Figura 5. Gessatura del modello nel/dal articolatore utilizzando l'arco facciale. Mancanza di controllo del rapporto tra il modello e i meccanismi articolari dell'articolatore.

Questo errore è dovuto al fatto che sulla forchetta occlusale con registratore non c'è un riferimento per gli incisivi sup., quindi la distanza dal modello alle articolazioni non è fissata. È noto che per il normale funzionamento dei modelli in gesso nell'articolatore, tenendo conto dei parametri medi, devono essere considerati i dati del triangolo di Bonwill (distanza dagli incisivi inf. ai meccanismi articolari dell'articolatore). Ma poiché l'uso dell'arco facciale implica il trasferimento del modello sup., è necessario prima di tutto rispettare la distanza individuale dagli incisivi sup. ai meccanismi articolari.

Di conseguenza, quando si utilizzano archi facciali medio-anatomici, esistono imprecisioni che possono o non possono essere corrette. Questo è dovuto a difetti nella struttura degli stessi archi.

Soluzione ai problemi derivanti dall'uso degli archi facciali medio-anatomici

Per risolvere i problemi derivanti dall'uso degli archi facciali medio-anatomici, abbiamo sviluppato una tecnica per trasferire il modello sup. nell'articolatore e attrezzature aggiuntive - un marcatore centrale e un supporto (figura 6).

Figura 6. Supporto per gesso e marcatore centrale (Prosystom).

Il marcatore centrale è composto da una forcella e un controller. Per controllare la posizione del modello sul marcatore, è presente un segno per gli incisori. Utilizzando il marcatore centrale, abbiamo eliminato qualsiasi riferimento cutaneo per minimizzare gli errori (figura 7).

Figura 7. Posizionamento del marcatore centrale durante la registrazione della posizione del piano protesico.

Dopo aver determinato la posizione individuale del piano protesico, il controller fornisce i dati per configurare il supporto secondo i parametri individuali (figura 8).

Figura 8. Gessatura del modello in/nel supporto nell'articolatore Protar.

Per considerare tutti i parametri individuali nella gessatura, utilizziamo un modulo aggiuntivo CT (figura 9).

Figura 9. Modulo CT per gessatura (Prosystom).

Questo modulo permette di misurare la distanza individuale dai denti incisivi della mascella superiore alle teste articolari per il successivo trasferimento in un articolatore. Questa tecnica utilizza 3 punti di riferimento: il punto interincisivo nell'area del bordo tagliente dei denti centrali superiori e i punti nell'area delle teste articolari. Nota: è ingiustificato posizionare il punto di riferimento dell'asse articolare utilizzando solo la CT, a causa delle significative differenze nella struttura delle teste articolari umane e dell'articolatore (figura 10).

Figura 10. Analisi comparativa della struttura anatomica delle teste articolari umane e delle teste articolari della cornice inferiore dell'articolatore.

Quindi, mettiamo un punto nell'area delle articolazioni sulla cima delle articolazioni stesse. Definire un punto sui meccanismi articolari dell'articolatore non presenta difficoltà. Dopo che i modelli sono correttamente ingessati nell'articolatore tenendo conto dei parametri individuali, è possibile procedere alla sua configurazione.

II fase: Programmazione dell'articolatore secondo parametri individuali, uso di sistemi elettronici di registrazione dell'articolazione n/ч, errori che si verificano con l'uso di assiografi elettronici

La seconda parte dell'articolo è dedicata alla programmazione degli articolatori: esploreremo alcuni problemi irrisolti nell'uso degli assiografi elettronici, poiché questi sistemi sono i più precisi. Rimane aperta la questione relativa al costo elevato degli assiografi elettronici. Questo equipaggiamento è secondario nel lavoro e serve solo per registrare le traiettorie di movimento n/ч e i loro valori digitali. I sistemi elettronici di registrazione sono presenti sul mercato da tempo, ma non sono ancora particolarmente richiesti. Perché? A causa dell'alto prezzo, della mancanza di informazioni accessibili per i medici, degli errori nel loro uso in casi clinici complessi, e alcuni dispositivi hanno una struttura piuttosto complessa.

Le sistemi elettronici di registrazione, quando utilizzati correttamente, sono l'unico equipaggiamento che permette:

• registrare qualsiasi traiettoria di movimento n/c;
• ottenere dati individuali per la programmazione degli articolatori;
• ottenere una rappresentazione tridimensionale dell'articolazione n/c;
• lavorare in uno spazio virtuale con parametri individuali;
• ottenere dati per l'analisi dell'occlusione dinamica utilizzando modelli virtuali;
• l'uso di questi apparecchi permette di effettuare un monitoraggio dinamico dei pazienti durante trattamenti a lungo termine.

Articolatori meccanici, elettronici e virtuali sono in questa lista l'equipaggiamento principale, poiché con il loro uso vengono realizzate strutture. Gli assiografi, invece, sono equipaggiamento ausiliario necessario per la regolazione degli articolatori.

Le sistemi elettronici più comuni sono quelli ad ultrasuoni. Questi sistemi hanno dei punti deboli.

Struttura della forchetta paraocclusale per la fissazione del sensore ad ultrasuoni (figura 11).

Figura 11. Posizionamento della forchetta paraocclusale sulla fila dentale n/c.

Un profondo sovrapporsi incisivo costituisce una controindicazione relativa alla registrazione precisa dell'articolazione n/c. Inoltre, con un'altezza clinica bassa della parte coronale dei denti n/c, e con l'usura patologica del gruppo frontale dei denti n/c, la forchetta può ostacolare la chiusura abituale delle file dentali. Riteniamo questo un grave svantaggio, specialmente nella diagnosi di pazienti con disfunzioni TMJ, poiché ciò porta alla separazione delle file dentali: il contatto rimane principalmente tra gli incisivi s/c e la forchetta paraocclusale, il che a sua volta può portare a uno spostamento incontrollato n/c.

In tale caso, è possibile registrare le traiettorie di movimento n/c, ma sarà praticamente impossibile determinare dove si trovavano le articolazioni all'inizio delle traiettorie (figura 12). L'analisi articolatoria per ottenere dati digitali nella programmazione dell'articolatore secondo parametri individuali sarà priva di senso, poiché le traiettorie classiche coinvolgenti le file dentali saranno modificate.

Figura 12. Traiettorie dei movimenti mandibolari: apertura-chiusura e laterotrusion.

Ottenimento di diverse traiettorie in un singolo paziente durante più studi con un intervallo di tempo.
Inizialmente, l'assiografo viene fissato sulla testa del paziente, si registra la traiettoria (ad esempio, apertura e chiusura della bocca), e successivamente le traiettorie vengono visualizzate sullo schermo (figura 13).

Figura 13. Traiettorie di apertura e chiusura della bocca.

In seguito, l'axiograph viene completamente rimosso dalla testa del paziente e lo stesso esame viene condotto dopo 15 minuti. Ma nel successivo esame sono state ottenute diverse traiettorie (figura 14).

Quali dati da questi studi sono corretti?

Figura 14. Traiettorie registrate dopo 15 min. Apertura-chiusura della bocca.

È stata anche effettuata la registrazione dei movimenti mandibolari tenendo conto delle guide dentali per ottenere valori digitali degli angoli e sono stati ottenuti dati diversi (figura 15).

Su quali dati programmare l'articolatore?

Figura 15. Diversi dati per la programmazione dell'articolatore.

Gli errori nei dati si verificano principalmente a causa delle differenze nel fissaggio dell'assiografo ultrasonico sulla testa del paziente durante le misurazioni sopra descritte. Per risolvere parzialmente questi problemi, è necessario conservare il registro ottenuto dalla forchetta della serie dentale in/nel, e non modificare la posizione della forchetta paraocclusale durante gli studi con intervalli temporali.

Soluzione ai problemi che emergono durante l'assiografia elettronica

Il risultato principale delle nostre ricerche è stata la creazione di un dispositivo più preciso e accessibile per la registrazione dei movimenti in/nel e la correzione della metodologia stessa di conduzione dell'assiografia elettronica (fig. 16). Abbiamo sviluppato il dispositivo Dentograf (Prosystom).

Figura 16. Apparato ottico per la registrazione dell'articolazione n/c Dentograf (Prosystom).

Oggi il Dentogaf è l'apparato più compatto e semplice da utilizzare per la registrazione delle traiettorie. Si tratta di un apparecchio ottico che utilizza una sola fotocamera nel suo funzionamento.

Considerando i problemi sopra descritti, che emergono con il fissaggio del sensore sul n/c, abbiamo progettato dei marker speciali che permettono di condurre ricerche praticamente con qualsiasi patologia delle arcate dentarie. Ora un profondo sovrapporsi incisivo non rappresenta più un ostacolo per le ricerche (figura 17).

Figura 17. Posizionamento della forchetta paraocclusale e dei marker laterali dell'apparato Dentograf.

Un sensore centrale, che serve per determinare la posizione individuale del piano protesico, due laterali (figura 18). Un marcatore laterale è fissato al dente superiore, l'altro al dente inferiore. In questo metodo abbiamo completamente abbandonato l'uso di archi facciali medio-anatomici, aumentando così notevolmente la precisione della diagnosi.

Figura 18. Kit di sensori dell'apparecchio Dentograf.

È diventato possibile condurre studi senza alcun problema in pazienti che ricevono trattamento ortodontico con sistemi di brackets (figura 19).

Figura 19. Posizionamento dei sensori laterali nei pazienti con apparecchio ortodontico sui denti.

Tutte le tecniche e le attrezzature descritte della compagnia Prosystom permettono di effettuare una diagnosi di precisione e pianificare il trattamento nello spazio reale.

III fase: Utilizzo dell'articolatore virtuale nella diagnosi funzionale primaria (lavoro con modelli virtuali)

Il prossimo importante compito che abbiamo cercato di risolvere è l'uso delle nostre capacità nello spazio virtuale, ovvero lavorare con modelli virtuali.

Cosa c'è di nuovo con l'introduzione degli articolatori virtuali?

L'articolatore meccanico permette di riprodurre 3 traiettorie: protrusione, laterotrusion a destra e a sinistra.
L'articolatore virtuale permette di riprodurre 3 traiettorie: protrusione, laterotrusion a destra e a sinistra.
Gli articolatori virtuali sono una completa replica degli articolatori meccanici, è cambiato solo lo spazio – dal reale al virtuale.

Quanto sono necessari gli articolatori virtuali disponibili, se le loro funzionalità sono limitate?

Ad esempio, perché non è possibile riprodurre qualsiasi traiettoria nello spazio virtuale e cosa lo impedisce?

A impedirlo sono gli articolatori virtuali esistenti nel software attuale, o più precisamente la loro struttura (figura 20).

Figura 20. Articolatore virtuale.

Risoluzione dei problemi che emergono con l'uso degli articolatori virtuali.
Per lavorare nello spazio virtuale, considerando i parametri individuali del paziente, sono necessari: la tomografia computerizzata, modelli virtuali, traiettorie di movimento e corretta orientazione del modello virtuale in/da e su/giù.

Se si prova ad eliminare l'articolatore nel lavoro nello spazio virtuale, emergono nuove opportunità promettenti:

• Rapporto individuale tra modelli virtuali e articolazioni n/c. Per questo è necessario utilizzare la TC della testa del paziente e i modelli virtuali. Collegare la TC ai modelli oggi non presenta grandi difficoltà (figura 21).

Figura 21. Integrazione della TC e dei modelli virtuali.

• Riproduzione di qualsiasi traiettoria di articolazione n/c utilizzando modelli virtuali (figura 22). Per questo utilizziamo il dispositivo Dentograf.

Figura 22. Traiettorie di movimento n/c e modelli virtuali.

• Orientamento dei modelli nello spazio virtuale. L'uso del marcatore centrale permette di posizionare il modello n/c nello spazio virtuale così come nel paziente (figura 23).

Figura 23. Uso del marcatore centrale per il posizionamento dei modelli nello spazio virtuale.

Conduzione della diagnostica funzionale VNCHS (Conclusione)

Abbiamo sviluppato una metodologia complessiva e nuovo equipaggiamento per la diagnostica funzionale primaria di VNCHS. Questo equipaggiamento è universale per l'uso nello spazio reale e virtuale con minimi errori.

Per maggiori dettagli sulla diagnostica delle lesioni di VNCHS al webinar Esame radiologico di VNCHS. Livello avanzato.

http://stomanet.ru/